Супервизия в семейной психоаналитической психотерапии

• 

Тихонова Ольга Ивановна,

Яновский Сергей Степанович

 

Супервизия

в семейной  психоаналитической

психотерапии

 

Методическое пособие

 

Симферополь

2013 г.

 

Рецензия

на методическое пособие

«Супервизия в семейной психоаналитической психотерапии»

 

Тихонова Ольга Ивановна и Яновский Сергей Степанович

 

Автор: НАПРЕЕНКО Александр Константиновичдоктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца (г. Киев). С 1997 по 2003 г. совместно с ведущими преподавателями Международного общества группового анализа (Бонн-Альтаузеа) являлся руководителем киевской образовательной программы по групповой психоаналитической психотерапии.

 

 

Методическое пособие «Супервизия в семейной психоаналитической психотерапии», написанное в соавторстве сотрудниками Научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины Тихоновой О.И. (психолог, семейный психоаналитик, кандидат культурологи) и Яновским С.С. (врач-психиатр-психотерапевт, психоаналитик, канд. мед. наук)  рассматривает современные тенденции и подходы к проведению супервизий в данной модели психотерапии.

В пособии нашли отражение как классические научные труды по супервизии, так и собственные практические наработки авторов. Актуальность  работы в том, что в  настоящее время супервизии в семейной психоаналитической психотерапии не представлены в методической литературе, а данной работе описан процесс подготовки, оформления и проведения супервизий в этой модели психотерапии.

Семейная психоаналитическая модель психотерапии используется авторами в течение 10 лет  в практическом приеме в  Научно-практическом центре наркологии и психосоматической медицины, полученный опыт обобщен и описан в курсе лекций «Семейная психоаналитическая психотерапия» (Яновский С.С., 2011). В Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ) авторами в 2007 г. создана секция семейной психоаналитической психотерапии, зарегистрирован Институт психоанализа семьи (ИПС). АППУ и ИПС ведется подготовка семейных психоаналитиков, а опыт, накопленный при проведении супервизий и супервизионных групп в научно-практических семинарах с 2007 по 2013 гг.,  представлен в данном пособии.

В центре внимания авторов природа отношений, складывающаяся между супервизором и супервизантом, семьей и психоаналитиком, параллельные процессы в супервизии и психотерапии, процесс идентификации супервизанта с более опытным коллегой, создание его профессиональной  идентичности, приводятся  примеры из практики авторов.

Пособие предлагает оптимальную последовательность при подготовке и проведении супервизии в семейной психоаналитической психотерапии, рассматривает различные модели и виды супервизий, формы отчетов о прохождении супервизии, в приложении приводятся разработанные бланки документов, необходимых для оформления супервизии.

Авторы подчеркивают необходимость соблюдения всех требований  при подготовке, проведении и оформлении супервизии, которые, несомненно, влияют на качество подготовки психотерапевтов-психоаналитиков.

Методическое пособие «Супервизия в семейной психоаналитической психотерапии» может быть рекомендовано для подготовки и повышения  квалификации семейных психологов, семейных психотерапевтов и психоаналитиков, будет интересно всем представителям «помогающих» профессий.

 

Наприенко А.К.

 

 

Оглавление

 

Введение

 

Глава I.  Особенности семейной психоаналитической психотерапии

 

Глава II.   Подготовка к супервизии

 

Глава III.  Модели супервизии в семейной психотерапии

 

Глава IV. Виды супервизии

 

Глава V. Документальное оформление супервизии

 

Заключение

 

Список литературы

 

Список приложений

 

 

Супервизия в семейной психотерапии — это «специфичное развитие терапевтических возможностей супервизируемого в контексте лечения семей». П. Куттер

 

Введение

 

За прошедшее время значительно возросло значение супервизии. Это связано с тем, что услуги по психологическому консультированию становятся все более востребованными. Супервизия в настоящее время является одним из основных способов подготовки психолога-консультанта и психотерапевта-психоаналитика. Она проводится в формате консультирования, посвященного разбору случая или его фрагмента из практики супервизанта, с целью его профессионального развития.

В Кодексе этики и практики Британских супервизоров приводится такое определение супервизии: «Супервизия представляет собой процесс совместной работы специалиста с супервизором или с супервизионной группой с целью закрепления этических и профессиональных норм в практике, повышения профессионального уровня проходящих супервизию» [5]. Процесс выделения супервизии  из  личного анализа произошел в 30 годах прошлого века, в конце 40-х в программу обучения психоанализу  в Цюрихском институте была включена супервизия,  но до сих пор нет достаточного числа супервизоров, единообразных требований к прохождению супервизии,  обстоятельных научных исследований в этой сфере, особенно в семейной психотерапии [19].Но, в тоже время, семейная психотерапия в настоящее время становится востребованной, а актуальность подготовки семейных психотерапевтов возрастает. Как подчеркивал Хорст Кехеле еще в 80-х годах прошлого века, социокультурные изменения значительно повлияли на жизнь семьи, оказали разрушительные воздействие на «семейные романы»,  привели к значительному росту числа «психосоматических семей» [20, с.81]. С какими запросами бы не обращалась семья,  как показывает наш опыт, в работе практически с каждой семьей мы сталкиваемся с психосоматическими заболеваниями, их возможным обострением в ситуации кризиса или в процессе психотерапии.  В последнем случае семья ответственность «за .бегство в болезнь»  своего члена старается «переложить» на психотерапевта. На  психотерапевтическом этапе по реконструкции или коррекции семейных отношений у идентифицированного члена семьи возможно проявление  психосоматики, чтобы опять оказаться в центре внимания семьи. Таким образом, пациент старается избежать ответственности или необходимых перемен, «уходя в болезнь».

Если курс психотерапии продолжается более 2-3 месяцев, мы  видим в практике как протекают эти процессы, и как они начинают влиять на психотерапию, если не происходит осознания причин происходящего или «вторичная выгода от симптома» перевешивает желание перемен. Супервизор в таких ситуациях помогает психотерапевту удерживаться в формате психоаналитической психотерапии и не соскальзывать к медицинской модели оказания помощи. Все это подтверждает важность  супервизии в подготовке семейных психоаналитиков.

В специальной литературе по супервизии в психотерапии, изданной в последние годы, мы можем увидеть что, в основном, в них описана работа супервизора в  групповой  или индивидуальной психотерапии [3, 1, 2, 4, 5, 20, 21, 23, 26]. Тем не менее, и для этих  видов не представлены четкие критерии оценки  профессиональных навыков  и умений психотерапевтов, не описаны различия в профессиональной подготовке на базе медицинского, психологического и социального образования. Если мы обратим внимание на  требованиях к подготовке супервизии, то в образовательных учреждениях  стараются унифицировать теоретическую систему подготовки  психотерапевта, а общественные профессиональные ассоциации больше уделяют внимания практической подготовке [32, 15, 16]. В то же время для обеих систем: и образовательной, и профессиональной характерно формальное отношение к документальному оформлению супервизий, хотя одним из обязательных требований при проведении супервизий является заключение  контракта на супервизию, оформление отчета супервизором после окончания работы. Требования к пакету документов для супервизии, как правило, должны быть представлены в приложениях к кодексу этики и практики профессиональных ассоциаций (Приложение 4), как и требование к количеству часов супервизий необходимых для обучающегося психотерапевта, практикующего  психотерапевта и для супервизора.

Контракт на супервизию в Украине в настоящее время, как и психотерапевтический контракт, чаще всего заключается устно. Но когда  идет речь о подготовке специалиста к сертификации, ему будет необходимо предоставить в сертификационный комитет все материалы и документы, подтверждающие прохождение соответствующих часов подготовки. В настоящий момент такими подтверждающими документами чаще все служат сертификаты, в которых указаны: организация, проводящая супервизию, супервизор и количество часов супервизионных групп. В сертификате не указано, был ли психотерапевт просто участником группы или он докладывал свой случай, хотя в некоторых ассоциациях предлагается для тех участников групп, которые докладывают свой случай засчитывать не один, а два часа супервизии. Если сертификация проводится в организации, которая и проводила супервизии, то в таком случае подход может быть формальным, и сертификаты будут засчитаны при подсчете часов. Но сейчас все больше организаций, проводящих различные мероприятия для специалистов в психотерапии, начинают напоминать об обязательном прохождении супервизий и личного анализа для психотерапевтов любого уровня. В связи с этим вопрос об единообразных требованиях к оформлению документов, подтверждающих прохождение супервизий и личного анализа, встает все острее.

Секция семейной психоаналитической психотерапии Ассоциации психотерапевтов психоаналитиков Украины (АППУ) совместно с Институтом психоанализа семьи (ИПС) ведет подготовку семейных психоаналитиков с 2007 г., и четыре раза в год проводит теоретико-практические семинары с супервизиями для обучающихся и практикующих психоаналитиков и дважды в год супервизионные-интервизионные семинары.

Данное методическое пособие является результатом пятилетнего опыта в проведении супервизий в семейной психоаналитической психотерапии. Оно было обсуждено на супервизионнном-интервизионном семинаре в апреле в 2013 года. В своей работе авторы сформулировали особенности семейной психоаналитической психотерапии, которые необходимо учитывать при проведении супервизии, а также рассмотрели модели и виды супервизии, которые отработаны ими в процессе подготовки семейных психоаналитиков. Также авторыпостарались отразить все вопросы, которые поднимались и обсуждались участниками семинара из Киева, Симферополя, Винницы.

 

Глава I.  Особенности семейной психоаналитической психотерапии

 

Семейная психоаналитическая психотерапия относительно новое направление, и важность обсуждения этой темы обусловлена многими обстоятельствами как теоретического, так и прикладного характера.

Как социальная общность семья во всех цивилизациях выступала важнейшим элементом развития, поскольку являлась и является залогом стабильности и процветания общества. Сейчас семью называют также и элементом глобального развития. Невыполнение семьей социальных функций: репродуктивной и функции социализации привело к депопуляции населения и ухудшению воспитания подрастающего поколения, следствиями чего являются рост преступности, алкоголизма и наркомании, других проявлений кризиса. В сложившейся ситуации необходимо научное осмысление и анализ тенденций социальных процессов, способствующих укреплению семьи. Налицо перспективность разработки и апробации в клинической практике семейной психоаналитической психотерапии на основе психоаналитического метода [27].

Семейная психоаналитическая психотерапия проводит анализ и коррекцию межличностных отношений, особенностей личности и психологических защит всех членов семьи; профилактику семейных конфликтов и/или реабилитацию всей семьи в целом и ее отдельных членов. Иными словами, это психотерапия пациентов в семье и при помощи семьи.

Теоретическим и методологическим основанием семейной психоаналитической терапии являются: теория влечений Фрейда, эго-психология и теория объектных отношений. С этих позиций  семья рассматривается как взаимодействие скрытых внутренних объектов, что позволяет проследить закономерности и механизмы изменений бессознательных паттернов во внутренних отношениях каждого из членов семьи, а затем и в  их межличностных отношениях. Исследуются проблемы детско-родительских отношений в семье каждого из супругов, а затем их проявления в супружеских, родительско-детских отношениях в актуальной супружеской семье. Такой аналитический материал дает возможность концептуально объяснить механизмы взаимодействия интрапсихических и интерпсихических явлений в семье, причины образования различных типов семейной патологии [22].

Психоаналитические семейные терапевты подчеркивают, что члены семьи в своих диалогах скрывают правду в основном не осознанно, а скорее за счет вытеснения, а работа с вытесненым материалом вызывает сопротивление. В семье сопротивление носит коллективный характер и чаще проявляется более открыто, чем в индивиду­альной терапии [10].Фактически целью любого вида психоанали­тической терапии является анализ сопротивления и попытка с помощью переноса установить связь между прошлым и на­стоящим.

