Диагностика и лечение наркотической зависимости при сочетанном употреблении каннабиноидов и опиатов

• 

Украинская военно-медицинская академия

Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии

Министерство здравоохранения Автономной Республики Крым

Научно-практический центр наркологии  

и психосоматической медицины «Медисса»

 

СЫРОПЯТОВ О.Г., ДЗЕРУЖИНСКАЯ Н.А., ЯНОВСКИЙ С.С., ЯНОВСКИЙ Т.С., НЕМЫКИН А.В.

 

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ наркотической зависимости при СОЧЕТАННОм УПОТРЕБЛЕНИи КАННАБИНОИДОВ И ОПИАТОВ

 

(Методическое пособие)

 

Киев - Симферополь – 2010

 

 

Учреждения – разработчики:

Украинская военно-медицинская академия МО Украины, г. Киев;

Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев.

Крымское республиканское учреждение «Наркологический диспансер», г. Симферополь.

Научно-практический центр наркологии и психосоматической медицины«Медисса», г. Симферополь.

 

Утверждено решением Учёного Совета Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины от 16.06.2010 г.

(Протокол №5)

 

Рецензенты:

- заведующая кафедрой психиатрии Крымского медицинского университета доктор медицинских наук, проф. В.А. Вербенко;

- ведущий научный сотрудник отдела социальной и клинической наркологии Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины доктор медицинских наук Г.А. Приб.

ISBN

 

© О.Г.Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, С.С. Яновский, Т.С. Яновский, А.В. Немыкин

© УВМА, УНИИССПН, НПЦПМН

Оглавление

Введение

Глава 1. Описание психоактивных веществ.

1.1.Опиаты

1.2. Каннабиноиды

Глава 2. Сочетанное действие опиатов и каннабиноидов.

Глава 3. Клиническая динамика зависимости, критерии МКБ-10.

3.1. Острая интоксикация (F1x0)

3.2 Острая интоксикация, обусловленная употреблением опиатов (F11.0)

3.3. Острая интоксикация, обусловленная употреблением каннабиноидов (F12.0)

3.4. Синдром зависимости (F1x.2)

3.5.Состояние отмены (F1x.3)

3.6. Состояние отмены опиатов (F11.3)

3.7.Состояние отмены каннабиноидов (F12.3)

Глава 4. Клиническая динамика зависимости

4.1. Динамика зависимости от опиатов

4.2. Динамика зависимости от каннабиноидов

Глава 5 Методы диагностики наркозависимых

5.1. Метод интервью

5.2. Лабораторные методы

5.3. Инструментальные методы

5.4. Психотерапевтические методы

5.5. Особенности диагностики зависимости от опиатов

5.6. Диагностическая процедура с антагонистом опиатных рецепторов

5.7. Особенности диагностики зависимости от каннабиноидов

Глава 6 Лечение зависимости

6.1. Этапы лечения зависимости

6.2. Лечение опиоидной зависимости. Метод УБОД

6.3. Лечение каннабиноидной зависимости

6.4. Гомеопатическая терапия

6.5. Психотерапевтические методы  лечения зависимости от ПАВ

Заключение

Список источников

Введение

 

Наркомания в современном мире считается одной из самых серьезных проблем. По степени тяжести это заболевание приравнивается к онкологическим, так как имеет огромный процент смертности - 96% больных умирает. По данным ООН, в мире в настоящее время употребляют героин и опиаты – 8 млн. человек, марихуану почти 142 млн., амфетамины и синтетические наркотики – 30,5 млн., кокаин - 13,4 млн. человек.

В Украине по данным МВД, на сегодняшний день официально насчитывается около 500 тыс. наркоманов, из них 171,6 тыс. употребляют наркотики регулярно.  Статистика Минздрава еще более тревожна: в Украине употребляют тяжелые наркотики около 550 тыс. человек. Но все эксперты отмечают, что эти цифры не отражают реальных масштабов наркомании,  реальное количество наркомановможет быть в 10 раз выше. Ежегодное количество наркоманов в нашем государстве, по данным МВД, увеличивается в среднем на 5-10%. В связи с этим, наркоманию средства массовой информации в Украине называют уже не иначе, как национальной катастрофой. Поэтому эта проблема сейчас актуальна не только для врачей наркологов и психиатров, сотрудников сферы социальной помощи, образования и правопорядка, но и для политиков, всех членов общества. Пристальное внимание к этой проблеме определяется как страданиями миллионов зависимых и их близких, так и тратой существенных ресурсов на оказание помощи, высокой распространенностью сопутствующей патологии (парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекция, венерические болезни), высокой смертностью от передозировок и суицидов, обращаемостью за неотложной и хирургической помощью, низкой эффективностью доступных методов лечения. В Украине существует около 7 тыс. койко-мест для наркозависимых, но одновременно только на учете в медицинских учреждениях находится 72 тыс. таких людей, на учете в органах внутренних дел – 154 тысячи.

Особенно остро проблема наркотической зависимости стоит в молодежной среде. Средний возраст людей, употребляющих нелегальные наркотики, стабильно снижается. Рост распространенности приема ПАВ подростками ведет к развитию зависимости в период максимальной трудоспособности и социальной активности. Осложняют ситуацию негативные социальные стереотипы в отношении наркозависимых, которые приводят к тому, что эта категория лиц не обращается за помощью, происходит прогрессирование расстройств и увеличение незаконной активности.

По последним экспертным оценкам, каждый наркоман вовлекает в употребление наркотиков 13-15 человек, создавая тем самым своего рода «снежный ком» наркомании. Поэтому то, что наркомания в Украине будет расти, не вызывает сомнения. Исследования экспертов показывают, что, она будет расти за счет распространения опиатов – одних из самых опасных видов наркотиков. Будет расширяться круг потребителей героина, в основном за счет подростков трех групп: детей состоятельных родителей, подростков с криминальной направленностью и подростков, живущих в районах, прилегающих к центрам продажи. Распространенность каннабиноидов и так уже крайне высока и превышает распространенность опиатов. Недорогие и некачественные наркотики будут осваивать рынки спальных районов, где молодежи до сих пор некуда себя деть. Так же прогнозируется рост наркомании за счет полинаркотизма.

Следствием широкого распространения и доступности наркотиков в Украине стали высокая криминализация, связанная с оборотом наркотиков, проституция, безработица, семейные и бытовые проблемы наркозависимых и их близких.

Изучение и систематизация подходов к диагностике, лечению и профилактике зависимости позволит уменьшить социальные последствия от этой проблемы.

Опубликованные данные дают возможность утверждать, что сочетанное использование психоактивных веществ (ПАВ) является наиболее частой наркологической патологией в настоящее время. Обращают на себя внимание особенности патоморфоза злоупотребления ПАВ вследствие употребления различных наркотических и токсикоманических средств (ПАВ) одним зависимым. Клиника таких состояний изучена недостаточно, а последствия приёма этих веществ непредсказуемы.

В отечественной и зарубежной литературе большая часть публикаций посвящена проблеме эпидемиологии, описанию клинических особенностей интоксикации и абстинентного синдрома, медико-социальных последствий комбинированного или сочетанного приёма ПАВ. Мало разработанными остаются аспекты, связанные с изучением особенностей формирования и закономерностей развития осложнённых полинаркоманий. Нет единой точки зрения на существование зависимости к сочетанному употреблению наркотических и ПАВ. Одни авторы утверждают, что возможны полинаркомании с зависимостью от двух или трёх психоактивных веществ, другие считают, что полинаркомания – это динамичная смена наркотиков. В современных условиях проблема сочетанного употребления ПАВ рассматривается с позиции концепции коморбидности. Этого же мнения придерживаются авторы методических рекомендаций.

Данное пособие предоставляет современные, основанные на принципах доказательной медицины данные по выявлению, диагностике и лечению наиболее распространенных зависимостей от психоактивных веществ (опиатов и каннабиноидов).

Представленное методическое пособие направлено на повышение профессионального уровня всех специалистов и качества оказания помощи пациентам с зависимостью от психоактивных веществ. Пособие будет полезно психиатрам и наркологам, которые интересуются новой информацией в области лечения зависимостей.

Глава 1. описание психоактивных веществ

 

Данное пособие рассматривает две группы психоактивных веществ, потребляемыми пациентами: группу опиатови группу каннабиноидов.

 

1.1. Опиаты

Опиум (Papaver somniferum) известен человечеству, по крайней мере, в течение последних 6 тысяч лет. Исторически на смену опиофагии пришло опиокурение (с XVII в.), а в течение последнего столетия – парентеральное введение препаратов опия. Формирование зависимости проявляется от вида наркотика и способа введения. Особенно быстро происходит становление влечения при использовании героина (3 инъекции), затем – чистого морфия (15 инъекций), опия (до 2 – 3 недель нерегулярного приёма настойки внутривенно), кодеина (до месяца нерегулярного приёма). Жевание, глотание и курение опия-сырца в бытовой манере – наиболее медленный путь формирования опиомании.

Выделяют следующие фармакологические группы препаратов, действующих на опиоидные рецепторы:

1) Полные агонисты – морфин, героин, метадон,

2) Агонисты - антагонисты – бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, трамадол.

3) Полные антагонисты – налоксон, налтрексон, налмефен

Основными соматическими эффектами опиатов являются: аналгезия, угнетение дыхания и  кашлевого рефлекса, запор, тошнота и рвота, задержка мочи, зуд, миоз. Обычно при длительном применении отмечаются: аменорея, снижение аппетита и массы тела. Основными эффектами психического состояние являются: эйфория, сонливость, снижение либидо.

Толерантность проявляется в отношении следующих эффектов опиатов: эйфория, седация, угнетение дыхания, тошнота, анальгезия. В меньшей степени толерантность проявляется в отношении запоров, зуда, миоза. При увеличении дозы может быть достигнуто плато – доза, выше которой нет увеличения эйфорического эффекта. Для героина это составляет около 600 мг.

Опиаты подвергаются биотрансформации в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Героин после внутривенного введения метаболизируется в моноацетилморфин и морфин. В течение 24-96 часов из организма выводится около 80% дозы героина. 