 

В процессе семейной психотерапии проявляются особенности семейного взаимодействия, видна природа различных семей. В семьях, склонных сдерживать эмоциональные проявления, алекситимичные члены семей общаются, используя язык тела. Такой процесс общения с помощью симптомов тела формирует так называемые «психосоматические семьи». Семьи с тревожной и невротической атмосферой характеризуются, как «санаторий», семьи с атмосферой, близкой к параноидальной, — как «цитадель», а семьи с выраженными истерическими чертами — как «театр» [8, с.90].Все эти особенности отражаются  в ходе психотерапии и влияют на ее процессы.

Наш 5-летний опыт супервизионной работы, показывает, что в этом направлении есть еще мало описанные составляющие, поскольку нагрузка на семейного психотерапевта многократно возрастает, в сравнении с работой в групповой или индивидуальной  психотерапии. «Легче работать над переносом одного пациента, чем над сложным сплетение эмоций целой группы людей, находящихся во власти невротических тисков» [17, с.279]. 

В семье, пришедшей на прием выше уровень аффективной составляющей в отношениях, выше риск проявления ситуативной спонтанности в речевой продукции и манерах, а также выше сплоченность перед внешней угрозой, а эту угрозу может иногда представлять психотерапевт. Как правило, в период формирования доверия семья неосознанно «проверяет» моральную и аффективную устойчивость специалиста, пытается использовать его в решении семейных конфликтов для усиления позиций одного или нескольких членов семьи, переложить на него ответственность за проблемного члена семьи. В случае кризиса, сформировавшегося или проявившегося в период психотерапии,  семья обвиняет его в происходящем, представляя психотерапевта в роли «козла отпущения», чтобы еще на какой-то период сохранить шаткое равновесие в семье. Семейному психотерапевту приходится работать с семьей как с индивидом, а с индивидом как с семьей. Об этом писал  Буххольц М.Б. в своей книге «Психоаналитический метод и семейная терапия» [8, 30], в которой он отмечал, что работа с семьей может быть аналогична работе с группой, а также то, что и в психотерапии  семьи и ее членов следует учитывать три подхода:

— изучение индивида вне его семьи,

— изучение семьи как индивида,

— изучение семьи и индивида в совокупности.

В таких ситуациях эмоциональная и интеллектуальная нагрузка на специалиста  многократно возрастает, а с ней и уровень тревоги, истощения и ощущение переполненного «контейнера» после сессии. Супервизия в семейной психотерапии, поэтому способствует не только повышению профессионального мастерства, но и сохранности всех составляющих здоровья самого аналитика, является профилактическим методом для выгорания. В данном случае очень актуально высказывание, чтосупервизия является способом терапии самой психотерапии.

Какие особенности семейной психоаналитической психотерапии мы должны учитывать  при подготовке к супервизии? Давайте остановимся на двух особенностях.

1.Расширение границ семейной психотерапии

Семейная психоаналитическая психотерапия обладает свойствами психоаналитической психотерапии, краткосрочной психотерапии и групповой психотерапии.

1.1. Как психоаналитическая психотерапияона направлена на  своевременное распознавание феноменов желания и сопротивления, переноса и контрпереноса, проявляющихся у отдельного индивида, между членами семьи, между семьей и психоаналитиком.

Психоаналитическая психотерапия оказывает влияние на личность пациента как за счет осознания/инсайта, так и за счет снижения защитных реакций. Пациенты осознают причины происходящего, переживают и выражают вытесненное[6, 28].Психоаналитические семейные терапевты подчеркивают, что члены семьи в своих диалогах скрывают правду в основном не осознанно, а скорее за счет вытеснения. Попытка добраться до вытесненного содержания вызывает сопротивление. В семье сопротивление носит коллективный характер и чаще проявляется более открыто, чем в индивиду­альной терапии. Фактически целью любого вида психоанали­тической терапии является анализ сопротивления и попытка с помощью переноса установить связь между прошлым и на­стоящим [10].

В отличие от других видов психотерапий аналитику, как правило, приходится приложить больше усилий, чтобы преодолеть сопротивление  у идентифицированного члена семьи и его близких.

 

1.2. Как и в краткосрочной психотерапии,количество сеансов колеблется от 10 до 30.

В первую очередь внимание обращается на  запрос семьи, и работа идет с ним. Поскольку у нас не сформирована культура раннего выявления  психологических проблем в семье, профилактики расстройств и заболеваний,  семья обращается  обычно в ситуации ярко выраженного  кризиса. Первые  6-10 сессий, а это первый и второй этапы работы, пока идет сбор анамнеза, диагностика, формирование психоаналитического семантического поля, проведение сессий более структурировано.

В течение первого диагностического этапа семейной психоаналитической психотерапии психотерапевт собирает жалобы пациентов, проводит необходимое диагностическое обследование, обсуждает условия психотерапевтического контракта, формулирует рабочий диагноз и алгоритм психотерапии, оговаривая необходимый курс сессий для работы с запросом семьи,  начинает оформление анамнеза семьи  (приложение 2).  Для формирования рабочего диагноза можно использовать пятиступенчатую стратегию формулирования фокусной гипотезы  Бентовина и Кинстона  [29]:

1.Как члены семьи взаимодействуют относительно симптома и как это взаимодействие влияет на симптом?

2.Какова функция имеющегося симптома?

3.Какого несчастья опасаются в семье, что мешает им бо­лее открыто воспринимать конфликты?

4.Как текущая ситуация связана с прошлой травмой?

5.Как бы терапевт определил фокальный конфликт одной фразой?

После этого этапа психотерапевт должен решить, кого включить в процесс лечения.

Второй этап работы  - этап осознания. Психоаналитик  продолжает собирать анамнез, проводит необходимые диагностические исследования семьи, формирует психоаналитическое семантическое поле как психоаналитическую культуру.  Под психоаналитическим семантическим полем в данном случае понимается  психолингвистическая семантическая система языка метода - психоанализа, которая представляет собой совокупность слов вместе с их ассоциациями. В ходе работы происходит  информирование, прояснение границ и особенностей пространства психоаналитической сессии, формирование устойчивых ассоциаций с понятиями темперамент, характер, личность, бессознательное, «Я», обсуждаются особенности формирования  и функционирования «Супер-Эго» и «Я-Идеала».

Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на практике количественных методов в психоаналитической диагностике следует особо выделить  методики в обработке Собчик Л.Н.: ИТО, ДМО (опросник Лири), СМИЛ (ММРI), Люшер [13]. Учитывая распространенность  алекситимии и психосоматических заболеваний, несформированность навыков рефлексии и формирования ассоциативного ряда, проективные методы и техники дают возможность увидеть происходящее, т.к. в ходе тестирования и обсуждения полученных результатов выявляются субъективные ощущения и эмоциональные состояния испытуемых в настоящий момент (в частности, стресс, депрессия или уверенность в себе), проявляются аспекты частной жизни и черты, характеризующие личности членов семьи (тревожность, эмотивность, зависимость и т. д.). Определенные методы тестирования, например тест «Изобрази свою семью в виде животных», «Изобрази свою семью под дождем», предназначенные для ребенка, позволяют выявить скрытые семейные конфликты. Все полученные данные в ходе сессий оформляются в анамнезе семьи и дневнике сессий (Приложения 1 и 2).

Также первые два этапа психотерапии (первый диагностический и второй – осознание семейного конфликта)  мы используем в качестве «пробного анализа» [17, с.251]. Но в нашем случае это, все же, краткосрочная терапия, т.к. в качестве основной цели работы мы видим осознание причин семейной проблемы.

Третий этап характеризуется тем, что происходит ослабление проявления конфликта, сформировано доверие к специалисту, семье видна картина происходящего, вытесняемые аспекты отношений, проявления бессознательного, особенности объектных отношений, установки (семейные сценарии) партнеров и какой семейный сценарий формируется у детей. При подведении итогов оговоренного курса психотерапии, как показывает наш опыт, часто формулируется новый запрос, но уже на индивидуальную психотерапию одного или двух членов семьи. В дальнейшем возможно чередование индивидуальной и семейной сессий для того, чтобы семья отмечала происходящий процесс перемен у своего проблемного  члена, изменения в семейных отношениях, и не блокировала их [10, 12,  27].

1.3. При участии в семейной психоаналитической психотерапии расширенной семьи (5 и более членов) проявляются все характерные элементы групповой психоаналитической психотерапии. Но, как правило, такая работа  также проводится в краткосрочном формате. В этом случае иногда целесообразно продолжительность сессии увеличить до 90 минут.

2.                     Трансформация в процессе работы индивидуальной психотерапии в семейную, и наоборот.

Мы, учитывая тенденции современной жизни и глобальный кризис семьи в обществе, ставим в качестве основной задачи - помощь всей семье. В данном контексте мы начинам работать с тем членом семьи, который обратился, вовлекая в работу остальных членов семьи. Завершается процесс оказания помощи курсом индивидуальной терапии с идентифицированным членом семьи, параллельно подводим итоги этапов работы на семейных сессиях.

После курса индивидуальной психотерапии любой пациент возвращается в семью, в которой и проявились те или иные кризисы и конфликты, поэтому, без вовлечения в  процесс перемен всех членов семьи, результаты будут не стойкими. При таком подходе  работа с семьей проходит гибко и комплексно, учитываются все особенности этой семьи: ее  временные и финансовые возможности, уровень выраженности конфликтов или заболеваний [10, 24, 27].

2.1. Мы начинаем работать с членом семьи, который первым обратился за помощью, как с семьей. Как показывает опыт, он оказывается наиболее сохранным членом семьи. На наш взгляд, любая психотерапия – психотерапия семьи. Практикующий психоаналитик, так или иначе, сталкивается в своей работе с семейными проблемами пациента, проявившимися в его актуальной семье, а сформировавшимися в детско-родительской семье. Порой может возникать необходимость расширения рамок терапии и включения в нее родственников анализируемого. Психоаналитик, идущий на подобное, начинает, в принципе, заниматься семейной терапией [9].

В процессе работы проводится анализ пациента в контексте его  детско-родительской семьи, и в контексте его актуальной семьи. Он видит, как его поведение и отношения с членами семьи способствуют  проявлению кризиса. Мы работаем с пациентом, как со всей семьей. В результате работы у него формируется навык быть вне проблемной ситуации, видеть ее в качестве наблюдателя. «Психотерапевт всегда старается учитывать возможные конфликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе», - отмечает Куттер П. [9]. Этот навык приводит к тому, что этот член семьи меняет свое поведение и отношение к проблеме, что либо снижает проявление  конфликта в семье, либо вся семья включается в психотерапию.

II.2. Работа со всей семьей и индивидуально с пациентом, который является симптомом семьи. Пациент, который является носителем  симптома семьи, отличается неадаптивным, аддиктивным или асоциальным поведением, наличием расстройства или психосоматического заболевания.  Работа с ним проводится в формате психоаналитической психотерапии,  а коррекция семейных  взаимоотношений, в которых проявилось данное состояние пациента, на семейных сессиях. Мы анализируем,  как была сформирована предрасположенность  к текущему проблемному состоянию в детско-родительской семье, и какие особенности актуальной семьи  проявили ее.

2.3. Работа с семьей, как с индивидом. Как показывает наш  опыт, вся семья  обращается за консультацией  и  включается в психотерапевтическую работу в таких случаях:

1.        В предразводной ситуации;

1.                     Из-за проблем с детьми;

2.                     При психическом или психосоматическом  расстройстве/заболевании члена семьи;

3.                     В случае угрозы статусу члена семьи и семьи в целом.