В механизме развития токсического действия опиатов имеют значение 2 фактора: 1) загрязнение раствора в процессе его приготовления (волокнами ткани, растворителем) и 2) комбинированное применение с другими препаратами – амфетамины, кокаин, бензодиазепины, димедрол.

 

1.2. Каннабиноиды

 

Конопля как источник наркотика стала использоваться на Востоке и, по-видимому, ранее всего у персов, от которых она уже в нашу эру распространилась по всему исламскому миру. Способствовал распространению наркомании запрет на алкогольные напитки. Миллионы жителей Индии и Центральной Азии разными способами и под разными названиями используют наркотик, получаемый из конопли.

Название наркотика «гашиш» соответствует арабскому слову «трава». От слова «гашиш» произошло также название мусульманского ордена хашашинов (араб. «курящие гашиш»), члены которого известны у европейцев как ассасины (франц. assasiner – «убивать»).

Наиболее ранние  исторические сведения о конопле в литературных источниках мы находим в V в. до н.э. у Геродота, посетившего степные равнины на севере Черного моря. Он пишет: «В Скифской земле произрастает конопля – растение, очень похожее на лен, но гораздо толще и крупнее… Взяв это конопляное семя, скифы подлезают под войлочную юрту и затем бросают его на раскаленные камни. От этого поднимается такой сильный дым и пар, что никакая эллинская паровая баня не сравнится с такой баней. Наслаждаясь ею, скифы громко вопят от удовольствия».

Это удивившее Геродота зрелище говорит о том, что в тот период ни в его стране, ни в других местах, которые были известны Геродоту, конопля в качестве наркотика применения не находила.

 В настоящее время каннабиноиды – психоактивные вещества, содержащиеся в препаратах конопли (марихуане, гашише), являются наиболее употребляемыми нелегальными ПАВ в Украине.

Зависимость от них формируется в течение более продолжительного периода, чем от опиатов.

Можно выделить следующие группы потребителей каннабиноидов:

1. Экспериментаторы (средний возраст начала - 14-16 лет)

2. Подростки, потребляющие их в местах развлечения – дискотеки, клубы, вечеринки, (1-2 раза в неделю часто с алкоголем).

3. Постоянные потребители (более 2 раз в неделю)

4. Тяжелые потребители (ежедневно 1 и более сигарет в день) – имеют риск развития зависимости.

5. Зависимые от других наркотиков (каннабиноиды применяются для самолечения - облегчения синдрома отмены, бессонницы и депрессии или как одно из аддиктивных веществ при полинаркомании).

6. Потребители, страдающие другими психическими и поведенческими расстройствами (шизофрения, депрессия, расстройства личности).

Для употребления чаще всего используется смолистое вещество, которое выступает на поверхности цветущих верхушек женских растений конопли. Особенно им богат вид Cannabis sativa и его разновидность Cannabis indica (индийская конопля). Основным действующим началом является 9-дельта-тетрагидроканнабиол, который содержится, правда в гораздо меньшем количестве, также в другом виде - в конопле дикорастущей. В разных видах конопли и в различных частях растений содержание тетрагидгроканнабиола колеблется от менее 1 до 15 %. Собранная смола высушивается, иногда прессуется. Полученный препарат в разных регионах называют неодинаково - гашишем, анашой и чаще "планом".

В Европе широкое распространение получила марихуана, на слэнге называемая «травкой». Ее готовят по-другому: высушивают и измельчают цветущие верхушки, листья и верхние части стеблей женских особей конопли. Марихуана в 10 и более раз слабее, чем гашиш. Ее обычно курят, как табак - в сигаретах или трубках, смешивая с табаком. Для усиления действия марихуану курят глубокими затяжками.

Курение препаратов конопли является основным способом потребления каннабиса. Также встречается прием внутрь настоев различных частей растения с низким содержанием каннабиноидов. При курении действие гашиша начинает сказываться через 5-10 мин, при более редком пероральном употреблении-через 15-20 мин. При курении абсорбируется 15-25% психоактивных веществ, а при приеме внутрь меньшее количество. Так происходит в связи с первичным метаболизмом наркотика в печени. Распределение в липидах обуславливает их длительное накопление в организме, что может быть выявлено путем анализа мочи.

 

Глава 2. СОЧЕТАННОЕ ДЕЙСТВИЕ ОПИАТов И КАННАБИОДов, ПОЛИНАРКОТИЗМ

 

При употреблении двух и более наркотических и других токсических средств, когда еще не возникла зависимость от них, чтобы отличить их от сформировавшихся полинаркоманий и политоксикоманий, были предложены различные названия: «изначальный подростковый полинаркотизм» [Пятницкая И. Н., 1967] «polydrug use» [Grant I. et al., 1978], «multiple grug use» [Morrisay E., 1981], «первичный поисковый полинаркотизм» [Битенский В. С, Херсонский Б. Г., 1987]. Все эти термины обозначают употребление нескольких средств. Для подростков характерен именно первичный поисковый полинаркотизм — они нередко пробуют действие различных токсических веществ прежде, чем остановятся на предпочитаемом или отвергнут аддиктивное поведение вовсе. Как наиболее частое у подростков отмечено сочетание употребление алкоголя с различными наркотическими и токсическими веществами [Гебхарт Я., Венцовский Е., 1986; Repetto A. et al., 1986; Welte J., Barnes G., 1987], в особенности со средствами бытовой химии [Пятницкая И. Н., 1967], а также кодеином с ноксироном или опием с гашишем [Ураков И. Г. и др., 1981].

В США характерной считается определенная последовательность употребления, когда одно средство наслаивается на другое: за алкоголем следует марихуана, за ней — кокаин и затем галлюциногены [Semlitz L., Gold М., 1986; Westermeyer J., 1987]. Вероятно, наиболее правильным обозначением употребления различных веществ без зависимости от них было бы «полисубстантное аддиктивное поведение». Полинаркотизм созвучен терминам, обозначающим наличие зависимости (алкоголизм, морфинизм и т. п.). Но термин «полинаркотизм» иногда используют неточно, для обозначения случаев употребления двух и более веществ, не включенных в список наркотиков.

По данным отечественных исследователей случаи изначального приёма двух и более наркотиков приводят к образованию мононаркотизма [Пятницкая И.Н., 1975]. Например, изначальное совмещение разногрупных  ПАВ всегда заканчивается формированием наркомании к веществам депрессирующего действия. Полинаркотизм обычно развивается на той стадии исходного наркотизма, когда падает эйфоризирующее действие привычного наркотика. Одномоментное сочетание клинически разнозначных средств или ведёт к погашению части действия основного наркотика (например, сочетание опиатов и чифира), или вызывает побочные действия. Так, при сочетании морфия и кокаина может появиться параноидная оценка окружающего, спутанность сознания. Кроме того, для наркоманов свойственна фармакофагия в рамках асоциального поведения.

Клинические проявления наркотического опьянения определяются когнитивными и личностными особенностями, а также предполагаемой комбинацией ПАВ мононаркотизма [Лозовик Л.А., 1998]. У больных с личностными дисгармониями преобладают «групповые типы» опьянения без психотических расстройств на фоне сочетанного употребления опиатов и каннабиноидов. А у больных с когнитивными нарушениями доминируют психотические типы опьянения с онейроидными и делириозными расстройствами сознания. В структуре абстинентного синдрома при сочетанном употреблении каннабиноидов и опиатов прослеживаются следующие клинические особенности: недифференцированные генерализованные сенестопатии и парестезии, тонические судороги, нарушение координации движений и спазм жевательных мышц. Выделяются три варианта абстинентного синдрома: у больных с когнитивными расстройствами доминируют варианты с преобладанием психических и соматовегетативных расстройств, у больных с личностными девиациями наблюдается смешанный вариант абстинентного синдрома.

Во второй стадии гашишно-опиатных полинаркоманий у больных исчезает избирательность и расширяется круг употребляемых ПАВ. При клинико-катамнестическом исследовании больных с подростковыми гашишно-опийными полинаркоманиями выявляются следующие изменения личности: дистимические, астенические, эксплозивные.

 

ГЛАВА 3. КРИТЕРИИ МКБ-10

В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) отсутствуют отдельная рубрика «наркомания». Все средства, являющиеся предметом злоупотребления, обозначаются как «психоактивные вещества», т.к. данная классификация  базируется на особенностях действия различных психоактивных веществ, т.е. медицинских клинических критериях.

3.1. Острая интоксикация (F1x0)

Состояние, наступающее вслед за приёмом алкоголя или другого психоактивного вещества и приводящее к расстройствам сознания, восприятия, эмоций, поведения, когнитивных или других психофизиологических функций и реакций. Нарушения прямо связаны с непосредственным фармакологическим действием вещества. Со временем они обычно полностью редуцируются, после чего наступает полное выздоровление – за исключением случаев, когда возникают осложнения, которые могут включать повреждения тканей, травмы, аспирацию рвотных масс, делирий, кому, судороги и т.п. Их характер зависит от фармакологического класса вещества и способа его применения.

3.2. Острая интоксикация, обусловленная употреблением опиатов (F11.0)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики острой интоксикации.

Б. Наблюдается изменённое поведение, о чём свидетельствует, по меньшей мере, один признак из числа следующих:

1)      апатия и седация;

2)      расторможенность;

3)      психомоторная заторможенность;

4)      нарушение внимания;

5)      снижение способности здраво рассуждать и критически оценивать свои поступки;

6)      нарушение повседневной деятельности личности.

В. Присутствуют, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1)      сонливость;

2)      смазанная речь;

3)      сужение зрачков (за исключением состояния аноксии вследствие тяжёлой передозировки, при которой зрачки расширяются);

4)      сниженный уровень сознания (сопор или кома).

3.3. Острая интоксикация, обусловленная употреблением каннабиноидов (F12.0)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики острой интоксикации.

Б. Наблюдаются изменённое поведение или расстройства восприятия, о чём свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1)      эйфория и расторможенность;

2)      тревога или ажитация;

3)      подозрительность или параноидное мышление;

4)      ощущение замедления времени и (или) переживание ускоренного течения мыслей;

5)      снижение способности здраво рассуждать и критически оценивать свои поступки;

6)      нарушение внимания;

7)      изменение быстроты реакций;

8)      слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;

9)      галлюцинации при сохранности ориентировки;

10)деперсонализация;

11)дереализация;

12)нарушение повседневной деятельности личности.

В. Присутствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1)      усиление аппетита;

2)      сухость во рту;

3)      инъецированность склер;

4)      тахикардия.

3.4. Синдром зависимости (F1x.2)

Под синдромом зависимости понимают сочетание поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся после многократного употребления психоактивных веществ, среди которых наиболее типичны: сильное желание принимать данное вещество; ослабление контроля над его приёмом; продолжение употребления, несмотря на вредные последствия; высокий приоритет употребления вещества по сравнению с любыми другими видами деятельности и обязательствами; возросшая толерантность; в некоторых случаях – физиологический синдром отмены.

3.5.Состояние отмены (F1x.3)

Данное состояние характеризуется группой симптомов различной степени тяжести, проявляющихся в различных сочетаниях при полном или частичном прекращении приёма веществ после некоторого периода его постоянного употребления. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и зависят от типа вещества и от дозы, применявшейся непосредственно перед отменой или сокращением приёма. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

3.6. Состояние отмены опиатов (F11.3)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики состояния отмены. Следует иметь в виду, что состояние отмены опиатов может быть вызвано введением их антагонистов после кратковременного периода употребления опиатов.

Б. Присутствуют любые три признака из числа следующих:

1)                    сильное желание принять опиоидное средство;

2)                    ринорея или чихание;

3)                    слёзотечение;

4)                    мышечные боли или судороги;

5)                    абдоминальные спазмы;

6)                    тошнота или рвота;

7)                    диарея;

8)                    расширение зрачков;

9)                    «гусиная кожа» или периодический озноб;

10)               тахикардия или гипертензия;

11)               зевота;

12)               беспокойный сон.

3.7.Состояние отмены каннабиноидов (F12.3)

Это плохо очерченный синдром, для которого в настоящее время не могут быть установлены определённые диагностические критерии. Он развивается после длительного употребления каннабиноидов в высоких дозах. По разным сообщениям, его продолжительность составляет от нескольких часов до семи дней. Симптомы и признаки включают тревогу, раздражительность, тремор вытянутых рук, потливость и мышечные боли.

 

Глава 4КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ЗАВИСИМОСТИ

Зависимости от опиатов и каннабиоидов проявляется по-разному, вследствие более длительного периода формирования зависимости от второго ПАВ, что отражается на клинической динамике.

4.1. Динамика зависимости от опиатов

Первая фаза действия опиатов при разовом введении внутривенно 1,0 мл 1% раствора морфина вызывает ряд сменяющих друг друга состояний. В течение первых 30 секунд в области поясницы или живота возникает чувство тепла и приятного раздражения, поднимающееся волной вверх, сопровождаемое кожными ощущениями лёгкого «воздушного поглаживания». Лицо краснеет. Зрачки сужаются, появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. В груди «распирает от радости», голова становится лёгкой, появляется чувство какого-то прозрения, всё вокруг ясное и блестящее. «Мыслей нет, есть только ощущения». Сознание сужено. Движения замедленные.

Вторая фаза действия называется на жаргоне «волокуша», «таска». Это состояние характеризуется благодушной истомой, ленивым довольством. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах – чувство тяжести и тепла. Появляются грёзоподобные фантазии. Внешние раздражители воспринимаются искажённо. Вторая фаза морфинного опьянения длится до 3 – 4 часов. Сноподобное состояние сознания углубляется и, если окружающая обстановка не препятствует, переходит в сон.

Третья фаза действия опиатов – поверхностный сон, который длится 2 – 3 часа.

У некоторых испытуемых наблюдается четвёртая фаза действия опиатов – аггравация самочувствия, сопровождаемая головной болью, тремором, беспокойством, тревожной тоской. Достоверный диагностический признак – сужение зрачка.

В первой стадии зависимости от препаратов опия физиологическое действие наркотика не изменено. Аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному. Появляются диспепсические расстройства, задержка мочи. Доза начинает повышаться. Каждый приём наркотика сопровождается зудом, который исчезает к концу первой стадии. Отсутствие наркотика сказывается на состоянии больного лишь через 1 – 2 суток психическими расстройствами: чувством напряжённости, психического дискомфорта, целенаправленным стремлением к введению наркотика (обсессивные влечение). Длительность I стадии зависит от вида наркотика. Сроки сокращаются при комбинации опиатов с гашишем, особенно с кокаином. Если наркотизация происходит дозами 5 мл 1% морфина + 1 – 2 кокаина, то при отсутствии кокаина для достижения былого эффекта наркоман вынужден резко поднять дозу морфина до 15 – 20 мл 1% раствора.

Вторая стадия заболевания представлена полностью сформированным синдромом психической зависимости.Наркотизация регулярная. Толерантность повышается. Больной переносит дозы в 100 – 300 раз превышающие терапевтические. При перерыве в наркотизации толерантность снижается, что на сленге носит название «омолодиться». Меняется форма опьянения – исчезает физиологический эффект наркотика. Исчезает зуд, нормализуется диурез и стул, восстанавливается ритм сна. Приём опиатов любым путём спустя несколько минут вызывает понижение саливации.

Следует учитывать такую особенность - изменение собственно наркотического эффекта. Вначале падает интенсивность «прихода», эффект блаженного покоя заменяется стимулирующим эффектом. Эйфория восстанавливается, если наркотик принимается в тепле, в постели или в ванне, если запивается вином. Влечение становится интенсивным (компульсивным) – формируется синдром физической зависимости. Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением, способностью к физическому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом.

Абстинентный синдром («ломка») при опийной наркомании формируется постепенно. Первая фаза абстинентного синдрома включает: влечение к наркотику, состояние неудовлетворённости, напряженности.  Проявляются следующие вегетативные расстройства – расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, временами – гусиная кожа.

Вторая фаза возникает при более длительной наркотизации и характеризуется следующим: чувство озноба, сменяющегося чувством жара, приступы потливости и слабости, гусиная кожа постоянна. Сначала в мышцах спины, потом ног, шеи и рук, появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Возникает боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающаяся в начале еды. Зрачки остаются широкими, кайма радужки – узкой. Чихание учащается, становится пароксизмальным. Зевота интенсивна. Слёзотечение. Появляется слюнотечение.

Третья фаза абстинентного синдрома возникает к концу месяца формирования абстинентного синдрома. Симптомы её выражены к концу вторых суток отнятия наркотика. Она характеризуется самым тяжёлым симптомом – мышечными болями. Мышцы спины, конечностей, реже – шеи, «сводит», «тянет», «крутит». Больные не могут найти себе места. Наблюдается зуд вен в апогее абстиненции. Больные напряжены, настроение становится тоскливо-злобным, с недовольством, ощущением безнадёжности и бесперспективности. Влечение к наркотику компульсивное.

Четвёртая фаза абстинентного синдрома наступает на третьи сутки отнятия наркотика и характеризуется появлением диспепсических явлений. Вначале появляются боли в животе, через несколько часов – рвота и понос. Понос до 10 – 15 раз в сутки, сопровождается тенезмами. Наблюдается субфебрилитет, тахикардия, гипертензия, гипергликемия, повышенная свёртываемость крови. Обычная длительность абстинентного синдрома – 5 – 10 дней. За время абстиненции больные теряют в весе до 10 – 12 кг. Наступает отвращение к курению. Курение в абстиненции – признак тайного приёма наркотика. В состоянии абстиненции обостряются латентные соматические заболевания (туберкулёз, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сердечно-сосудистая декомпенсация и др.).

Кодеиновая абстиненция отличается от морфийной. Она развивается медленнее, достигая высоты на 5 – 6 сутки, менее интенсивна, но более длительна. Героиновая абстиненция – более тяжёлая.

Остаточные проявления абстиненции: 1) периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику; 2) подавленное настроение, состояние неудовлетворённости; 3) повышенный аппетит; 4) неустойчивый ритм сна, кратковременный сон, бессонница ночью; 5) единичное чихание; 6) периодический озноб или потливость; 7) боли в межчелюстных суставах в начале еды; 8) неспособность к психической и физической нагрузке.

Эти остаточные симптомы, более выраженные по утрам, могут существовать до 2 – 3 недель. Общая длительность абстинентного синдрома и остаточных явлений не менее 4-х месяцев. Длительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости – 5 – 10 лет.

Третья стадия опиомании характеризуется изменением реактивности и последствиями хронической интоксикации. Большинство больных в III стадии опиомании отмечает снижение доз (на 1/3 прежней дозы). Действие наркотика в третьей стадии исключительно тонизирующее. Исчезает эйфорическое действие опиатов. Для купирования абстинентного синдрома достаточно 1/8 – 1/10 постоянной дозы, употребляемой наркоманом. Инъекция морфина в абстиненции III стадии устраняет дотоле отмечавшуюся гипотензию и брадикардию. Характерны состояния вялости и анергии. Депрессия утрачивает напряжённость и сопровождается безнадёжностью. Часты суицидальные мысли. Длительность абстинентного синдрома большая – до 6 недель. В отличие от II стадии, булимия отсутствует. Больные вялы и бездеятельны.

Последствия и осложнения: астенический синдром (II стадия); эмоциональная лабильность; изменения личности («алкоголик приходит домой и бьёт жену; когда же наркоман приходит домой, то жена бьёт его»); дефицит веса (7 – 10 кг) – истощение; преждевременное поседение, бледный или иктеричный цвет лица; раннее постарение (обезвоживание); кариес (с зубов сходит эмаль), зубы обламываются и выпадают без боли; поражение вен. Попытки опиоманов самостоятельно отказаться от наркотизации безуспешны.