В работе происходит осознание  ранних объектных отношений, желаний и сопротивления, переноса и контрпереноса, создаются предпосылки для выхода из кризиса всей семьи и для проблемного члена семьи в частности.

Учитывая все сказанное выше, мы понимаем, что семейный психоаналитически ориентированный психотерапевт сталкивается с  кризисной,  многокритериальной ситуацией, рассмотрение которой иногда необходимо не только в семейном, но и в культуральном контексте. В каждом случае это будет неповторимый вариант семейной психотерапии, который сложно иногда классифицировать, поэтому терапевт может испытывать тревогу, эмоциональное выгорание, ощущение собственной некомпетентности. Для помощи в этих состояниях необходимы  как личный анализ, так  и супервизия [17, с.279].

 

Психоаналитические методы и техники

Как показывает опыт проведения теоретико-практических семинаров для семейных психоаналитиков, участники не всегда могут определить используемые ими техники. Подготовленный перечень психоаналитических и общетерапевтических техник помогает легко ориентироваться во время сессии.

Наиболее часто используемые психоаналитические методы и техники:

1.                метод свободных ассоциаций – основной способ получения наиболее важного материала от пациента

2.                метод свободных дискуссий - способ получения наиболее важного материала от  семьи, (по Куттеру П.)

3.                толкование сновидений

4.                интервенция

5.                интерпретация

6.                анализирование или анализ (переноса, контрпереноса, сопротивления и др.)

7.                отражение

8.                присоединение

9.                прояснение

10.           проработка

11.           межличностное  интерперсональное научение   (по Ялому И.)

12.           моделирование нового поведения   (по Спойтницу Х.).

Кроме перечисленных психоаналитических методов и техник  в психотерапии акже используются общетерапевтические техники и методы[25]:

1.                Директива

2.                Обратная связь 

3.                Парадоксальная реакция

4.                Информирование

5.                Суммарное отражение чувств

6.                Отражение чувств

7.                Суммирование

8.                Интерпретация

9.                Конфронтация

10.           Прояснение

11.           Вопрос

12.           Повторение

13.           Поощрение

 

Глава II.   Подготовка к супервизии

 

Процесс подготовки к супервизии  включает оформление рабочих материалов психотерапии, формулирование запроса  и заключение контракта на супервизию.  Все этапы подготовки к супервизии и супервизионный процесс описаны в Кодексе этики и практики супервизоров профессиональной психотерапевтической организации (Приложение 4). Контролирует процесс проведения супервизий  своих членов  супервизионный комитет, который  формирует группу супервизоров, заключает с ними  супервизорские контракты (Приложение 5).

 

Контракт на супервизию

Супервизия начинается с подписания контракта о проведении супервизии между супервизантом и супервизором.

Контракт на проведение супервизии - документ, составленный в форме единовременного или долгосрочного договора между супервизором и психотерапевтом для индивидуальной супервизии или с каждым участником группы для групповой (Приложение 6). От традиционного  сертификата  он отличается тем, что  заключается перед процедурой супервизии. В  нем должны быть указаны  условия  проведения супервизии [7], например:

·                        Предварительное обсуждение целей супервизии, исходящее из заявки супервизируемого и требований супервизора;

·                        Количество представляемых на супервизию случаев;

·                        Фиксируется место, количество и время встреч;

·                        Модель и вид супервизии;

·                        Форма и объем материала, представляемого супервизируемым;

·                        Количество зачетных часов супервизии;

·                        Форма заключения супервизора и сроки его представления;

·                        Личные подписи и  данные организации.

Бланк контракта на проведение супервизии и супервизорский контракт  разработаны на основании аналогичных контрактов европейской  и российских психотерапевтических ассоциаций (ППЛ и др.).

 

Материалы психотерапии

Согласно условиям проведения данной супервизии, отраженным в контракте,  психотерапевт представляет своему супервизору  материалы психотерапии в виде стенограммы сессии, видео- или аудиозаписей, в виде дневника с кратким описанием, возможен также устный отчет. Практика письменных или устных отчетов супервизируемого способствует его профессиональному росту, так как систематизация материала по определенному плану создает условия для самостоятельного анализа семьи и прошедшей психотерапии. Этот процесс потом еще раз  происходит  с помощью супервизора.

Для индивидуальных супервизий мы предлагаем использовать дневник сессий с кратким описанием и диагностическими материалами, анамнез семьи или пациента (Приложения 1, 2).

Следует отметить, что условия супервизии зависят от поставленной цели, запроса группы или одного супервизируемого, а также от квалификации супервизора.

Во время подготовки к супервизии аналитик систематизирует весь собранный материал  о пациенте или семье:  дневник сессий, анамнез семьи или пациента, диагностический материал. Вне зависимости от модели супервизии супервизанту  следует подготовить  ответы на  следующие вопросы, которые для удобства мы  сгруппировали  по блокам [7, 14, 20, 27].

Первый блок вопросов для обсуждения дает возможность обсудить принятие решения семьей или пациентом о прохождении психотерапии:

1.         Кто дал направление на консультирование?

2.         Кто порекомендовал или заставил пациента  или семью обратиться к специалисту?

3.         Почему пациента или семью  направили именно к супервизируемому специалисту?

4.         Связывают ли специалиста с пациентом или семьей  и их микросоциальным окружением какие-либо еще контакты, кроме терапевтических отношений?

5.         Что надеется получить от консультации пациент или семья?

6.         Как они выразили свои пожелания по ходу работы?

7.         Что указывает на их скрытые желания в этом отношении?

8.         Реальны ли желания пациента или семьи?

9.         Почему пациент или семья  пришли именно к данному психологу (супервизируемому)?

10.    Почему пациент или семья именно сейчас хотят воспользоваться помощью специалиста?

Второй  блок вопросов касается  условий оказания помощи:

1.          Имело ли место у  членов семьи или пациента амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии); консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи.

2.          индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия, интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов.

Третий  блок вопросов включает историю пациента или семьи:

1.          Сведения об истории обращения: жалобы; предыдущий опыт обращений к специалистам помогающих профессий, влияние прошлого опыта общения со специалистами; формальное согласие семьи на работу; знание о наличии проблемы.

2.          Точное описание пациента: что и как говорит, как двигается,  как держится, как смотрит, жестикулирует. Его речь, метафоры, образ, Описание того, как ведет себя человек, что вы думаете и чувствуете рядом с ним.

3.          Сведения о родительской семье, история жизни в  изложении пациента, условия возникновения семьи; отношения между членами семьи, важная генеалогическая информация, социокультурные особенности семьи, недавние изменения в составе семьи; хронические и “семейные” заболевания членов семьи; надежды, планы, установки семьи.

4.           В случае индивидуальной работы: сведения о физическом развитии в детстве пациента: информация о протекании беременности и родов, сведения о родовых травмах, перенесенных заболеваниях; сведения о возможных задержках развития в какой-либо период детства, физическое состояние ребенка на момент обращения к психологу, соответствие физического развития возрасту (ретардация, акселерация); наличие острых или хронических заболеваний.

5.          Сведения о когнитивном развитии в детстве: соответствие развития интеллекта возрастной норме; трудности в обучении, успеваемость, дублирование классов.

6.          Сведения о личности пациента: характеристика степени личностной зрелости; самооценка; мотивы поведения; защитные факторы (ресурсы); внутренняя картина болезни; изучение общей картины проблем пациента, его отношения к ним (эгодистонное/эгосинтонное расстройство), “условная приятность” (вторичная выгода) симптомов, психотерапевтический диагноз.

7.          История возникновения проблемы/заболевания семьи или пациента: время возникновения симптомов/признаков/поведения; связь с особенностями жизни и деятельности, с другими нарушениями и факторами жизни; наличие “светлых” промежутков, с чем, по мнению пациентов, они связаны; что изменилось в худшую или в лучшую сторону в жизни пациентов и семьи с появлением проблемы.

Четвертый блок вопросов описывает  ожидания  специалиста, проходящего супервизию.

1.          Считает ли специалист себя компетентным (ой) предоставить пациентам то,  чего они ожидают?

2.          Готов ли специалист исполнить это?

3.          Есть ли у специалиста собственная цель в работе с  семьей или одним пациентом (явная, неявная), от которой  пациенты  или пациент уклоняется?

Пятый блок дает возможность обсудить цель психотерапевтического консультирования, концепцию психотерапевтического вмешательства  и прогноз [11].

1.          Определялись ли вместе с клиентом цели консультаций?

2.          Каковы установленные цели?

3.          Имеются ли у специалиста гипотезы происхождения проблем у клиента?

4.          Как определяется продвижение к установленным целям консультирования? Кто за это отвечает?

5.          Разъяснялся ли клиенту вопрос о границах «возможного» в психотерапии и консультировании?

6.          Каков психологический прогноз?

7.          Какова предварительная оценка длительности общего лечения?

8.          Какова длительность и частота консультативных встреч?

9.          Способен ли клиент, исходя из сложности его состояния и характера, придерживаться оговоренных Вами правил?

10.     Имеется ли несколько противоречащих друг другу задач (ожиданий)?

11.     Правомерность «диагноза» (описания проблемы)

12.     Концепция психосоциогенеза расстройства

13.     Концепция стратегии вмешательства

14.     Концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства

15.     Стиль интервью и достаточность информации для формулирования диагноза и запроса клиента, выбора стратегии и тактики вмешательства;

16.     Обоснование выбора  «мишени» для текущей работы;

17.     Соответствие контакта стилю работы;

18.     Выбор тактики и модели работы;

19.     качество выполнения выбранных приемов психотерапевтического консультирования;

20.     Эффективность работы;

21.     Трудности и ошибки в проведении психотерапевтического консультирования:  в установлении контакта,  в стиле интервью, выполнения принципа информированного согласия, в целенаправленности, последовательности и мастерстве выполнения каждой из продемонстрированных техник.

Шестой блок вопросов используется при супервизии семейной психотерапии:

1.          Модель работы с семьей

2.          Качество присоединения и контакта с каждым членом семьи;

3.          Концепция стратегии вмешательства;

4.          Соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии

5.          Обоснование выбора «мишени» для текущей работы;

6.          Выбор тактики, стиля и приемов работы;

7.          Умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиции системного подхода

8.          Эффективность работы

9.          Ошибки и трудности в проведении семейной сессии.

10.     Какие чувства вызывает у супервизируемого специалиста пациенты (заинтересованность, скука, сосредоточенность, рассеянность и т.д.);

11.     Есть ли телесные проявления после контакта с  пациентами (расслабление, напряжение, свежесть, головная боль и т.д.)?

12.     Как ведут себя  пациенты или один пациент (язык тела, отношение, мимика, жесты, голос и т.д.)?

13.     Насколько осознанны эти реакции (возможность назвать чувства, наличие воспоминаний или ассоциаций по поводу этих переживаний, желательно уточнить, каких именно) у клиента и у специалиста? Какую роль они играют в работе?

Седьмой блок вопросов обсуждает причины  формирования запроса  на супервизию

1.          Почему Вы представляете именно этого пациента или семью?

2.          В чем Вы наталкиваетесь на трудности?

3.          Какие  ситуации в ходе работы с этой семьей или пациентом особенно тяготят Вас?

4.          Является ли избранный метод наилучшим при существующем диагнозе, структуре клиента и целях работы?

Весь собранный материал может быть представлен в письменном или устном виде.