4.2. Динамика зависимости от каннабинодов

Привыкание к марихуане наступает медленнее, чем к опиатам, но быстрее, чем к алкоголю, в срок, измеряемый 2 – 3 годами относительно регулярного курения.

Синдром психической зависимости в первой стадии зависимости от каннабиса представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, дающему эйфорию, и беспокойством, неудовлетворённостью собой в связи с необходимостью приема марихуаны. Длительность первой стадии 2 – 5 лет.

Вторая стадия отличается от предыдущей появлением синдрома физической зависимости, изменением реактивности и трансформацией синдрома психической зависимости. С течением болезни на протяжении второй стадии депрессирующий эффект окончательно исчезает. Каннабис становится стимулятором. К концу действия дозы наркотика курильщики марихуаны становятся вялыми, сонливыми, раздражительными. Они остаются в таком состоянии, пока не покурят наркотик снова. Для усиления действия марихуаны используется приём тёплого питья (но не еды), курение в тихой обстановке, в одиночестве. Вне интоксикации наркоман расслаблен, несобран, нетрудоспособен. Интоксикация становится единственным состоянием физического комфорта.

Абстиненция наступает при эпизодическом курении спустя 6 – 12 месяцев от начала курения и представлена расширением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной слабостью, беспокойством, дисфорией, исчезновением сна и аппетита. Появляется компульсивное влечение к наркотику. Нарастает общее вегетативное возбуждение – напряжение мышц, мелкий тремор, гиперрефлексия, повышается АД, учащается пульс. На вторые сутки воздержания появляются сенестопатические ощущения и ипохондрические жалобы. Напряжённая дисфория переходит в астеническую депрессию. Возможно развитие психоза на 3 – 5 сутки воздержания. Длительность канабиноидной абстиненции от 3 – 14 дней до месяца. О спаде абстиненции можно судить по уменьшению мидриаза и появлению влечения к курению табака. Общим радикалом психотических состояний является аффективная патология.

Злоупотребление каннабисом ведёт к ряду расстройств – слабости, вялости, психическому истощению. Больной становится рассеян, теряет мысли при разговоре, не может подобрать нужные слова. Наблюдается ослабление памяти, внимания, эмоциональная тупость и необузданные злобные вспышки. Появляются боли в области сердца, ощущение давления в груди, затруднённое дыхание, невыносимые боли в подошвах, задержка мочеиспускания. При соматическом обследовании выявляются миокардиодистрофия, неспецифические гепатиты, приводящие к атрофии печени, почечная недостаточность.

Конечные состояния описываются как морально-этическая деградация, эгоцентризм, пренебрежение обязанностями, утрата родственных и социальных чувств, циничность, неряшливость. Опустошение круга интересов, безынициативность, апатия, огрубение, равнодушие к своему собственному будущему.

 

Глава 5. Методы диагностики ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАВ

Среди методов диагностики наркоманий используются следующие: интервьюирование и осмотр пациента, лабораторные, инструментальные, психодиагностические. В нашей работе мы используем весь указанный перечень диагностических методов.

5.1.  Метод интервью

Первый метод, который мы начинаем использовать при первой встрече с зависимым – метод интервью. Исключением могут послужить такие ситуации, когда наркозависимому по показаниям здоровья следует срочно проводить детоксикацию.

Для диагностирования могут быть использованы формы стандартизированного интервью, в течение которого пациенту задают вопросы, подразумевающие один категоричный ответ,- "нет" или "да",- или интервью полустандартизированного варианта, допускающего возможность отступления и не ограниченного такими рамками разговора. Кроме того используют нестандартизированные или свободные интервью, ни в чем не ограничивающие естественное течение беседы.

Мы используем свободное интервью, позволяющее получить максимально полную информацию о зависимом. Но во время сбора анамнеза и первой встречи с пациентом необходимо обязательно собрать следующие данные:

§      первый контакт с психоактивным веществом,

§      начало употребления, регулярность и длительность употребления ПАВ;

§      способ употребления;

§      отношение к потреблению ПАВ в кругу друзей и сверстников, т.к. наличие друзей, употребляющих наркотики, является для пациента самым главным фактором риска начала употребления наркотиков;

§      применявшееся ранее лечение;

§      наличие спонтанных и терапевтических ремиссий;

§      контекст употребления ПАВ (для подростков характерно групповое потребление наркотиков);

§      описание состояний опьянения (субъективно переживаемое действие вещества) и синдрома отмены;

§      последствия употребления ПАВ в отношениях с родными, учебе, работе;

§      криминальная активность (воровство, агрессивные действия), поскольку сегодня употребление наркотиков охватывает, прежде всего, подростков, склонных к нарушению общественных норм и отклоняющемуся поведению;

§      наличие психопатологической и неврологической симптоматики (нарушения поведения, бред и галлюцинации, судороги, тики, заикание, энурез);

§      поведение в свободное время, работа, хобби, бытовые обязанности;

§      перенесенные соматические заболевания.

Стандартизированные методики мы используем в дальнейшей работе с психологическим компонентом зависимости.

5.2. Лабораторные методы

Лабораторная диагностика необходима, если пациент отрицает факт употребления наркотиков или в ходе амбулаторного сопровождения, когда необходим контроль за состоянием зависимого.

Лабораторная диагностика включает взятие биосред (мочи, слюны, крови при необходимости).

В основе работы экспресс-теста лежит реакция «антиген+антитело». При этом антиген – наркотическое вещество в моче больного, а антитела расположены на мембране тест-полоски. Анализируемый образец мочи адсорбируется поглощающими участками полоски, и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими моноклональнымиантителами, связанными с частицами коллоидного золота, в результате чего образуется комплекс «антиген-антитело». При этом тестовая зона остается интактной.

При проведении анализа обязательно следует соблюдать определенные условия. Мочу собирают в чистую, сухую стеклянную или пластиковую прозрачную посуду, (так как примеси могут давать ошибочные результаты тестирования). Образцы мочи и тест-полоски перед проведением анализа должны иметь комнатную температуру (+18-25 С).

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудители инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрыть упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погрузить вертикально концом со стрелками в мочу до уровня ограничительной линии на 30-60 секунд. Извлеченную полоску из мочи тест-полоску, положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 минут визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление двух параллельных розовых полос свидетельствуют об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждают положительный результат.

Ошибкой тестирования будет отсутствие полос в течение 5 минут тестирования. Тогда пробу повторить с помощью новой полоски.

При помощи данной методики можно выявлять концентрацию наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно родственные соединения, что дает возможность контролировать состояние зависимого.

 

5.3. Инструментальные методы

В качестве инструментального для определения зависимости от опиатов и каннабиноидов мы используем метод электропунктурной диагностики и медикаментозного тестирования. Данный метод основан на анализе показателей электропроводности кожи в репрезентативных биологически активных точках (БАТ) до и после воздействия на них специфическими спектрально-волновыми характеристиками отдельных ПАВ.

Используемый нами метод позволяет экспрессивно ответить на следующие вопросы:

1.Был ли факт употребление наркотического вещества?

2.Какое наркотическое вещество употреблялось?

3. При соблюдении дополнительных условий обследования определить симулирует или агравирует тестируемый.

4. Имеется ли связь отмечаемых расстройств состояния здоровья с употреблением ПАВ?

В основе данного метода лежит целостный и многоуровневый подход к оценке состояния здоровья обследуемого. Он дает возможность определить причинно-следственные связи и взаимовлияния отдельных органов и их систем. Выгодными отличиями метода по сравнению с другими является  высокая чувствительность и простота в исследовании, низкая трудоемкость.

Инструментальный метод позволяет нам контролировать состояние здоровья зависимого и подтверждать данные, полученные в ходе лабораторных методов.

 

5.4. Психодиагностические методы

Психодиагностические методы направлены на выявление особенностей личности наркомана и всех основных ее компонентов.

Психодиагностическое обследование включает в себя:

·психологическое тестирование;

·итоговое собеседование с психологом.

При злоупотреблении препаратами группы опия в ходе болезни происходят существенные изменения личности наркомана. Прежде всего, следует отметить нарушение ядра личности, изменение в системе доминирующих мотивов, нарушения отношения к социально-значимым ценностям. Наличие непреодолимого влечения к наркотику изменяет развитие потребностно-мотивационной сферы. Главным и самым действенным мотивом деятельности наркомана является мотив поиска и приобретения наркотика. Больные стремятся любым способом удовлетворить эту потребность. Деятельность, направленная на приобретение наркотиков, становится ведущей. К числу личностных образований, характеризующих волевую сферу наркомана можно отнести нарастание пассивности, безынициативности, стремление к удовлетворению потребностей без затраты усилий, склонность к импульсивным действиям.

Эмоциональная сфера характеризуется наличием чувств тревоги, безнадежности, усилением эмоциональной лабильности, исчезновением душевной теплоты, эмоциональным огрубением, незрелостью эмоций. Существенные изменения происходят в морально-этическом облике наркомана.

К психодиагностическим методам можно отнести и метод психотерапевтического интервью, отличного от рутинного психопатологического метода. Согласно современным взглядам [Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1997], можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:

-исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении;

-улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;

-изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;

-развитие самосознания и самоисследование пациентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;

-содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.

Клинико-психологический метод даёт свои результаты. Психолог проводит тестирование с целью выявить психологический тип личности (например, гипертимный, эпилептоидный), а также преморбидную предиспозицию. Психологическое тестирование может включать в себя целый ряд методик, в частности:

·                    личностный опросник MMPI (вариант, адаптированный Собчик Л.Н.);

·                    методика Люшера (цветовой тест МЦО, в обработке Собчик Л.Н.);

·                    опросник на выявление акцентуаций характера; ИТО

·                    методика исследования межличностных отношений;  ДМО

·                    методика исследования уровня тревоги и депрессии HAD;

·                    методика Айзенка, анализирующая тип темперамента.

·                    проективная методика ТАТ и др.