 

Глава III.  Модели супервизии в семейной психотерапии

 

В семейной психоаналитической психотерапии может быть использовано несколько моделей супервизии. Специфическая модель отражает особенности психоаналитического подхода к психотерапии семьи. Данная модель предполагает равное распределение времени супервизора на процесс психотерапии, параллельный процесс в супервизии и анализ  профессиональных навыков психотерапевта. Интегративная модель может  быть успешно применяемой при различных подходах к психотерапии семьи и ее отдельных членов. Модели развития и эволюционная направленные  на профессиональное развитие психотерапевта, процессуальная модель супервизии, разработанная для психодинамического подхода к психотерапии, также применимы и к семейной психоаналитической психотерапии. Каждая из моделей предполагает определенный взгляд на процессы, происходящие в психотерапии, в супервизии,  свой подход к оценке  навыков психотерапевта, его знаний методов и техник, поэтому их  использование будет способствовать профессиональному росту специалиста.

Супервизии в семейной психотерапии активно используют все  функции:наставническую, обучающую, направляющую, консультирующую. Наставническая информирует о роли супервизора в процессе подготовки   специалиста, обучающая способствует развитию профессиональных навыков, эффективному использованию методов и приемов терапии, поддерживающая   направлена на процессы совладания с семьей, ее запросами, консультирующая    снижает уровень тревоги, способствует осознанию слепых пятен и  других  личностных особенностей психоаналитика, которые мешают его  профессиональному росту. Таким образом, супервизия направлена на  оптимизацию процессов психотерапии кризисной ситуации в данной семье, а также на повышение эффективности психотерапевта и  сохранность его здоровья.

Специфическая модель супервизии -  супервизия в семейной психоаналитической психотерапии.

В этом случае супервизию проводят семейные психоаналитики, практикующие этот вид психотерапии. Проводится она преимущественно индивидуально.

Как и в любой другой супервизии, в данном случае суть процесса во взаимодействии двух систем: психотерапевтической и супервизионнной.  Термин «супервизия» буквально переводится как «надзор». Одна система осуществляет надзор-контроль, анализ и коррекцию процессов во второй. В первом случае  рассматриваются взаимодействие  психоаналитик – семья или член семьи, а во втором случае - супервизор – психоаналитик. Обе системы связаны  соответствующим контрактом и общей целью.

Предшествует супервизии: заключение контракта на проведение супервизии, в котором отмечен стиль, вид, место и время супервизии, требования к подготовке материалов супервизируемого случая.

1 этап супервизии:  начало супервизии.

Супервизор исследует запрос семьи и ее особенности:

·        Почему Вы представляете именно этого пациента или семью?

·        Каков был  запрос к психотерапевту?

·        Какова история семьи и особенности отношений в семье?

·        Каковы культуральные особенности семьи (традиции, обычаи)?

Учитывая аналитическую направленность психотерапии, супервизор обязательно выделяет особенности терапевтических отношений между пациентом или семьей и аналитиком (перенос-контрперенос):

·        Какие эмоции вызывают у супервизируемого специалиста пациенты (заинтересованность, раздражение, скуку, сосредоточенность, рассеянность и т.д.)?

·        Какие соматические проявления после сессий (расслабление, истощенность, напряжение, усталость, свежесть, головная боль и т.д.)?

·        Как  пациенты ведут себя во время сессии (язык тела, отношение, мимика, жесты, голос и т.д.)?

·        Какие отношения сложились у специалиста с членами семьи,  пытаются ли они включать его в семейное взаимодействие?

Для более эффективного исследования контрпереноса Ховкинс [20]  предлагает супервизируемому ответить на такие вопросы

·        кого  или что напоминает этот человек эта семья?

·        чем именно он (они) похож?

·        что бы вы хотели сказать им?

·        чем они отличаются од других?

После  этого этапа работы проявляется яркий образ супервизируемой семьи и  видны контрпереносные процессы.

2 этап супервизии посвящен обсуждению общих концептуальных особенностей работы психотерапевта:исследуется его видение психосоциогенеза проблем семьи,  концепция  психотерапевтического воздействия, этап психотерапии (диагностический, осознания, коррекционный, адаптационный). Супервизируемый коротко описывает проделанную работу, отмечая этап работы на данный момент.

3 этап супервизии включает анализ терапевтических навыков:умение распределять время сессии, интеллектуальную или экспериментальную ориентацию, стиль контакта (доминанта психотерапевта, доминанта пациента или членов семьи или партнерский диалог), уровень комфорта, уровень напряжения, соответствие использованных приемов направлению психотерапии [7].

4 этап супервизии: проводится анализ текущей ситуации в психотерапии.Супервизор выясняет, какая проблема стала  поводом для обращения к супервизору, какие  ситуации в ходе работы с этой семьей или пациентом представляют трудности для психотерапевта. Проходит совместное исследование ситуации, вызвавшей затруднения, обсуждаются наиболее эффективные методы и приемы в данном случае.

5 этап супервизии: исследуются параллельные процессы в психотерапии и супервизии[20].

6 этап супервизии: завершение супервизии. Этот этап включает подведение итогов работы, обратную связь супервизируемого.

Оформление супервизии. Супервизионный процесс завершается оформлением отчета супервизором и передачей 1 экземпляра супервизируемому. 2 экземпляр остается у супервизора, а 3-й передается в супервизионный комитет профессиональной ассоциации, с которым у супервизора заключен контракт на проведение супервизий.

Учитывая, что семья обращается за помощью обычно уже в крайне сложной ситуации, супервизор не только  способствует профессиональному росту психоаналитика, но и  направляет  психотерапевтический процесс на оказание наиболее полной помощи семье. Диагностические  материалы и интервью дают возможность выявить уровень личностной организации у членов семьи, а также перечень психосоматических заболеваний, которые сформировались  или проявились в сложившихся отношениях. Работа, направленная  осознание взаимосвязи  процессов в семье с бессознательными аспектами поведения, влияния их на проявления соматической или невротической симптоматики, профилактика «семейных заболеваний» у детей могут вовлечь в психотерапевтический процесс большее число членов семьи, удержать семью в психотерапии на более длительный период, что благоприятно скажется на всей семье. Наиболее  актуальна такая направленность в супервизии психотерапии с семьями с зависимыми и созависимыми отношениями, которые являются «психосоматическими семьями». В этих случаях супервизор может использовать также  интегративную модель супервизии.

Еще один аспект работы – формирование навыка самосупервизии. Перечень вопросов для самосупервизии, которые рекомендуется задавать себе в процессе работы с пациентом или семьей,  был предложен  Шохетом Р. [20]. Супервизором на 4 этапе, когда происходит обсуждение техник и навыков, может быть обсуждена схема самосупервизии:

1.                            Я вижу и слышу пациента или семью

2.                            Я понимаю, что думаю и что чувствую.

3.                            Я знаю, что могу сказать.

4.                            Я понимаю, что выбираю из возможных альтернатив.

5.                            Я знаю, чего намерен добиться.

6.                            Я знаю, чего добился.

7.                            Я знаю, какое воздействие произвел на пациента  или семью.

8.                            Я понимаю, как могу повысить свою эффективность.

 

Подобный перечень вопросов помогает психотерапевту тщательно подготовиться к консультации опытного коллеги, которой и является супервизия, а также постоянно повышать свой профессиональный уровень самостоятельно.  Отчет о супервизии в данном случае оформляется супервизором по этапам проведения супервизии.

Интегративная модель

Данная модель применяется супервизорами вне зависимости от вида психотерапии, который они практикуют. Она обладает универсальными параметрами [20], в связи с чем мы также использовали эту модель  в супервизии  семейной психоаналитической психотерапии. В этом случае супервизия акцентирует внимание:

·                        На формировании раппорта психотерапевта с семьей, на соблюдении условий психотерапевтического контракта;

·                        На психотерапевтическом процессе: вербальных и невербальных составляющих взаимодействия, телесной и аффективной составляющей взаимодействия, уровне рефлексии, частоте ситуаций инсайта у членов семьи,

·                        На навыке психотерапевта выдерживать алгоритм работы, план и структурировать психотерапию, как сессию, так и весь курс;

·                        На способности выдвигать концепции о происхождении (психосоциогенез)  проблемы, с которой обратилась  семья;

·                        На умении управлять процессом психотерапии, выдерживая направленность на ситуацию, личностные характеристики, аффекты, симптом, коммуникации внутри семьи или  коммуникации членов семьи с психотерапевтом  и др.;

·                        На умении выбрать в данный момент сессии метод, который будет соответствовать поставленным целям.

В этой модели супервизии также необходимо заключать контракт на ее проведение, в котором будут отмечены все условия проведения супервизионной сессии и необходимые материалы психотерапии.

 

Процессуальная модель

Данная модель[18, 20] выбирает мишенями супервизии различные  уровни  процесса психотерапии. Фокус внимания  супервизора и психоаналитика  поочередно  направлен на один из  7 аспектов в работе. Поочередно исследуются:

1.    Содержание супервизируемой сессии. Осознание того, что на  самом деле происходило во время сессии. Фокус на пациенте (семье) и на содержании сессии.

2.     Фокус на стратегии работы и интервенции. Фокус на терапевте.

3.    Фокус на терапевтических отношениях: психотерапевт и пациент  (семья). Перенос пациента.

4.    Фокус на процессе терапевта: проекции чувств на пациента, чувства и мысли психотерапевта,  возникшие из роли, которую проецирует на него пациент, чувства, возникшие против переноса пациента, чувства психотерапевта на психологическом или соматическом уровнях.

5.    Фокус на отношениях в супервизии: как динамика пациента влияет на супервизора.

6.    Фокус на  процессе супервизора: параллельные процессы в отношениях супервизор – пациент или семья.

7.    Фокус на широком контексте.

 

Модели эволюционная и развития

Эволюционная модель, как и модель развития  более направлены на профессиональное развитие психотерапевта и формирование навыков по использованию различных методов и приемов в психотерапии [9, 20]. Мы используем данные модели в том случае, если в психотерапию включен один член семьи. В период обучения желательно использовать разные модели супервизии для разносторонней помощи супервизируемому, поскольку каждая из моделей  более отражает  какие-то определенные аспекты процесса психотерапии семьи или ее отдельного  члена.

 

В  случае эволюционной модели супервизор делает акценты:

·                         на вмешательстве;

·                         на компетентности в приемах, навыках и методах оценки;

·                         на межличностных характеристиках;

·                         на концептуализации происхождения проблем пациента;

·                         на индивидуальном развитии;

·                         на теоретической ориентации;

·                         на целях и плане ведения пациента;

·                         на профессиональной этике.

 

Модель развития с 4 уровнями работы

Эта модель сейчас наиболее распространена в США. В этой модели подчеркивается, что развитие супервизируемого составляет природу супервизии. Кроме того способствует развитию супервизируемого как внутри этих стадий, так и вне их [20, с.108-115].  В модели развитиясупервизор  применяет стили и подходы все более возрастающей сложности, по мере того, как супервизируемый  их осваивает и приобретает опыт. Поочередно аналитик и супервизор исследуют все  четыре уровня. Первый, центрированный на самом психотерапевте, отвечает на вопрос, сможет ли психотерапевт справиться с данным случаем. Второй, центрирован на пациенте, и направлен на анализ  возможной помощи пациенту. Третий уровень центрирован на самом процессе психотерапии. Он исследует взаимоотношения психотерапевта и пациента. Четвертый уровень рассматривает процесс психотерапии в контексте освоения  и интеграции новых знаний, а также взаимосвязь процессов.

Как показал наш опыт, эффективным для профессионального роста психотерапевта-психоаналитика оказывается использование его супервизором трех разных моделей для индивидуальной супервизии (процессуальной, эволюционной и развития).

 

Глава IV. Виды супервизии

 

Для супервизии в семейной психоаналитической психотерапии описаны и применяются два  вида супервизий: индивидуальная и групповая. В семейной психоаналитической психотерапии индивидуальная супервизия обычно продолжается 45 -50 минут, а групповая – 90 минут. Обсуждение видов супервизий с участниками теоретико-практических семинаров показало необходимость иметь опыт и групповой, и индивидуальной супервизии.

 

Индивидуальная супервизия

Индивидуальная супервизия имеет две формы: очную и  заочную.

Очная индивидуальная супервизияпредполагает участие супервизора – ко-терапевта на сессии. В этом случае супервизор либо наблюдает за происходящим,  либо возможно его вмешательство в процесс психотерапии, если это оговорено контрактом на супервизию.

В первом случае супервизор присутствует в качестве наблюдателя за работой и ведет необходимые записи для последующего анализа на продолжении супервизии после сессии. К плюсам такой работы можно отнести возможность более опытного коллеги в реальном времени отслеживать весь вербальный и невербальный материал сессии, психотерапевтические навыки и умение супервизируемого, особенности отношений (переноса и контрпереноса) и др. После завершения сессии проводится ее анализ. К минусам в присутствии супервизора в качестве наблюдателя можно отнести то, что присутствие третьего будет влиять на поведение психотерапевта и пациента, меняя их обычное поведение во время сессий.

Второй вариант очной супервизии предполагает присутствие супервизора в качестве ко-терапевта с правом вмешательства в работу  и необходимой коррекции терапии своими интервенциями. В данном случае  он полноправный участник  психотерапевтического процесса. Этот вариант супервизии очень похож на   традиционную работу двух психотерапевтов в ко-терапии, в которой также практикуется анализ  терапии после завершения сессии, обмен мнениями и опытом работы. Особенно этот процесс напоминает супервизию, если один из ко-терапевтов  обладает большим опытом работы.

Этот вариант супервизии в формате ко-терапии параллельно с ее заочной формой мы практикуем в работе с семьей течение 8 лет. К плюсам такой супервизии можно отнести то, что создаются возможности для быстрого роста психотерапевта, поскольку он может полагаться на более опытного коллегу в  сложной для него ситуации. Условия супервизионного контракта в таком случае стабильны и не меняются от супервизии к супервизии. Пациенты или семья  уже готовы, что периодически с ними работают два психотерапевта, и это не меняет их психо-эмоциональное состояние во время  супервизируемой сессии. Минусом может быть  возможное проявление более зависимой позиции  младшего ко-терапевта, поэтому такой формат супервизии, как нам кажется,  следует чередовать с другими формами. Перенос и контреренос между супервизором и психоаналитиком происходит, как и во всех других отношениях, но интерпретации  сразу переведут аналитика на уровень пациента. В этом случае анализ отношений аналитик – супервизор  рекомендуется рассматривать как параллельный процесс или как отражение  психотерапевтического процесса  во время сессии. Понятие «отражение»  ввел Сирлз [31], описывая влияние на динамические характеристики супервизии процесса взаимодействия (перенос-контрперенос) между психотерапевтом и его пациентом.

Очный вид супервизии  встречает, как показывает наш опыт, много замечаний практикующих аналитиков, высказывающих мнение о влиянии  супервизора на пациентов  в любом случае, присутствует ли он в качестве наблюдателя или в качестве ко-терапевта. На наш взгляд, необходимы дополнительные исследования, которые показывают насколько блокирует активность пациента или семьи, снижает уровень их спонтанности и повышает тревожность присутствие второго специалиста  в качестве ко-терапевта.

Заочная индивидуальная супервизияпроходит в соответствии с требованиями, предъявляемыми к модели супервизии, выбранной супервизором и супервизантом, например: специфической модели или модели развития.

При подготовке к индивидуальной супервизии супервизируемый психотерапевт должен подготовить материалы диагностической сессии, условия психотерапевтического контракта с пациентом, анамнестические данные пациента, дневник предыдущих сессий и познакомить своего супервизора с этим материалом после заключения контракта на супервизию.

В дневнике психотерапии обычно описываются:

·                        Условия заключения психотерапевтического контракта,

·                        Запрос семьи, первичная диагностика и рабочий диагноз,

·                        История семьи и анамнез идентифицированного члена семьи – носителя симптома, уровень личностной организации, психосоматические проблемы.

·                        Особенности поведения членов семьи, их эмоциональные портреты,  взаимоотношения в семье,

·                         Отношения психотерапевта с семьей, его состояние в процессе терапии, перенос и контрперенос,

·                        Параллельные процессы или отражение ситуации в жизни семьи на процесс психотерапии.

·                        Перечисляются методы и техники, которые использует психоаналитик в работе и их эффективность в работе с данной семьей.

Результаты  индивидуальной супервизии оформляются в виде отчета.

Индивидуальная супервизия-интервизия с равным коллегой не несет  ярко выраженной обучающей направленности. Может быть как очной в ко-терапии, так и заочной, а в остальном она не отличается от описанных выше вариантов.

Очно-заочную форму супервизиимы проводили в самом начале при формировании супервизионного опыта.  Использование телефона для обсуждения терапевтической ситуации с супервизором  в процессе сессии  снижает уровень доверия к терапевту. Впоследствии мы отказались от такой формы, и используем формат очной супервизии в ко-терапии.

Групповая супервизия

Групповая супервизия направлена на оказание помощи и поддержки участникам в их профессиональном росте, приобретение опыта профессионального группового супервизирования участниками. Основное правило групповой супервизии заключено в том, что группа работает на удовлетворение запроса участника, представляющего  случай из практики. Остальные правила супервизионной группы мало отличаются  правил от групповой психотерапии. Также работает правило соблюдения профессиональной этики, правило конфиденциальности, осознанности и ответственности.

Групповая супервизия может проходить с одним или несколькими супервизорами. Также распространена групповая супервизия-интервизия с равными коллегами. В групповой супервизии  распространены как очная, так и заочная формы.

В каждом варианте в работе может участвовать один или два круга участников, причем, второй внешний круг может быть образован менее опытными психотерапевтами или студентами. Иногда допускается участие во внешнем круге пациентов в роли наблюдателя. Форма проведения может быть как открытая, так и закрытая.

Мы  предлагаем использовать заочную форму групповой супервизии с одним кругом, в формате которой проходило обучение и супервизорская сертификация украинских и российских психоаналитиков, участников супервизионного проекта EFPP (European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy)  «Group analytic supervision course» (Киев-Ялта)  2007 – 2009 гг.

В самом начале  идет представление участников, и супервизор уделяет внимание выбору случая для супервизирования распределению времени в течение супервизионной группы. Первые 15- 20 минут один из участников группы, который будет супервизировать свой случай в работе, уделяет докладу. Возможен как устный доклад, так и с использованием психотерапевтического дневника.

Далее группа задает уточняющие вопросы супервизируемому. Следующий  этап работы посвящен формулированию образов, фантазий, телесных симптомов, ассоциаций, возникших у участников группы во время доклада. В этот период работы группы обычно ярче проявляются параллельные процессы между супервизионной группой и группой психотерапевт-пациент. Продолжается работа высказываниями участников группы о возможных дополнительных методах, которые были бы эффективны в данном случае, предположениями о возможном развитии ситуации, о психосоциогенезе проблемы, обсуждении слепых пятен супервизируемого и т.д. Завершается этот этап высказываний заключением супервизора. И в завершение, супервизируемый  дает обратную связь группе. Таким образом, выделяются следующие этапы работы супервизионной группы:

1.Представление участников

2.Отбор супервизируемого участника группы и представляемого случая. Определение последовательности и времени выполнения этапов супервизии.

3.Представление случая.

4.Этап вопросов.

5. Этап рефлексии, фантазий, телесных симптомов  и ассоциаций.

6.Этап высказываний участников, обсуждения концепций психотерапии представленного случая, который завершается высказыванием супервизора.

7.Этап обратной связи. Участник, предоставлявший случай даёт обратную связь в отношении высказываний других участников.

Кулаков С.А. предлагает иначе структурированный вариант групповой супервизии, в котором этап обсуждения наступает сразу после доклада супервизируемого, а свои концепции участники высказывают после этапа рефлексии. Мы же объединяем эти этапы в один. Также европейские супервизоры не требовали обязательного высказывания своих концепций у каждого участника группы, мы сохранили эту особенность при проведении групповой супервизии [9].

Можно выделить следующие преимущества групповой супервизии:

·Экономия времени и денег.

·Возможность обмена опытом.

·Более широкая обратная связь и информация от коллег.

·Большее кол-во эмоциональной и интуитивной информации на предоставляемый материал.

·Более широкий опыт, больше эмпатии за счет разных характеристик личностей в группе.

·Больше возможностей для акционных техник.

·Возможность получить опыт ведения супервизионных групп.

Среди недостатков групповой супервизии следует отметить:

·В меньшей степени отражена динамика индивидуальной терапии.

·Начинающие психотерапевты  испытывают большую неуверенность в представлении своих случаев, страх оценки своих  знаний и навыков в групповой супервизии, нежели  в индивидуальной.

·Групповой процесс может быть нарушен, если в нем сильно соперничество. На первое место выйдет динамика группы.

· Недостаток времени для каждого участника.

 

Пример индивидуальной очной супервизии в ко-терапии.

Психоаналитик работал с семьей с двумя детьми 5 сессий. После последней сессии обратился к супервизору, с которым у него подписан долгосрочный контракт на проведение супервизий с просьбой провести очную супервизию в ко-терапии. За день он предоставил супервизору дневник сессий психоаналитической психотерапии семьи, результаты диагностический методик.

Дневник сессий семьи

Семья:   Елена 30 лет, Александр  29 лет,  дочери погодки Саша (3 года) и Лена   (4 года).

Инициатор обращения: Елена. Психоаналитика посоветовали знакомые. По телефону договорились о  консультации.

1 сессия: Диагностический этап.

Семья пришла вовремя. Расположились рядом, каждый из родителей взял по одному ребенку на колени. В течение сессии девочки вели себя естественно. Им было предложено рисование, книги, кубики. Они играли и иногда включались в беседу с психоаналитиком. В конце сессии уже стали демонстрировать усталость,  хотели пить и есть. Александр сидел спокойно, мимика расслабленная, часто улыбался. Елена была более напряжена, сидела ровно на краешке  стула. Больше говорила, перебивала  психоаналитика, старалась отстаивать свое видение ситуации.

Запрос супругов:   у одной из дочерей, у Саши,  начали проявляться фобии – страх оставаться одной, страх собаки и т.д. Родители также отметили тревожность обеих девочек, и то, что  Саша становится агрессивной. Не хочет спать в своей комнате с сестрой, хочет спать с родителями. Что нам делать?

Краткое содержание сессии:

Анамнез  супругов (краткий): Елена единственный ребенок, ее родители развелись, когда ей было 9 лет. С отцом  Елена не общается. Ее мать вступила во второй брак, когда Елене было 20 лет. Мама Елены зависима от своей  матери, с которой живет в одной квартире. Доминантная бабушка управляет семьей  дочери  и внучки. Елена начала неосознанно конкурировать с бабушкой за лидерство в семье. Бабушка утверждает, что  она создала основу для  благополучия своей дочери и внучки.   Александр  также единственный ребенок в стабильной семье, отношения с родителями  дружеские. Старается не включаться в конфликты в семье жены. Елена занимается научной работой, участвует в проектах.   Ее статус выше, чем у мужа. Александр   работает не по специальности.

Саша и Лена:беременности у  Елены протекали нормально, роды неосложненные, дети развивались нормально,  жалоб на состояние здоровья психического и соматического не  было. Девочки уже год ходят в садик. Отношения с другими детьми в садике нормальные.