Выбор необходимой методики и очередности их использования в работе зависит от алгоритма работы с наркозависимым. В каждом случае алгоритм определяется в зависимости от состояния зависимого и его индивидуальных особенностей

Анализ результатов данных методик позволяет определить состояние испытуемого и показывает уровень личностной дезинтеграции, выявляя структуру ведущего синдрома, степень выраженности эмоционального напряжения, аффективной насыщенности переживаний обследуемого. Интерпретация полученных данных в известной степени подлежит обсуждению с пациентом, иногда с теми лицами, от которых зави­сит судьба испытуемого.

 

5.5. Особенности диагностика зависимости  от опиатов

При откровенном изложении пациентом анамнестических данных диагностика не представляет никакой трудности. При диссимуляции диагностика сложна и основывается на комплексе лабораторных и клинических данных.

При осмотре следует обращать внимание на следы от инъекций

·                    линейные пигментированные рубцы на предплечьях, плечах, кистях, вдоль расположения вен («дорожки»).

·                    признаки недавней инъекции в те же места (красная сыпь).

·                    выступающие шрамы в виде кнопок («шахты»).

Следует учесть, что в последнее время участились случаи систематического употребления героина интраназально и путем курения.

В некоторых случаях во время осмотра пациент может находиться в состоянии наркотического опьянения или абстиненции, однако он старается скрыть симптоматику. Могут быть полезными данные, сообщаемые его родственниками. Весьма ценные сведения можно получить при наблюдении за размером зрачков. Как известно, непосредственно после употребления опиоидов они узкие. Больные могут маскировать этот эффект опиоидов, закапывая в глаза для расширения зрачков холинолитики или нафтизин.

Необходимо обращать внимание на косвенные признаки употребления наркотиков: 1) нарастающая скрытность; 2) изменение круга знакомых; 3) пропажа денег и ценностей, 4) резкие и частые изменения настроения и общей активности вне зависимости от ситуации; 5) нарушения ритма сна и бодрствования (поздно ложатся - поздно встают) и 6) употребление «слэнга».

Доказательством факта употребления наркотиков может быть обнаружение их самих или их дериватов в моче. Нередко в моче обнаруживаются не опиаты, а бензодиазепины или каннабиноиды, которые больные могут употреблять параллельно. Причиной является то, что они имеют более длительный период выведения, чем героин. Однако само по себе обнаружение наркотика в моче не позволяет поставить диагноз зависимости. Часто необходимы многократные анализы мочи, т.к. применяемые методики не всегда чувствительны, а концентрация наркотика в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления. Следует учесть, что обследуемый  может совершить подмену анализируемой мочи, поэтому ее сбор необходимо производить в присутствии медработника. Для того, чтобы затруднить обнаружение опиатов, обследуемые добавляют в мочу анальгин и аспирин.

Всем пациентам, употребляющим наркотики внутривенно, необходимо провести следующие исследования: а)серологические исследования на сифилис; б) определение маркеров гепатитов В и С, при наличии HBV-инфекции – определение маркеров дельта-гепатита; в) исследование на наличие ВИЧ-инфекции; г) определение АЛТ и АСТ (маркеры активности гепатита).

 

5.6. Диагностическая процедура с антагонистом опиатных рецепторов

Налоксон, антагонист опиатных рецепторов, применяется для установления наличия и тяжести опиатной интоксикации. Налоксон может усилить острый синдром отмены, поэтому его необходимо вводить осторожно. Из-за побочных эффектов применяют налоксон в основном в случае бессознательного состояния пациента при оказании неотложной помощи.

Порядок применения налоксона:

1)                    Доза 0,2-0,4 мг налоксона вводится внутривенно в течение 5 мин или в виде болюсной инъекции подкожно либо внутримышечно.

2)                    Тщательно выявлять ранние признаки синдрома отмены – расширение зрачков, тахипноэ, слёзотечение, ринорею или потливость.

3)                    Если нет реакции на введение налоксона в течение 15-30 мин, ввести вторую дозу препарата 0,4 мг внутривенно или 0,4 – 0,8 подкожно и наблюдать за реакцией.

4)                    Если в этом случае нет реакции, тогда можно исключить наличие опиатной зависимости.

 

5.7. Особенности диагностики зависимости от каннабиноидов

Самый простой способ провести диагностику употребления конопли – просто сделать экспресс-анализ мочи. Поскольку ТГК длительное время сохраняется в организме, анализ может показать наличие его остатков в моче через длительное время после употребления конопли, это время может колебаться от 3 до 7 суток в случае однократного приема до месяца в случае ее регулярного потребления. Однако обнаружение производных ТГК вовсе не означает, что у обследуемого имеется зависимость от конопли.

Основными диагностическими признаками употребления марихуаны являются: покраснение глазных яблок и губ, учащение пульса, повышенное давление, сухость во рту. На поведенческом уровне отмечается сбивчивая, торопливая речь, повышенная весёлость, «волчий» аппетит, тревога, беспокойство и делирий, беспричинная дезориентация (см. выше – интервьюирование, анамнестическое обследование).

Синдромы передозировки купируются приемом сладкого горячего чая. Иногда полезно просто подышать воздухом.

Наличие зависимости можно предположить по появлению синдрома отмены в случае прекращения приема наркотика по какой-либо причине. Даже если не зафиксировано признаков физиологических расстройств при отмене конопли, зависимость можно предположить по расстройствам психоэмоциональной сферыи соматическим расстройствам:

Психические симптомы при отмене:

• Релаксация, успокоение; в других случаях возможно чувство тревоги, замешательство

• Эйфория и повышенное настроение

• Неадекватная смешливость

• Рассеянность, неспособность сосредоточиться

• Нарушение структуры и динамики мыслительного процесса («наплывы мыслей»)

• Нарушение восприятия (иллюзии, при высоких дозах – и галлюцинации)

• Нарушение способности к запоминанию

• Многоречивость (при высоких дозах – нарушение внятности речи)

• Нарушение способности к осмыслению и прогнозированию событий, легкомыслие

• Дереализация (ощущение неестественной измененности окружающего мира)

• Деперсонализация (ощущение неестественной измененности собственного «я»)

Соматические симптомы при отмене:

• Расширение зрачков

• Покраснение белков глаз

• Сухость во рту и горле

•Нарушение сложных двигательных функций, при высоких дозах координации движений)

• Повышенный аппетит

• Ускорение пульса / сердцебиение

• Нарушение баланса артериального давления: повышение в положении «лежа», снижение в положении «стоя»

Критерии диагностики зависимости от каннабиоидов:

·        Сильная потребность или необходимость принимать основной наркотик

·        Нарушение способности контролировать прием вещества, то есть начало употребления, прекращение употребления или дозировку употребляемого вещества (вещество употребляется в большем количестве или в течение более длительного времени, чем предполагалось)

·        Наличие осознаваемого синдрома отмены или использование того же либо другого психоактивного вещества для облегчения или предотвращения синдрома отмены

·        Изменение толерантности, например увеличение необходимой для достижения такого же эффекта дозы либо учащение приема при одной и той же дозе; а также заметное снижение эффективности в случае приема тех же доз в том же режиме.

·        Замещение ранее преобладавших интересов интересом к употреблению

·        Увеличение совокупного времени, посвященного поиску, приобретению, приему вещества либо восстановления после опьянения

·        Пренебрежение своими профессиональными /учебными/ семейными обязанностями в пользу потребления наркотика

·        Продолжение приема, несмотря на очевидные и вредные последствия употребления вещества (следует уточнить, осознает ли субъект причину (природу) вредных последствий и степень их выраженности).

·        Изменение режима и способа употребления (например, переход от употребления только в компании к употреблению в одиночестве либо от менее частого употребления к более частому).

 

 

Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ

6.1. Этапы лечения зависимости

В ходе лечения синдрома зависимости можно выделить следующие этапы:

Первый этап лечения зависимости включает в себя первое диагностическое интервью (если позволяет состояние здоровья пациента), купирование абстинентного синдрома и проведение дезинтоксикационных мероприятий, направленных на нормализацию соматоневрологических нарушений и коррекцию психических расстройств. В том числе в ходе первого этапа может проводиться УБОД. Также по показаниям мы используем гомеопатическую терапию.

На втором этапе лечение направлено на восстановление обменных процессов, нормальной работы органов и систем организма пациента, нормализацию психического состояния (включая сон). В ходе второго этапа мы считаем приоритетным направлением – гомеопатическое лечение.

Третий этап лечениязаключается в выявлении основного синдрома психической зависимости и проведении целенаправленной психотерапии.

Четвертый этап заключается в формировании независимого поведения, определении условий возникновения рецидивов и их предотвращения. В этот период проводится поддерживающая терапия методами гомеопатии и психотерапия.

6.2. Лечение опиоидной зависимости

Лечение от наркотической зависимости подразумевает комплекс мероприятий, направленных на избавление наркомана в первую очередь от физической зависимости («ломки») и детоксикации организма. Только после этого возможен сам процесс лечения зависимости, подразумевающий снятие психической зависимости от наркотических средств, беседы с пациентом, социальную адаптацию и другие психотерапевтические методики.

Среди современных методов лечения больных наркоманией большой интерес представляет ультрабыстрая опиодная детоксикация (УБОД). В основе метода лежит этиопатогенетический принцип применения «чистых» антагонистов опийных рецепторов, которые в основном воздействуют на мю-рецепторы и в меньшей степени на каппа-, сигма- и дельта-рецепторы. «Чистые агонисты» в разрешающей дозе вытесняют героин из опиатных рецепторов, т.к. сродство их к мю-рецептору во много раз выше. Таким образом, длительность синдрома отмены укорачивается, но на начальном этапе, наблюдается комплекс соматовегетативных расстройств, которые через 4-6 часов после наведенной блокады значительно ослабевает.

Патофизиологически все методы детоксикации, рекомендованные и официально разрешенные NIDA , можно разделить на три большие группы: 1) детоксикация на основе замены героина и других опиоидов более управляемыми мю-агонистами (метадон и др.) в прогрессивно снижающейся дозировке до полной отмены последнего;

2) детоксикация на основе вытеснения героина и других опиоидов агонистами/антагонистами (бупренорфин, LAAM, и др.) с последующей отменой агониста-антагониста;

3) детоксикация на основе вытеснения героина и других опиоидов антагонистами (налтрексон, налоксон, налмефин).