Диагностические методики супругов: ИТО (время на выполнение методик -7 мин.). У обоих супругов  уровень тревоги - 7 баллов, спонтанности - 7 баллов. У Елены выше эмотивность – 7 баллов, а у Александра  агрессивность -  7 баллов. Сенситивность у Елены – 6,  ригидность  - 6. Остальные показатели в пределах нормы. Контрольные шкалы – в пределах нормы.

Заключение психотерапевтического контракта: Обсужден курс: 6 сессий 1 раз в неделю семейных консультаций. 3 сессии вся семья, 3 сессии – супруги  вдвоем.

Рабочий диагноз:манипулятивное поведение Саши связано с проявлением очередного возрастного кризиса развития девочки,  формирование демонстративной акцентуации, тревожность.  Скрытые, неосознаваемые конфликты в паре супругов.

Обратная связь пациентов в конце сессии: супругам было комфортно, план работы принят, ситуация понятна.

Дети вели себя спокойно, рисовали, смотрели книги, включались в обсуждение своих проблем.

Перенос, контрперенос:

У членов семьи  отношение к психоаналитику формальное, без эмоционального компонента, как к родительской фигуре. Позы расслабленные, несколько закрытая поза у Елены. Елена доминирует в изложении проблем семьи: более активно, чем муж, обсуждает с психоаналитиком ситуации в семье, излагает информацию о детях. Александр  спокоен. Рабочее состояние у психоаналитика, отсутствие соматических симптомов, после сессии состояние легкого удовлетворения:  границы сеттинга соблюдались,   рабочая ситуация стандартная.

Используемые техники: психоаналитические:Интерпретация, метод свободных дискуссий,  прояснение, проработка,  кооперация, анализирование или  анализ  (переноса, контрпереноса).Общетерапевтические: интервью, директива,   обратная связь,  информирование,  отражение чувств, суммирование, интерпретация, конфронтация, прояснение, вопрос, повторение, поощрение, перефразирование. Методики: ИТО.

 

2 сессия

Елена и Александр пришли  с дочерьми без опоздания, настроение у обоих хорошее.

Жалобы, изменения:   Александр  жалуется, что  у девочек много иррациональных страхов. Елена перебивает и рассказывает, что эти страхи есть и у мужа, который, к тому же кричит  на девочек,  на нее в их присутствии,  пугает дочерей.  Девочки были заняты  игрой со стеклянными шариками большую часть сессии.

Тема:психоаналитическое семантическое поле: включение в психоаналитическую терапию  (семантическое поле  -  совокупность слов вместе с их ассоциациями – психолингвистическая семантическая система языка метода  - психоанализа),   информирование, прояснение  границ рабочего пространства: бессознательное, Я, Супер-Эго, личность, темперамент, характер, особенности формирования Супер-Эго. Обсуждение  причин повышенной тревожности, страхов и причин их формирования.

Оказалось, что страхи есть и у супругов: страхи собак, темноты,  а для Елены, отметил Александр, характерен также  высокий уровень тревоги.  Девочки подключились, когда все  обсуждали иррациональные страхи. Лена сказала, что боится вместе с мамой, а Саша  сказала, что она с папой. Елена стала пояснять слова дочерей, подчеркивать влияние мужа на формирование страхов у дочерей. Когда психоаналитик давала интерпретации  вербального и невербального  поведения Елены,  Александр стал  поддерживать психоаналитика (дружить против жены). Елена  рассердилась на мужа, обвиняя его в предвзятости. Во время конфликта между родителями девочки стали  вести себя «плохо», привлекая их внимание. Родителям пришлось объединить усилия, чтобы  заставить дочерей изменить поведение.  Психоаналитик  дала интерпретацию произошедшего. Елена и Александр подтвердили, что конфликты между ними прекращают дочери своим «плохим» поведением. По словам Елены, для нее  характерна конкуренция с  бабушкой, которая доминирует в семье,  а она также ведет себя с мужем.  Подтвердила, что причиной может быть также то, что Александр старается использовать кого-нибудь, как и психоаналитика-женщину для усиления своей позиции.

Перенос:  родительский перенос на психоаналитика, незначительные конкурентные тенденции со стороны Елены  на женщину-психоаналитика. Появление сопротивления.

Контрперенос: легкое раздражение на  то, что супруги стараются включить психоаналитика в   семейное взаимодействие. Эта ситуация будет мешать  в работе.

Елена красивая молодая женщина, кандидат наук, больше зарабатывает, поддержка ее семьи значительнее. Между супругами скрытая конкуренция, в которой чаще побеждает Елена. Александр старается ослабить позицию жены, усиливая значение психоаналитика.

Обратная связь: Елена отметила, что ей было комфортно и что она  мужа любит. Психоаналитик спросила, кто  еще любит папу.  Девочки включились в обсуждение, кто папу любит больше. Елена сразу покраснела, а Александр стал излучать довольную улыбку. Обсудила с ними, как девочки будут себя вести, чтобы привлечь  папу, как будет вести себя папа, как мама в этой ситуации. Стали все смеяться. Напряженная обстановка разрядилась, девочки сразу обступили психоаналитика, усиливая его позицию. Напряжение в семье им не нравится.

Завершение сессии:хорошее настроение. Телесных симптомов нет.

Используемые техники: Суммирование, интерпретация,  вопрос, прояснение использованы для  обсуждения причин повышенной тревожности  и страхов, особенностей формирования иррациональных страхов, конфронтация, прояснение, проработка,  кооперация, анализирование или  анализ  (переноса, контрпереноса, сопротивления), метод свободных дискуссий,  обратная связь,  информирование, отражение чувств, поощрение, перефразирование.

Самосупервизия в конце сессии:Елена со мной конфронтировала. Может быть меня «много»? Проанализировала распределение времени во время сессии: больше всего времени занимали Елена и девочки.

 

3 сессия

Супруги пришли вовремя. Детей не взяли.

Жалобы, изменения: Саша  накануне потерялась,  у всех стресс,  девочки заболели. Заболел  и Александр. Благодаря прошедшей ранее сессии  сами справились  с ситуацией и потерей Саши. Страхи рисовали  и проиграли ситуации  страха   с девочками.   Жалоба на более агрессивное поведение Саши в садике.

Тема сессии:  обсуждение текущей ситуации в семье:  Накануне  Саша потерялась в супермаркете.  Шли Лена  с мамой, а Саша с папой, но Саша вырвалась и побежала. Сразу не спохватились. Лену оставили родственникам, побежали искать Сашу, услышали ее крик. Искали 3-5 минут. Сашу не ругали. Обе девочки сильно перепугались.  У папы на следующий  день соматическая реакция  – диарея.  В этой ситуации идентифицированным членом семьи был отец – Александр, у которого проявилась психосоматика, я виноват, но есть желание избежать ответственности, уходя в болезнь.  У девочек  стресс и соматизация стресса  - через день – ацетон в моче. Еще три дня плохо спали, были тревожные. Елена  обвиняет  Александра.  Традиционная ситуация: она всегда во всем права, а он не прав.

Вопрос: Он плохой? – ставит ее в тупик. Он виноват? Соглашается. Что она делает,  когда виновата сама? Предположения:  много и усердно работает, подлизывается к маме и бабушке,  просит прощения и т.д. Что, по ее мнению должен сделать Александр? Сам себя наказать? Так  он «наказал себя диареей». Признать, что она лучше его и поэтому ее надо любить больше? Почему не доверяет? Мама  и бабушка не доверяла папе? Елена смущается, соглашается, сразу обнимает Александра.

Вопрос-констатация: Елена так же вела себя с бабушкой  и мамой. Кто в семье  чаще проявляет агрессию? Ответ: Бабушка всегда права и всегда нападала, спокойно без крика, но нападала с требованием соблюдения норм морали, правил.

Следующая тема:  особенности развития детей, агрессия у детей, кризис развития  ребенка 3 лет (по Эриксону)

Перенос-контрперенос:  родительский,  ситуация комфортная,  тревоги нет соматических симптомов нет. Усталости после сессии не было.

В конце сессии   хорошее настроение. Телесных симптомов нет.

Обратная связь: Было интересно, комфортно.Без дочерей Елена менее тревожна и агрессивна.

Психоаналитик предложила записывать все, что  волнует, все конфликтные ситуации для обсуждения во время сессий.

Используемые техники: психоаналитические:интерпретация, метод свободных дискуссий,  конфронтация, прояснение, проработка,  кооперация, анализ  (переноса, контрпереноса, сопротивления); общетерапевтические: обратная связь, информирование, отражение чувств, суммирование, интерпретация, прояснение, вопрос, повторение, поощрение, перефразирование.

 

Сессия 4

Пришли без детей, садятся всегда одинаково: Елена рядом с психоаналитиком, Александр – напротив.

Жалобы:  настроение хорошее, жалоб нет.

Тема:  анализ  вопросов, которые записали супруги дома. Елена: поведение дома детей хорошее почти идеальное. Записывали, все, что их волнует: Лене тяжело пойти в новое место, страх шумной компании, незнакомой обстановки. Лена мямлит, жует слова. (Девочки остались с бабушкой). Саша  не отпускает папу  из дома со словами: « Я буду по тебе скучать». Требует всеобщего внимания к себе всеми доступными средствами (если читает стих – начинает орать во весь голос).

Александр: (говорит словами Елены) я -  агрессивный,  я направляю агрессию на семью, но Елена  - тревожная. Вот посмотрите, в чем причина страхов Сани и Лены…  (начинает опять пытаться дружить с психоаналитиком против Елены). Елена сразу же обижается на психоаналитика, начинает агрессивный монолог-защита минут на 5. Его суть: я – хорошая девочка, если я ничего бы не делала, то ничего бы не добилась,  в это время перечисляет все свои достижения и защищается соблюдением христианских норм (защита  морализация).

Психоаналитик  отзеркаливает происходящее, расспрашивая Александра, кто его использовал в ссоре:  мама или папа. По словам Александра, его использовала мама, когда сердилась на папу. Елена сама сразу отметила, что  морализация  и перечисление достижений  на благо семьи -  любимый прием бабушки. Оба смеются. Психоаналитик сказала, что в их семейной кровати сейчас также  мама Александра и бабушка Елены.  Александр сразу стал обнимать Елену.

Обсудили развитие ребенка в период 3-6 лет.

Перенос-контрперенос:  в начале сессии напряжение, конкуренция со стороны Маши,  в конце  ситуация разрядилась. Родительский перенос.

Обратная связь: Всем комфортно. Телесных симптомов нет.

В конце сессии   хорошее настроение. Телесных симптомов нет.

Используемые техники: психоаналитические:Интерпретация, метод свободных дискуссий,  конфронтация, прояснение, проработка,  кооперация, анализ  (переноса, контрпереноса, сопротивления); общетерапевтические: обратная связь,  парадоксальная реакция, информирование, отражение чувств, суммирование, интерпретация, конфронтация, прояснение, вопрос, повторение, поощрение, перефразирование.

 

Сессия 5.

Пришли с детьми. Жалоб нет.

Тема:  особенности отношений в семье.   Для изучения семейного взаимодействия в Институте психоанализа семьи используется  методика “Совместное складывание куба Линка”, направленная на анализ особенностей  взаимодействия родителей и детей.  

Куб Линка состоит из 27 кубиков, грани которых окрашены в разные цвета:  красный,  желтый и зеленый (6 кубиков с одной красной гранью, 12 — с двумя, 8 —с тремя, 1 — не имеющий красных граней).