Чем быстрее проводится детоксикация (т.е. вытеснение героина и/или других опиатов из опиоидного рецептора), тем выраженнее проявления абстинентного синдрома. Наиболее быстрые методы детоксикации относятся к третьей группе – детоксикация на основе опиоидных антагонистов. Такой классической методикой является детоксикация, в которой налтрексон применятся в прогрессивно увеличивающейся дозе с параллельным снижением дозы героина. Лечение налтрексоном начинают с суточной дозы 10 мг и постепенным доведением в течение 5-7 дней суточной дозы до 50 мг. За это время снижают и полностью отменяют наркотик. Купирование абстинентного синдрома достигается за 5-7 дней, но абстинентный синдром достаточно выраженный с сохранением как психического, так и вегетативного компонентов. Это существенно снижает эффективность данного метода, по причине прерывания курса детоксикации пациентом.

Выгодно отличается метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации (УБОД) (UROD- ultra rapid opioid detoxification) под общей анестезией. Он начал применяться в конце 80-х годов. Сегодня этот метод широко используется во всем мире в качестве начального этапа программы лечения и реабилитации больных героиноманией.

В отличие от классической методики детоксикации, УБОД начинают с больших доз антагонистов (налоксон 10-12,5 мг, налтрексон до 150-200 мг), используя принцип быстрого насыщения (однократно, или дробно в течение первого часа процедуры). Это позволяет вытеснить героин из максимально большого количества опиоидных рецепторов, что и гарантирует надежность УБОД как метода детоксикации. Героин и/или другой опиоидный препарат отменяют до начала процедуры. Такое интенсивное «вымывание» экзогенных опиатов из ЦНС и из организма в целом, с замещением опиоидных рецепторов антагонистом приводит к развитию выраженного абстинентного синдрома. Интенсивность и выраженность абстинентного синдрома требует очень глубокого торможения ЦНС, что возможно только при глубоком уровне анестезии.

В ходе первого этапа лечения зависимости от опиатов проводится купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов, при УБОД под общей анастезией.

Субъективными признаками синдрома отмены являются следующие: чувство тревоги, обсессивное влечение к наркотическому веществу, попытки приобретения наркотика, заложенность носа (ранние проявления – 8-10 ч после последней дозы наркотика), желудочные колики, беспокойство, мышечная боль (развившийся синдром – 1-2 сутки после последней дозы наркотика), импульсивное поведение, озноб, головная боль, раздражительность, бессонница, пассивность (затяжная абстиненция – до 6 мес.), отсутствие аппетита, провоцируемое влечение к наркотику.

Использование медикаментозного купирования опийного абстинентного синдрома (большие дозы атропина, клофелина, пирроксана, бутироксана, обезболивающих средств, транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов) требует длительного времени.

Для этих целей используют антаксон. Этот препаратявляется высоко эффективным для применения в комплексном противорецедивном лечении больных опийной (героиновой) наркоманией. Одна капсула содержит активного ингредиента налтрексона гидрохлорида 50 мг. Один флакон содержит активного ингредиента налтрексона гидрохлорида 50 и 100 мг. Антаксон – прямой антагонист опиатов и не обладает свойствами агониста. Антаксон блокирует фармакологический эффект экзогенно введённых опиатов посредством конкурентного связывания опиатных рецепторов. В результате клинических исследований установлено, что 50 мг антаксона блокирует фармакологический эффект 25 мг героина, введённого внутривенно, на период 24 часа. При удваивании дозы антаксона блокирующий эффект удлиняется до 48 часов, а тройная доза увеличивает время блокады до 75 часов.

Антаксон почти полностью всасывается при пероральном приёме, выводится в основном почками. При обычной методике лечение антаксоном должно начинаться через 7-10 дней после последнего приёма наркотика. Курс лечения не менее 6 месяцев.

Антаксон противопоказан:

1.                     больным с положительным результатом анализа мочи на наличие опиатов и принимающим анальгетики из группы морфина;

2.                     больным, не прошедшим провокационную пробу с налоксоном.

3.                     больным, имеющим в анамнезе факт повышенной чувствительности к антаксону.

4.                     больным с острым гепатитом или печёночной недостаточностью

5.                     не установлена безопасность применения антаксона у детей моложе 18 лет, у беременных и лактирующих женщин.

Больной должен иметь при себе карточку назначений антаксона для информации медработников в случае необходимости оказания неотложной помощи. При длительном лечении антаксоном необходим ежемесячный лабораторный контроль функций печени.

Лечение антаксоном начинают с предосторожностью, увеличивая дозу постепенно. Начальная доза – 20 мг антаксона с наблюдением за пациентом в течение часа. При отсутствии признаков абстинентного синдрома пациенту можно дать оставшуюся часть суточной дозы.

Наиболее эффективным методом купирования опийного абстинентного синдрома является метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации (УБОД) с использованием многочасового наркоза, во время которого вводятся по определённой схеме антагонисты опиоидов – налоксон или налтрексон. Метод УБОД одобрен в странах Европы и США.

Особенности метода УБОД

·Применение больших дозировок препаратов, блокирующих опийные рецепторы (налоксон, налтрексон).

·Отсутствие тягостных ощущений, характерных для опийного абстинентного синдрома, так как больной в течение многих часов находится под наркозом.

Показания и противопоказания к применению методы УБОД

Показания: метод УБОД используется для лечения пациентов с зависимостью от опиатов (F11) при большой длительности приёма наркотика в больших суточных дозах. Пациент должен иметь установку на лечение и готовность отказаться от употребления наркотика.

Противопоказания: 1) сочетанная зависимость от опиатов с другими ПАВ; 2) никотиновая зависимость; 3) беременность и кормление грудью; 4) наличие тяжёлых соматических заболеваний в стадии декомпенсации; 5) четвёртая степень анестезиологического риска по пятибалльной шкале; 6) сопутствующая кардиальная и дыхательная патология.

Перед проведением процедуры УБОД необходимо проводить мониторингжизненно важных органов. Требуется определить следующие показатели:

1.                     Частота сердечных сокращений.

2.                     Неинвазивный мониторинг артериального давления.

3.                     ЭКГ и ST-сегмент.

4.                     Сатурация методом пульоксиметрии.

5.                     Частота дыхания.

6.                     Дыхательный объём.

7.                     Минутная вентиляция лёгких.

8.                     Пиковое давление в дыхательных путях.

9.                     Вдыхаемая концентрация кислорода.

10.                 Градиент температуры.

Непосредственно перед проведением детоксикации методом УБОД также проводят следующие исследования

1.                     Клинический анализ крови (развёрнутый), с тромбоцитами, время свёртывания и время кровотечения.

2.                     Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ), дополнительный ферментативный анализ по показаниям.

3.                     Коагулограмма по показаниям.

4.                     Электролиты крови: К, Na, Cl.

5.                     иммунологические показатели - уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и антител к морфину (АтМ) в плазме крови.

6.                     Общий анализ мочи.

7.                     Анализ крови на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С.

8.                     ЭКГ.

9.                     Рентген грудной клетки.

10.                Группа крови, резус фактор.

Различают быструю и ультрабыструю детоксикацию: RumballD. & WilliamsJ. (1997) и O'ConnorP.G. & KostenTh.R. (1998). При быстрой опиатной детоксикации абстинентный синдром индуцируется налоксоном или налтрексоном для сокращения острой фазы абстинентного периода. Тот же подход в условиях общей анестезии или глубокой седации можно назвать ультрабыстрой детоксикацией [O'ConnorP.G., KostenTh.R., 1998].

Во время быстрой интоксикации используется комбинация из двух препаратов: клонидина и антагониста опиоидов – налтрексона в течение 5 дней.

  Согласно полученным данным, на этапе острой отмены опиатов для купирования ведущей острой симптоматики, характерной для данной фазы терапевтической программы, является достаточным использование нейролептиков с преимущественно седативным действием. При проведении основной, патогенетически детерминированной терапии тяжелой зависимости от опиатов, включая противорецедивную, необходимым условием достижения положительного результата (редукция стержневой психопродуктивной симптоматики с дезактуализацией патологического влечения к наркотикам, нормализация поведения) является системное применение нейролептиков с избирательной антипсихотической активностью.

Опийный абстинентный синдром сопряжен с выраженными негативными субъективными переживаниями и сомато-вегетативными расстройствами: от страха и компульсивного влечения к наркотику до фибрилляции мышц, рвоты диареи и выраженного болевого синдрома [Стрельчук И.В., 1956; Бориневич В.В., 1963; Пятницкая И.Н., 1975; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; GossopM. с соавт., 1986]. Естественно, что любая программа детоксикации предусматривает медикаментозными и немедикаментозными (гомеопатическими) путями снижение тяжелых проявлений опийного абстинентного синдрома.

При проведении УБОД общая анестезия представляет собой защиту центральной нервной системы от индуцированной антагонистами опиатов «ломки». Ниже приведены рекомендации по технике проведения УБОД [Бутров А.В. с соавт., 2000].

Алгоритм методики УБОД

         1. Начало проведения лечения определяется наркологом индивидуально по клинической картине. Пациент даёт письменное согласие на проведение лечения. Интервал между приёмом последней дозы наркотика и началом лечения может составлять 6-8 часов. Методом выбора является подготовка больного Клофелином (клонидином) в суточной дозе до 0,9 мг под контролем АД (90/60 мм рт. ст.) и бензодиазепинами. В схему подготовки могут быть включены препараты – ранитидин, лоперамид, одансетрон (тропасетрон) и антибиотики.

 2.Схема проведения общей анестезии

А. Премедикация: антигистаминные препараты, атропин в стандартных дозировках.

Б. Вводный наркоз:

§Гипнотик (тиопентал натрия 5-7 мг/кг или метоксигексенал 2-4 мг/кг или мидазолам 2-4 мг/кг (до 30 мг) или пропофол 2-4 мг/кг;

§Местная (поверхностная) анестезия голосовых связок – лидокаин (распылитель 10% - 2 дозы);

§Прекураризация – антидеполяризующий релаксант в субапноэтической дозе;

§Миоплегия – сукцинилхолин 2-3 мг/кг;

§Интубация трахеи, раздувание манжеты;

§Установка назогастрального зонда;

§Катетеризация мочевого пузыря.

В. Поддержание анестезии:

§Тиопентал натрия, метоксигексенал, мидазолам, пропофол – болюсно, или методом постоянной инфузии (дозы подбираются индивидуально);

§Поддержание миоплегии – антидеполяризующий релаксант в обычной дозировке (ардуан, павулон);

§Искусственная вентиляция лёгких (смесь кислорода с воздухом).

Г. Экстубацияпроводится по стандартным показаниям.

Д. Детоксикация. Схема:

§Налоксон0,4 мг (15 мин) 0,8 мг (15 мин) 1,6 мг (15 мин) 3,2 мг (15 мин) 6,4 мг – в течение 60 мин. Затем налоксон в/в капельно в дозе 0,4 – 0,8 мг/час в течение последующих 24 часа. Общая доза налоксона 12, 4 мг.

§Антаксон50 мг в назогастральный зонд за 1 час до окончания процедурыУБОД.

Описание метода УБОД

  Метод основан на фармакологических свойствах налоксона и антаксона (налтрексона). Налоксон по силе связывания с опиоидным рецептором сильнее героина, метадона и других мю-агонистов. Но скорость разрушения налоксона высокая, поэтому мю-рецептор блокируется налоксоном в течение 30-40 минут. Так как антагонизм между налоксоном и опиатами конкурентный, то необходимо либо дробное введение налоксона, либо, что более эффективно, постоянная капельная инфузия. Антаксон (налтрексон) по силе связывания с опиоидным рецептором также эффективнее опиатов, но при этом разрушение налтрексона происходит медленнее (до 24 часов). Детоксикацию осуществляют быстрымнасыщениембольного налоксоном до 12,4 мг, начиная с 0,4 мг, или вводят болюсно 10 мг. За 1 час до окончания процедуры через назогастральный зонд вводят налтрексон в дозе 50 мг и продолжают инфузию налоксона в течение 24 часов в дозе 0,4 мг/час. Этоприводит к быстрому удалению изЦНС любых опиатов в то время, когда пациент находится под эндотрахеальным наркозом. В результате чего больной не испытывает мучительных проявлений абстинентного синдрома, а вегетативные реакции блокируются препаратами, которые применяются при подготовке больного и во время премедикации. Во время наркоза обеспечена защита верхних дыхательных путей и адекватное управление дыханием.

После появления симптомов абстиненции пациенту проводится вводный наркоз, интубация, устанавливают назогастральный зонд. Процедуру продолжают под наркозом с управляемой вентиляцией лёгких. Проводится мониторинг жизненно важных функций.

Для удаления наркотика из организма внутривенно вводят налоксон, и через назогастральный зонд антаксон (налтрексон), которые конкурентно связываются с опиоидными рецепторами ЦНС и ускоряют выделение опиатов (героина). Это вызывает немедленное возникновение выраженного синдрома отмены. Поскольку пациент находится в наркозе, он не ощущает никаких проявлений абстинентного синдрома. Наркоз обычно длится от 6 до 8 часов.

После пробуждения и экстубации могут наблюдаться остаточные явления абстинентного синдрома, которые быстро регрессируют или купируются дополнительной медикаментозной терапией.

После проведения УБОД приём наркотиков не вызывает эйфории, т.к. применяемый во время процедуры налтрексон блокирует мю-опиодные рецепторы в течение 24-48 часов.

Механизм купирования абстинентного синдрома в методике УБОД основан на конкурентном антагонизме, т.е. на вытеснении героина или других опиатов из опиоидных рецепторов ЦНС. Героин и другие мю-агонисты вызывают торможение дофаминергической нейротранмиссии. При хроническом приёме героина происходит видоизменение дофаминергических рецепторов, что приводит к чрезмерно высокому выбросу дофамина при блокаде опиоидных рецепторов и снижению метаболизма, т.е. уменьшению синтеза и увеличению скорости разрушения энкефалинов.

Связь антагониста с опиоидным рецептором, увеличивает пресинаптическую стимуляцию дофаминергической передачи. Взаимодействие с другими рецепторными системами (серотонинергической, ГАМК-ергической и др.) в reward-системе (награды, удовольствия) достаточно многочисленны. Но постсинаптическая клетка в дофаминергической передаче чаще всего представлена норадренергической, что приводит к клинике «норадренергического шторма».

Проведение наркоза позволяет использовать большие дозы опиатных антагонистов, которые блокируют максимально возможное количество опиоидных рецепторов. Хронический приём опиатов видоизменяет системный метаболический ответ на связь с опиоидным рецептором. Замещение героина и других опиатов антагонистами приводит к возникновению вегетативных проявлений абстинентного синдрома, таких как тошнота, рвота, понос, озноб, быстрое поверхностное дыхание, боли в животе, боли в мышцах и суставах, лихорадка, повышенное потоотделение, слюнотечение, чихание. Даже при глубокой седации возникает часть перечисленной симптоматики. Но во время наркоза эти болезненные проявления не ощущаются. После нескольких часов существования развёрнутого абстинентного синдрома его проявления исчезают самостоятельно или купируются во время самой процедуры УБОД (блокаторы Н1 и Н2 гистаминовых рецепторов – ранитидин, блокаторы серотонинергических рецепторов – одансетрон, тропасетрон, агонист периферических опиоидных рецепторов – лоперамид, агонист альфа2адренергических рецепторов – клонидин и др.).

Риск процедуры УБОД и его эффективность

При условии компетентного ведения пациента в анестезиологическом отделении и мониторинга за его состоянием риск процедуры минимальный. Безопасность процедуры УБОД обусловлена проведением последней под эндотрахеальным наркозом и применением вспомогательных медикаментозных средств, направленных на ограничение и устранение симптомов абстиненции. Преимущества метода заключается в быстром выведении опиатов, в безболезненном купировании «наркотической ломки», в использовании пролонгированного антагониста опиоидов антаксона (налтрексона), в уменьшении сроков стационарного лечения.

Отличие от других методов лечения опиоидной абстиненции заключается в быстром купировании болезненного состояния. Надёжность детоксикации обусловлена применением больших доз анатагонистов опиоидных рецепторов, что позволяет вытеснить героин во время проведения самой процедуры.

Поддерживающая терапия антаксоном

В ближайшем постдетоксикационном периоде симптоматическая терапия направлена на устранение вегетативного абстинентного синдрома с помощью клонидина, бензодиазепинов и нейролептиков. После купирования абстинентного синдрома приём антаксона (налтрексона) продолжается 6 и более месяцев в комбинациях с другими препаратами в зависимости от психического состояния пациента и его участия в реабилитационных программах.

Гибкие схемы лечения:

§    50 мг антаксона назначаются первые 5 дней недели и 100 мг в субботу;

§    100 мг антаксона назначают каждые 2 дня или 150 мг – каждые три дня;

§    100 мг антаксона назначают в понедельник, 100 мг – во вторник и 150 мг – в пятницу.

 

6.3. Лечение каннабиоидной зависимости

Этапы работы с каннабиноидной зависимостью не отличаются от работы с зависимостью от других ПАВ, но в каждом случае подразумевается индивидуальный комплексный подход.

Первый этап включает в себя первое диагностическое интервью и проведение дезинтоксикационных мероприятий. Детоксикационные мероприятия проводится в течении 5 дней.

На втором этапе работа направлена на нормализацию соматического состояния. По показаниям в ходе первого и второго этапов мы используем гомеопатическую терапию. Параллельно начинаем проведение мероприятий третьего этапа, которые включают проведение целенаправленной психотерапии. Продолжительность 2 и 3 этапов – 1 месяц. Также в это время проводится работа с семьей наркозависимого.

В ходе четвертого этапа проходит формирование независимого поведения, проводится профилактика срывов. В этот период проводится поддерживающая терапия методами гомеопатии и психотерапия. Продолжительность 4 этапа – 2 года. За этот период восстанавливаются семейные связи, работа, учеба. Родственники вначале жестко контролируют изоляцию от среды наркоманов, в последствии терапия направлена та то, чтобы зависимый сам нес ответственность за свое поведение.

6.4. Гомеопатическая терапия

Гомеопатия — это вид регулирующей терапии, цель которой — воздействие на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных строго индивидуально, применяемых в диапазоне крайне малых доз.

В гомеопатии, индивидуализация достигается интегральным подходом к организму конкретного больного: ориентацией на комплексную оценку состояния организма в целом, а не только отдельных симптомов и синдромов болезни, и тщательным учетом наследственных, конституциональных особенностей человека, предрасположенности его к различным болезням.

Гиппократ (IV век до н.э.), заложивший основы клинической медицины, выдвинул оба принципа: «Similis Similibus curentur» - «Подобное лечится подобным» и «Contraris contrarius curentur» - «Противоположное лечится противоположным». Ганеман же первым провел эксперименты, подтвердившие правильность закона подобия, и применил его в клинической практике. Индивидуализация лечебных воздействий на организм по принципу «лечить больного, а не болезнь» — основная проблема врачевания. Именно поэтому ученые-медики проявляют повышенный интерес к методам гомеопатии, отвечающим, прежде всего этому принципу, а также основополагающему принципу научной медицины — гиппократовскому - «не навреди».

Принцип подобия Ганемана основан на том, что болезни можно лечить ничтожно малыми дозами тех веществ, которые в больших дозах вызывают симптомы, сходные с признаками данной болезни. Отсюда и требование «узнавания» в лекарстве типа больного, а в каждом больном — патогенетического типа лекарства. При этом используется гомеопатический принцип «снижения концентрации лекарственного вещества»: лечебный эффект повышается с увеличением степени разведения, вплоть до того, что молекула действующего вещества уже не обнаруживается, а в растворе сохраняется информация о ней, и соответствующая биологическая активность, обеспечивающая эффект.

Гомеопатическое лечение позволяет не только «разорвать замкнутый круг», но и уменьшить подавляющее действие психотропных/аллопатическихпрепаратов на пациента (при длительном, хроническом приёме).Гомеопатические препараты используются для корректировки гомеостаза в острый период, а также для профилактики осложнений на этапах реабилитации.

Гомеопатическим лекарством может быть любое вещество минерального, растительного или животного происхождения, действие которого на организм изучено на здоровом человеке. Основу гомеопатической фармакологии составляет реестр всех используемых гомеопатией лекарственных веществ с описанием вызываемых ими симптомов и указанием конституционального типа, который наиболее чувствителен к данному лекарству.

Гомеопатический подход также имеет свои трудности. Прежде всего, как область знания, где «теория есть опыт», говоря словами великого медика Парацельса. Таким образом, трудность заключается, прежде всего, в эмпирическом, по существу, характере знаний «патогенеза» лекарств и диагностики больных. Поэтому врач, работающий с зависимыми должен обладать большим опытом работы с этими состояниями.

В связи с тем, что расстройствасоматического и психического  состояний здоровья вследствие злоупотребления ПАВпредставляют серьезную проблему, лечение таких больных психофармакологическими препаратами затруднено. Можно выделить следующие причины: развитие привыканияиформирование зависимости,повышенный риск побочных эффектов и осложнений (неврологических, сосудистых, соматических),плохая субъективная переносимость терапии больными (из-за усиления симптомов органической астении, когнитивной несостоятельности), вероятность обострения психических расстройств.С учетом данных обстоятельств медикаментозная терапия больных, по нашему мнению,должна сопровождаться назначением гомеопатических препаратов, а в нашем медицинском центре мы разработали подход, при котором основной упор делается на гомеопатическую терапию при лечении зависимых.

 

6.5. Психотерапевтические методы  лечения зависимости от ПАВ

Целью психотерапии является работа с психическим компонентом зависимости. Эта работа начинается с первой встречи с зависимым.

Психотерапия включает первичное интервью, сбор анамнеза, психодиагностику, работу с психологическим компонентом зависимости, профилактику рецидива и реабилитацию. Важнейшей задачей реабилитации больных является их дестигматизация – разрушение тех «мифов общественного сознания», которые препятствуют как обращению, так и оказанию необходимой медицинской, социальной и психологической помощи. В данном случае характер психотерапии предполагает также учет особенностей такого важного аспекта патологии, как внутренняя картина болезни. Знание и учет структуры внутренней картины болезни у больных с аддикцией позволяет правильно обосновать выбор психотерапевтического направления работы и необходимые мероприятия в рамках выбранной парадигмы.

Психотерапия наркотической зависимости имеет отличия от работы с зависимыми от алкоголя или с другими психическими расстройствами. Кроме того, пациенты употребляют разные виды наркотиков, имеют различные семейные сценарии, конфликты. В связи с этими индивидуальными особенностями стратегии работы с ними также будут различаться. Изучение феноменологии личностных расстройств и их динамической трансформации в процессе развития болезни имеет большое практическое значение, способствуя эффективному проведению психотерапии, подбору адекватного соотношения ее с биологическими воздействиями с учетом различного уровня нарушений в структуре личностных расстройств. Комплексные подходы продемонстрировали свою высокую эффективность в сравнение с ориентацией только на одном аспекте зависимости. Кроме того, психотерапия должна включать индивидуальную работу, работу с семьей зависимого и, при необходимости, в психотерапевтической группе.

Индивидуальная психотерапия зависимого опиатной и каннабиоидной зависимостями будет эффективной, если наркозависимый самостоятельно принял решение лечиться, а не под давлением социального окружения, или в связи с желанием «омолодиться». Средовые (социальные) факторы — решающие предикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушения семейного контекста. Поэтому в ходе первых встреч с зависимым следует уделить внимание семейному анамнезу. В стандартизированное интервью включаются следующие пункты: описание семейного функционирования, включая прародительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты и другие. Тщательный анализ составляющих дисфункции семьи важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, но также и для прогноза результатов лечения.

Семейная психотерапия аддиктивного поведения основывается на следующих принципах. Выдвигается гипотеза, что прием психоактивных веществ возник в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окружения, с которым пациент взаимодействует. Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и составления семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипотеза проверя­ется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры. Работа с семьей начинается с присоединения, как к семейной системе, так и к каждому ее члену. Здесь мы акцентируем внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная позиция и сохранение статуса «эксперта» - важная задача психотерапевта. Если по­следний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии.

Интервью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет большую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь закрепляет поведение первого. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов семьи. Попытка психотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к со­противлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения. Гипотеза подтверждается, когда обнаружена связь между появлением симптома у «го «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консультирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Например, если семья приходит с установкой, где всё обвиняют пациента в «плохом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие ответственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизируются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме».

Прекращая злоупотреблять психоактивными веществами, «носитель проблемного поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт объединяется с родителями против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать». Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие методы для последующего решения проблем. Следует стимулировать родителей говорить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в кризисе, и «носитель симптома» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержания внимания к ней родителей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает это для сохранения брака. Во время работы рекомендуется создавать условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родительской подсистеме», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в случаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Следует рекомендовать таким родителям включиться в тренинг родительской компетентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, или получить любую другую доступную в данном регионе форму психологической помощи. Недоучет этих положений приводит к срыву психотерапии. Также работа должна быть длительной для формирования способности к изменениям и их поддержанию путем предупреждения рецидивов.

Центральным аспектом групповой работы являются взаимоотношения между людьми, имеющими опыт взаимодействия с наркотиками и отказа от них, и людьми, не имеющими такого опыта. В каждом случае необходим комплексный индивидуальных подход, выбор таких подходов и методов, которые будут наиболее результативны.

 

Заключение

 

Мы уделяем внимание лечению, соматической и психической составляющей зависимости, В работе с соматической составляющей считаем необходимым сделать основной упор на быстрое и эффективное проведение детоксикации, избавляющей зависимого от физических страданий, что, в свою очередь, зачастую является препятствием для принятия решения о начале лечения. Кроме того, гомеопатическая терапия показывает свою результативность в работе с такими состояниями.

В связи с тем, что наркомания болезнь «социальная», большое внимание необходимо уделять социальным преддиктам зависимости. Работа с социальным окружением наркомана одна из основных задач психотерапии. В то же время, мы считаем возможным амбулаторную терапию на втором и последующих этапах лечения зависимости. Поэтому изменение зависимого должно проходить параллельно и изменением его окружения, и изменением отношения к проблеме зависимости.

Данное пособие использует результаты современных исследований и практических рекомендаций, ориентируется на принципы доказательной медицины и доступность различных видов психофармакотерапии и психотерапии.

Проблема наркомании в связи с ее медицинскими и социальными последствиями требует продолжения поиска новых подходов в области диагностики и лечения зависимости, что приведет к повышению эффективности лечения.

 

Рекомендованная литература:

 

1.       Бутров А.В., Гофман А.Г., Цимбалов С.Г. Купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов под общей анестезией: Пособие для врачей. – М.: РУДН, 2000. – 17 с.

2.       Готовский Ю.В. и др. Электропунктурная диагностика и терапия с применением вегетативного резонансного теста «Имедис-тест». Методические рекомендации./Изд. 3-е, переработ. и доп. - М.: Имедис, 2000. – 106 с.

3.       Карманное руководство к МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями (ИДК). Составитель и редактор Дж. Э. Купер./Пер. с англ. – К.: Сфера, 2000. – 464 с.

4.       Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения. Лексикон психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов. Лексикон терминов, относящихся к алкоголю и другим психоактивным средствам. Лексикон кросс-культуральных терминов, относящихся к психическому здоровью./ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 398 с.

5.       Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Психиатрическая помощь военнослужащим в Афганистане (1979-1989 гг.): Учебное пособие. – СП б.: ВМА, 1997. – 54 с.

6.       Лозовик Л.А. Клинико-динамическое исследование гашишно-опиатных полинаркоманий подросткового возраста, осложнённых политоксикоманиями. Автореф. дисс. кандидата медицинских наук. – Томск, 1998. – 19 с.

7.       Метод выявления лиц, употребляющих наркотические вещества. Методические указания №2001/98. - М.: ИМЕДИС, 2001. -6 с.

8.       Пинчук В.В. Методика электропунктурной диагностики и медикаментозного тестирования по модифицированной методики Фолля на приборах серии «Медисса» (Метод.рекомендации). М.З. Украины, Украинский центр научно-медицинской информации и патентно-лицензионной работы». -Симферополь,2000. -39 с.

9.       Фелюнова Е.Г. и др. АТМ «VEGA-Test». Методические рекомендации – К.: ООО «Альтимед», 2006. – 50 с.

10.  Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. (ред.) Наркология: Пер. с англ. – 2-е изд., испр. – М.; СПб.: Издательство БИНОМ – Невский Диалект, 2000. – 320 с.

11.  Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. – СПб.: Лань, 1999. – 349 с.

12.  O'Connor P.G., Kosten Th.R. Rapid and ultrarapid opiod detoxification techniques [ review].  // JAMA. 1998. V.279. №3. P.229-234.

13.   Rumball D., Williams J. Rapid Opiate Detoxification. Assessment is needed to exclude certain patients before detoxification. // BMJ. 1997. V.315. №7109. P.682.

14.   Simon DL. // J Addict Res 1997; 16:103-22.

 

 

 

 

 

Авторы - составители:

 

 

Сыропятов О.Г. – д.мед.н., профессор кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии,  действительный член Крымской АН.

Дзеружинская Н.А. – д.мед.н., ведущий научный сотрудник, учёный секретарь Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины.

Яновский С.С. – к. мед. н., руководитель Научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины  «Медисса», заслуженный врач АРК.

Яновский Т.С. – к.мед. н., врач-психиатр, нарколог Научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины  «Медисса»,

Немыкин А.В. – главный врач Крымского республиканского учреждения «Наркологический диспансер», главный внештатный нарколог Минздрава АРК.