Инструкция:Предлагается всем члена семьи  сложить один большой куб (3х3х3) таким образом, чтобы все его боковые грани были красного цвета. Отдельные кубики окрашены так, что красных граней достаточно только для «облицовки» сторон большого куба; следовательно, во время работы  необходимо следить за тем, чтобы ни одна красная грань не попала внутрь большого куба.

Эта методика создает возможность наблюдения  за совместными действиями членов семьи, осуществляемых как на вербальном, так и на невербальном уровне. Эффективность методики проявляются в быстроте проведения,  наглядности (с разрешения родителей ведется видеозапись, потом следует ее анализ),   проявляется включенность в результат, методика  интересна как взрослым, так и детям, не требует дополнительных устройств, удобна.

Анализ ведется по плану: 1) Чья роль в  работе с методикой лидирующая или партнерские отношения у родителей (доминирование или сотрудничество, 2) Есть ли обсуждение предстоящей работы  (планирование или спонтанность), 3). Кто и как вовлекает детей в совместную деятельность или дети сами проявляют активность (гиперопека или развитие самостоятельности,4) вербальное взаимодействие: обзывание, оценивание и т.д. (корректность высказываний – неуважение), 5). Невербальное взаимодействие: позы, прикосновения,  эмоции, мимика и др. (комфортность, телесность или дистанцированность, эмоциональная холодность).

После получения инструкции Елена сразу перехватила инициативу и стала объяснять девочкам задание. Александр  пробыл в изоляции не долго, он стал складывать куб сам. Елена стала забирать кубики и показывать их девочкам. Потом  стала складывать куб, давая указания мужу и девочкам, которые сидели возле нее слева, а Александр – справа.  Елена стала совершать ошибочные действия. Оба родителя обменялись агрессивными замечаниями. Девочки  взволнованно загалдели. Родители быстро отреагировали, стали взаимодействовать,  пересадили дочерей между собой,  Александр стал руководить складыванием куба, к этому времени ему уже был понятен алгоритм, Елена помогала ему  с дочерями, подавая кубики или выравнивая их ряды. Конкуренция родителей за лидерство проявилась в начале работы, потом  стал доминировать Александр (независимое лидирование в изоляции), закончился процесс   кооперацией всех членов семьи под руководством Александра.  Весь процесс занял 10 минут.

После выполнения методики девочки  занялись кубиком сами, а родители стали просматривать видеозапись.

Александр и Елена вначале  не обсудили взаимодействие во время работы с кубом, планирования  не было, короткое обсуждение произошло только на последних минутах после протеста девочек, отреагировавших на  проявление конфронтации между родителями. Девочек вовлекает Елена, но у нее сразу же проявляется гиперопекающая  родительская роль. Саша больше помогала папе, а Лена – маме. Елена чаще оценивает действия Александра, но вербальное взаимодействие  вполне корректно. Пока с девочками разговаривала Елена, а папа был в изоляции, позы у мамы и дочек были напряженными, голос у Елены  был более резким,  папа  же  сидел раскованно.  Протестное поведение дочерей при начавшемся проявляться конфликте между родителями,  для Александра и Елены является поводом, чтобы искать компромисс. Когда процесс взаимодействия стал отлажен, все стали улыбаться, устроились комфортно. По завершению работы радостное отражение эмоций.

Перенос Контрперенос: родительский, партнерские отношения,  комфортно

В конце сессии   хорошее настроение. Телесных симптомов нет.

Используемые техники: психоаналитические:Интерпретация, метод свободных дискуссий, прояснение, проработка,  анализ  (переноса, контрпереноса, сопротивления); общетерапевтические:, обратная связь,  информирование, отражение чувств, интерпретация, прояснение, вопрос, повторение, поощрение, перефразирование. Методики: Куб Линка

 

Супервизионная сессия 6: работа в ко-терапии: мужчина и женщина психоаналитики. Мужчина – супервизор, женщина – супервизант.

Пациенты пришли вовремя. Они были предупреждены, что будут работать два психоаналитика.

Жалобы:Саша  накануне ночью не хотела спать сама. Елена рассказала ей, что все должны спать в своих кроватках. Саша взяла свое одеяло и уселась на него, на полу возле своей кровати.

Елена нервничала, но договорились с мужем идти спать, детей поцеловали. В комнате тепло, сквозняка нет. Пусть спит на полу.  Предложили Саше, как она захочет, помочь ей вернуть кроватку на место, т.к. только звери спят на полу. Люди спят в кроватках. Саша до  2  часов ночи сидела  на полу, ворчала, бубнила что-то, так и уснула. Елена и Александр выдержали.  Она уснула,  и ее перенесли к ней в кроватку. Саша проснулась, но не кричала, улеглась. Ее пообнимали. Лена  тоже не спала. Ждала Сашу. Девочек приласкали и ушли в свою комнату. Утром Саша и Лена  разбудили родителей, т.к. спорили,  идти ли к родителям, стоя под дверью. Родители позвали девочек. Все были счастливы.

Тема:роли в семье: мужская,  женская,  взрослый, родитель, ребенок. Каковы функции всех ролей? Как проявление ролей родителей влияет на формирование детей? Елена   и Александр вспоминали роли в своих родительских семьях. Елена: Бабушка самая главная, всегда права, но кроме признания ее доминантности,  себе ничего – все  для других. Я так не хочу, но часто также себя веду, тогда я хорошая родительская фигура, но не взрослая. Тогда  дети  - только дети, и Александр тогда  тоже только ребенок. И вдруг атака  на психоаналитиков:  Но и  у Вас родительская роль. Что же вы себе  даете?

Напоминание о психотерапевтическом контракте, сеттинге и оплате.

Елена растеряна. Александр сразу на нее нападает: Ты как бабушка.

Психоаналитик предлагает Александру  подумать, почему он атаковал Елену – поддержка родителей, так с ними дружит против Елены?

Елена во второй половине сессии старается выстроить отношение с мужчиной-психоаналитиком, дружить с ним против Александра, отдает предпочтение его интерпретациям.  Александр растерян, говорит, что Елена так раньше не поступала. В ее семье  лидирует бабушка, которой Елена недавно начала конкурировать. Мама Елены  зависима от  своей матери,  и доминирует над своим мужем, ее второй муж  намного младше. Александр считает, что они также часто  конкурируют между собой. Больше всего споров вызывают вопросы воспитания детей. Елена, по мнению Александра  чрезмерно контролирует дочерей. Обсудили, что  чувствуют супруги в этой ситуации. Елена не может вербализировать эмоции, Александр легко называет, что чувствует. 

Перенос и контрперенос. Обсудили роли психоаналитиков: также женская и мужская – как родители, поведение пациентов  - детей.

Обратная связь  хорошее настроение. Телесных симптомов нет.Запрос  семьи выполнен. Новый запрос у Елены: я неуравновешенная, тревожная. Очень была обидчивая в семье. Хочет поработать   несколько сессий без мужа.

Используемые техники: психоаналитические:Интерпретация, метод свободных дискуссий,  конфронтация, прояснение, проработка,  кооперация, анализ  (переноса, контрпереноса, сопротивления).

общетерапевтические:обратная связь,  информирование, отражение чувств, суммирование, интерпретация, конфронтация, прояснение, вопрос, повторение, поощрение, перефразирование.

 

Глава V. Документальное оформление супервизии

 

Отчет по итогам супервизии оформляется супервизором  в сроки, оговоренные контрактом. Как утверждает Барбара Уортон  [19], в отчете отражается ответственность супервизора перед практикантом при оказании ему помощи в его индивидуальном развитии.

Отчет о супервизии   мы предлагаем оформлять,  следуя этапам проведения супервизии, описывая особенности стиля работы и навыки супервизируемого, контрпереносные процессы, которые выявлены, и завершаем документ выводом и рекомендациями по повышению профессионального  мастерства.

В групповой супервизии мы предлагаем оформлении общего отчета о групповой супервизии (Бланк отчета о групповой супервизии в Приложении 8). В нем мы также отмечаем особенности прохождения каждого этапа, отмечая подачу материала супервизируемым, включенность в работу отдельных членов группы  на разных этапах супервизии, развитие параллельных процессов, особенности концепций, предлагаемых участниками, общую эффективность групповой работы для супервизируемого, его обратную связь.

Мы приводим пример оформления отчета об индивидуальной супервизии. В данном случае это отчет супервизора к примеру очной инидивидуальной супервизии в ко-терапии из практики авторов, приведенному в  главе IV.

 

Отчет

об индивидуальной супервизии

 

( приложение к договору  о Супервизии

№ _____ от  «___»________________)

 

Супервизор: Яновский С.С.

Психоаналитик-супервизант: Тихонова О.И.

Модель психотерапии:  семейная психоаналитическая психотерапия

Модель супервизии: специфическая  очная  индивидуальная с супервизором ко-терапевтом.

 

1 Этап. Супервизор исследует запрос семьи и ее особенности:

Супервизор: Почему Вы представляете именно эту семью?  Психоаналитик-супервизант: Конкуренция со стороны Елены, конфронтация с психоаналитиком женщиной.

Супервизор: Каков был  запрос к психотерапевту. 

Психоаналитик-супервизант: тревога за детей.

Супервизор: Какова история семьи и особенности отношений в семье

Психоаналитик-супервизант:  (Использует записи  дневника сессий)

Супервизор: Каковы культуральные особенности семьи (традиции, обычаи)

Психоаналитик-супервизант: в семье Маши  - женская доминанта, славянские христианские традиций  и семейные. В семье Андрея – только семейные традиции – семейные праздники.

Супервизор: В чем особенности переноса-контрпереноса?

Психоаналитик-супервизант: перенос у Елены на родительскую фигуру с проявлением конфронтации, характерной для ее семьи. Перенос у Александра также на родительскую фигуру, но больше проявляются манипуляции. Он скорее провоцирует Елену на конфронтацию, чтобы избежать ее агрессии, а затем подчеркнуть ее неэффективность. Контрперенос на первой сессии негативный с легким раздражением. Чаще использовала интерпретации и отзеркаливание, поэтому раздражение ушло, появился интерес.

Супервизор: Какие чувства вызывает у супервизируемого специалиста пациенты?

Психоаналитик-супервизант: заинтересованность.

Супервизор: Есть ли телесные проявления после контакта с  ними  у психоаналитика?

Психоаналитик-супервизант: Нет.

Супервизор: Как  они ведут себя во время сессии. 

Психоаналитик-супервизант: Андрей расслаблено, Маша сидит на краешке стула, кресла, обычно напряжена. Мимика у Маши оживленная, У Андрея спокойная.

Супервизор: Какие отношения сложились у специалиста с членами семьи,  как они пытаются включать его в семейное взаимодействие.

Психоаналитик-супервизант: пытаются использовать психоаналитика для усиления своей позиции. Оба супруга  чаще выступают в роли ребенка, стремятся уравновесить  отношения в паре триадными отношениями, в которых легче манипулировать. У Елены ярко выражен Эдипов комплекс с конкурентными тенденциями с  родительскими объектами одного пола.

Супервизор: Кого  или что напоминает эта семья? 

Психоаналитик-супервизант: Колючего ежа

Супервизор: Чем именно они похожи?

Психоаналитик-супервизант:  Нет гармонии.

Супервизор: Что бы вы хотели сказать им? 

Психоаналитик-супервизант: Расслабьтесь

Супервизор: Чем они отличаются от других?

Психоаналитик-супервизант:  Яркостью.

 

2 этап. Концептуальные особенности

Супервизор: Ваше видение психосоциогенеза проблем семьи,  концепция  психотерапевтического воздействия?

Психоаналитик-супервизант:  Работа с запросом семьи  проходит в краткосрочной семейной психоаналитической психотерапии. Психосоциогенез - проявление  сценариев детско-родительских семей супругов  в актуальной семье. Проявление проблем Эдипова комплекса у Елены и созависимое поведение у Александра.

 

3 этап. Анализ терапевтических навыков супервизанта.

У психоаналитика сформирован навык распределять времяв течение сессии и выполнять поставленные задачи: собирать жалобы пациентов, проводить запланированные диагностические  и проекционные методики, плановое обсуждение проблемных ситуаций в семье в соответствии с запросом, уделять время анализу переноса, в конце сессии обсуждать план следующей сессии, собирать обратную связь.

Анализ распределения времени между  пациентами и психоаналитиком показывает, что время распределяется 2:1. Стиль контакта: доминанта психоаналитика чередовалась доминантой пациента женщины, после интепретаций – переход в партнерский диалог

Уровень комфорта достаточный, уровень напряжения у  пациентки женщины эпизодически повышен, но снижается после интерпретаций и отзеркаливания. Отмечается соответствие использованных приемов направлению психотерапии. Используемые техники:психоаналитические: метод свободных дискуссий, прояснение, проработка,  анализ (переноса, контрпереноса, сопротивления)

общетерапевтические: интервью. обратная связь,   информирование, отражение чувств, суммирование, интерпретация, конфронтация, прояснение, вопрос, повторение, поощрение, перефразирование.

4 этап. Анализ текущей ситуации в психотерапии

Поводом для обращения  к супервизору стало проявление конкуренции со стороны  пациентки-женщины,  эта ситуация во второй сессии вызвала затруднение у психоаналитика. Спровоцировало эту реакцию пациентки особенности отношений с первичными объектами: бабушкой  и мамой, зависимой, подчиненной бабушке. Елена в детстве  иногда становилась на сторону мамы, чтобы уравновесить влияние  бабушки на, но все вопросы решала бабушка. Пациентка любит бабушку и одновременно  в настоящее время конкурирует с ней за власть в семье, остались проблемы Эдипова комплекса.

У психоаналитика было  сомнение, не слишком ли директивно ее ведение сессий, не могла ли она спровоцировать или усилить конкуренцию со стороны Елены. В семейной ситуации такое поведение Елены провоцировал Александр, который старался ослабить влияние Елены в семье, демонстрируя свою солидарность с мнением психоаналитика. Доминирование, конкурентные тенденции - характерная особенность бабушки, у мамы Елены такие же отношения во втором браке. Елена – проявление семейного сценария. Александр более сохранен. В подтверждение Елена записалась на продолжение работы с женщиной-психоаналитиком.

 

5 этап. Параллельные процессы в психотерапии и супервизии

Психоаналитик-супервизант во время обсуждения перебивала супервизора, так, как это делает Елена на  семейных сессиях.

 

Заключение супервизора:психоаналитик работает эффективно, стабильно, но необходимо обсудить со своим психоаналитиком ситуации женской конкуренции – по всей видимости, характерные для семьи психоаналитика-супервизанта. В работе с пациенткой больше внимание уделить  анализу переноса. Следует  разнообразить методические приемы в работе с семьей  в присутствии  детей, для создания условий  получения большей  информации о  взаимодействии семьи.

 

 

 

 

Заключение

 

Глобальные социокультурные изменения в мире приводят к кризису семьи и ухудшению психического и соматического здоровья ее членов. Эффективная помощь семье в сложившихся условиях может быть оказана семейными психоаналитиками. Необходимо объединение опыта образовательных учреждений и профессиональных организаций при подготовке специалистов, работающих  в семейной психоаналитической  модели психотерапии.

Важным аспектом подготовки семейных аналитически ориентированных психотерапевтов является проведение супервизий с соблюдением всех этапов, которые включают: заключение контракта на супервизию,  подготовку к супервизии, сам супервизионный процесс и оформление отчета по итогам супервизии. При чем при обсуждении с супервизором возможности проведения супервизии, супервизанту следует уточнить, есть ли у супервизора  супервизорский контракт с профессиональной организацией, членом, которой он является.  К сожалению, пока в Украине не сформированы единые стандарты для различных форм и видов супервизии, не стандартизированы сами контракты на супервизию и бланки отчета о супервизии.

В данном пособии авторами описан  свой опыт по подготовке и проведению супервизий, приводятся примеры из практики, а в приложении даны все необходимые документы для ее оформления.

Соблюдение  норм и правил проведения супервизий в соответствии с  требованиями профессиональных организаций  создаст предпосылки для повышения качества подготовки психотерапевтов. Введение этих норм в практику психотерапии и их неуклонное соблюдение - задачи ближайшего будущего.

 

Список литературы

 

1.                     Булюбаш И.Д. Основы супервизии в гештальт-терапии. – М.: Издательство Института Психотерапии, 2003.– 223 с.

2.                     Винер Дж., Майзен Р., Дакхем Дж. Супервизия супервизора: практика в поиске теории. – М.: Когито-Центр, 2006. – 352 с.

3.                     Винокур В.А. Балинтовские группы // Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми. – СПб, 1998. – Гл.1. – С. 3-28.

4.                     Кейсмент П. Обучаясь у пациента. – Воронеж: НПО «Модек», 1995.– 256 с.

5.                     Кодекс этики и практики супервизоров Британской Ассоциации Консультантов  (БАК)./ В кн.: Ховкинс П., Шохет Р. Супервизия. Индивидуальный, групповой и организационный подходы. –  СПб.: Речь, 2002. – С. 322-331.

6.                     КохутХ. Восстановление самости. – Изд.: Когито-Центр, 2002.  316 с.

7.                     Кулаков С.А. Супервизия в психотерапии / Сергей Александрович Кулаков // Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов. – СПб.,  2004. – 210 с.

8.                     Куттер П.  Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. –  СПб.: Изд. Б.С.К., 1997. –  356 с.

9.                      Куттер П., Мюллер Т. Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов / Пер. с нем. – М.: Изд. «Когито-центр», 2011. – 384 с.

10.                Малкина-Пых И.Г. Семейная терапия. – М., Изд-во Эксмо, 2006 г. – 991 с.

11.                Махнач А.В. Концептуализация случая как методика проведения супервизии [Текст] / А.В. Махнач // Психологический журнал.  2001. – Том 22. – № .4. – С. 81-92.

12.                Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко. – М.: Изд-во Эксмо, 2004. – 960 с.

13.                Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. – М: ИПП-ИСП, 2000. – 512 с.

14.                Соммерз-Фланаган Дж., Соммерз-Фланаган Р. Клиническое интервьюирование. Перр.с англ. – М.: Изд.. дом «Вильямс», 2006. – 672 с. , С.90

15.                Тихонова О.И. Правовые, образовательные и нравственные аспекты семейной психотерапии / Ольга Ивановна Тихонова // Ученые записки ТНУ им. В.И. Вернадского. Философия. Социология. – Симферополь: ТНУ. – Том 22 (61). – №4. – 2009.– С. 254–265.

16.                Тихонова О.И. Семейная психоаналитическая психотерапия: духовные и правовые аспекты / Ольга Ивановна Тихонова // Доклады ІІІ Международной научной конференции "Развитие гражданского общества: духовность и право". – Львов:Изд. ццентр Львов. нац. ун-та, 2010. – С. 424–441.

17.                Томе Х., Кехеле Х. Современный психоанализ. Т.1 Пер. с англ. /Общ. Ред. А.В.Казанской. –  М. Изд. Агентство»Яхтсмен», 1996. –  576 с.

18.                Уильямс Э. Вы – супервизор… Шестифокусная модель, роли и техники в супервизии.–  М.: Независимая фирма «Класс», 2001. – 288 с.

19.                Уортон  Б. Супервизия в аналитическом обучении / В сб.  Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д. Супервизорство. Техника и методы корректирующего консультирования. – СПб.: Б.С.К., 1997. –  с. 129.

20.                Ховкинс П., Шохет Р. Супервизия. Индивидуальный, групповой и организационный подходы. –  СПб.: Речь, –2002. – 351с.

21.                Шекеди И., Кехеле Х., Дрейер К. Супервизия – сложный инструмент психоаналитической подготовки // Московский психотерапевтический журнал, 1994, №4, – С.117-147.

22.                Харитонов А.Н. Семейный психоанализ как научно-практическое направление/ в сб.  Из серии электронных книг «Сумма психоанализа»// т. 18. (Электронный ресурс) Режим доступа к странице: http://www.psychosophia.ru/pdf/Psycho/Psycho17.pdf

23.                Щукина Ю.В. Функции супервизии в обучении методу понимающей психотерапии // (Электронный ресурс) / Ю.В. Щукина. Режим доступа к странице: http://pk.mgppu.ru/index.php?option=com_content& task=view&id=269&Itemid=128

24.                Эволюция психотерапии. Том 1. «Семейный портрет в интерьере». Семейная терапия// Перевод с англ. Т.К. Кругловой. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 304 с. 

25.                Ягнюк К.В. Анатомия терапевтического вмешательства: типология техник.//(Электронный ресурс) / Режим доступа к странице: http://www.yagniuk.ru/page.php?id=78

26.                Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д. Супервизорство. Техника и методы корректирующего консультирования.– СПб.: Б.С.К. 1997. – 235 с.

27.                Яновский С.С. Семейная психоаналитическая психотерапия. Курс лекций / Сергей Степанович Яновский. – Симферополь: Ниж. Ореанда,  2010. – 136 с.

28.                AckermanN. W. (1958) The psychodynamics of family life:  diagnosis and treatment of family relationships. –  Basic Books, 1958. –  379 р.

29.                Bentovim, A. and Kinston, W. (1991) Focal family therapy: integrating system theory and psychodynamic understanding. // In: Gurman, A. and Kniskern, D. (eds) The Handbook of Family Therapy. Vol. II. – New York: Brunner Mazel Chapter 9.,1991.– pp. 284-324.

30.                Buchholz, Michael B. Psychoanalytische Methode und Familientherapie.Fachbuchhandlung für Psychologie. – Frankfurt: M.Paperback 1982. –340р.

31.                Searles H., Collected papers on schizophrenia and related subjects. 1965 (1986), – pp. 301-303.

32.                Target  M. О психоаналитическом образовании: обзор литературы и наблюдения // Журнал ForumderPsychoanalyse, 2003, – с. 193-210. (Электронный ресурс) / Режим доступа к странице: http://link.springer.de/link/service/journals/00451/tocs.htm

 

 

 

Список приложений

 

Приложение 1. Бланк дневника сессий психотерапии семьи или ее члена.

Приложение 2. Бланк анамнеза семьи

Приложение 3. Бланк анамнеза члена семьи

Приложение 4. Кодекс этики и практики супервизора (рабочий вариант).

Приложение 5. Супервизионный контракт.

Приложение 6 . Контракт на проведение супервизии.

Приложение 7. Бланк отчета об индивидуальной супервизии.

Приложение 8. Бланк отчета о групповой супервизии.

 

Об авторах

Сергей Яновский  - врач-психиатр, психотерапевт, нарколог, кандидат медицинских наук, председатель совета Института психоанализа семьи,  председатель совета секции семейной психоаналитической психотерапии АППУ, супервизор АППУ,  групповой психоаналитик  АППУ, групповой аналитик EFPP (EuropeanFederationforPsychoanalyticPsychotherapy), член IAGP (IntegrationassociationforGroupPsyhotherapy  andGroupProcesses)

Ольга Тихонова –психолог, семейный психоаналитик, кандидат культурологии, секретарь совета  и координатор проектов Института психоанализа семьи, председатель совета Крымского филиала АППУ, координатор проектов секции семейной психоаналитической психотерапии АППУ, супервизор, групповой и семейный психоаналитик АППУ, групповой аналитик  EFPP (European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy),