Стратегии аналитической психотерапии при расстройствах личности

• 

С.С. Яновский ,засл. врач АРК, к.мед.н. О.Г. Сыропятов, д. мед. н., проф.

 

СТРАТЕГИИ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ЛИЧНОСТИ

 

 

Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная 3. Фрейдом в 1923 г., связана с разделением пси­хики на Эго, Супер-Эго и Ид. Высшая задача психики состоит в под­держании приемлемого уровня динамического равновесия, который предельно увеличивает удовольствие, воспринимаемое как снижение напряжения. Главная задача психоанализа заключается в том, чтобы усилить Эго, сделать его независимым от чрезмерного требователь­ного внимания со стороны Супер-Эго и увеличить его способность к рассмотрению ранее вытесненного или скрытого содержания [1].

Понимание структурных особенностей психики пациента с рас­стройствами личности в сочетании с критериями, исходящими из описательного диагноза, может сделать диагностику и терапию более эффективными [2].

Основные клинические критерии психопатических состояний определяются триадой П.Б. Ганнушкина: тотальность (везде), относи­тельная стабильность патологических черт личности (всегда) и их выраженность до степени социальной дезадаптации [3]. Характерны ригидность, скрытая защитная тревога, недостаток сопереживания (даже при проявлении заботы), психическая незрелость, межличност­ные трудности на работе и в любви.

В Американской классификации психических расстройств DSM-IV-TR даётся следующее определение личностных расстройств: «Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства харак­тера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности».

Систематика расстройств личности затруднена из-за многообра­зия теоретических концепций авторов. Помимо хорошо известных клинических описательных систематик заслуживает внимание систе­матика, предложенная Б.В. Шостаковичем в 1971 г. Это личности: 1) с преимущественно нарушениями в сфере мышления (шизоидные и паранойяльные личности); 2) с преимущественно эмоциональными расстройствами (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности): 3) с преимущественно волевыми нарушениями (неустойчивые, астенические и психастенические личности) [4]. В DSM-IV-TR рас­стройства личности разделены на три группы.

К 1-й группе (А) отно­сятся расстройства личности с проявлениями странностей и эксцен­тричности - параноидное, шизоидное и шизотипическое. Ко 2-й группе (Б) относятся расстройства личности с проявлениями теат­ральности, эмоциональности и лабильности - антисоциальное, погра­ничное, истерическое, нарциссическое. 3-я группа (В) включает рас­стройства личности с проявлениями тревоги и страха - избегающее, обсессивно-компулъсивное и зависимое [5].

Клиническая диагностика недостаточна для построения терапев­тической стратегии психотерапии пациентов с расстройствами лич­ности. Необходимость структурного подхода диктуется главной це­лью и смыслом общения пациента и психотерапевта - облегчением страдания пациента. Независимо от того, какие факторы — генетиче­ские, конституциональные, биохимические, семейные, психодинами­ческие или психосоциальные - задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психиче­ской структуре человека, на почве которой развиваются поведенче­ские нарушения.

По мнению О. Кернберга [2], тип личностной организации — невротический, пограничный или психотический - является наиваж­нейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем:

1) сте­пень интеграции его идентичности;

2) типы его привычных защит и

3) его способность к тестированию реальности.

Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений - уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень выраженности патологии (психотический, пограничный, нев­ротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера чело­века (параноидный, депрессивный, шизоидный и т.д.).

Особенно важ­ны следующие симптомы:

1) свободно плавающая или хроническая тревога;

2) полисимптоматические невротические расстройства (множественные фобии, симптомы навязчивости, конверсионные симптомы, реакции диссоциации, ипохондрия, параноидные тенденции;

3)  полиморфные перверсные сексуальные тенденции;

4) классическая препсихотическая структура личности (параноидная личность. шизоидная личность, гипоманиакальная или циклотимическая организация личности);

5) импульсивный невроз и зависимости;

6) нарушение характера «низшего уровня» - хаотичный и импульсив­ный характер.

Для оценки того факта, имеется у пациента невроз или патология характера необходимо исследовать следующее:

Имеем ли мы дело с очевидным новообразованием
проблемы, или же она существует в той или иной степени всё
время, сколько помнит пациент?

Имело ли место резкое возрастание тревоги у пациен­та, относящееся к невротическим симптомам, или же наблюда­лось ухудшение его общего состояния?

Пациент сам выразил желание обратиться за лечением,
или его направили на лечение его родные или иные инстанции.

Являются ли симптомы пациента чуждыми Эго (па­циент рассматривает их как проблематичные и иррациональные), или же они Эго-синтонны (рассматриваются пациентом как един­ственно возможные реакции на текущие условия жизни).

Адекватна ли способность личности видеть перспек­тиву своих проблем («наблюдающее Эго») развитию альянса с психотерапевтом в борьбе против проблематичных симптомов, или же пациент рассматривает врача как потенциально враждеб­ного или магического спасителя.

Первая альтернатива в каждой из вышеупомянутых возможно­стей может свидетельствовать о симптоматических проблемах, вто­рая - о проблемах характера. Ценность этого различения заключается в выводах для практики и прогноза. Невротические расстройства лучше лечатся, проблемы характера требуют длительного лечения, и прогноз должен быть более сдержанным.

Чёткая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохранённой способностью к тестированию реальности. Пациент и терапевт живут в одном мире. Их поведение имеет непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна не­прерывность собственного «Я» во времени. Невротические личности используют более зрелые механизмы защиты. Как отмечает Н. Мак-Вильямс [6], хотя наличие примитивных защит не исключает диагноз структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых за­щит исключает его. К данной группе применимо следующее замеча­ние 3. Фрейда: истинной целью терапии является устранение препят­ствий к любви и работе, свойственных этой группе. Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае конти­нуума патологии характера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго становится ощу­щение терапевтом прочного рабочего альянса.

На психотическом краю спектра люди внутренне опустошены и дезорганизованы. Тех пациентов, которые, без сомнения, находятся в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако у тех людей, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации, но компенсированы, распознаванию психотиче­ского уровня способствует стресс. При диагностике психотического уровня организации личности важно следующее. Во-первых, понима­ние защит, которые используют эти пациенты. Чаще всего это уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщеп­ление и диссоциация. Во-вторых, личности, организованные на психо­тическом уровне, имеют серьёзные трудности с идентификацией Эго. Когда их просят описать себя, их описания невразумительны, поверх­ностны или искаженные. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлениях о «реальности». У людей с психотической организацией личности отмечается неспособность отстраняться от сво­их психологических проблем и относится к ним беспристрастно. Мо­дели Эго-психологии подчёркивали отсутствие у психотических лич­ностей внутреннего различия Ид, Эго и супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Исследователи психотических расстройств, вдохновлённые теориями объектных от­ношений, межличностной и сэлф-психологии, ссылаются на смешение границ между внутренним и внешним опытом, а также на дефицит ба­зового доверия психотика. Природа основного конфликта потенциаль­но склонных к психозам людей экзистенциальна: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны пол­ны образами смерти и разрушения. С психотическими пациентами контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Обратной сто­роной зависимости пациента от терапевта является психологическая ответственность, требующая от терапевта напряжения всех ресурсов.

У пациентов с пограничной (borderline) структурой личности ха­рактерным является использование примитивных защит, поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как от­рицание, проективная идентификация и расщепление. Их ощущение собственного «Я» полно противоречий и разрывов. В отличие от пси­хотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес психотерапевта от сложной природы их личности.

Для проведения дифференциального диагноза между психотиче­ским и пограничным уровнем организации О. Кернберг [2] предло­жил использовать понятие «адекватность ощущения реальности». Тестирование реальности можно определить как способность разли­чать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также способность оценивать свои аф­фекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычно­го человека. Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации можно выби­рать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счёт и спрашивая пациента, осознаёт ли он, что другие люди могут найти эту черту странной. Пограничный пациент может признать необыч­ность той или иной черты, а психотик реагирует на такой вопрос страхом и растерянностью. Однако у пограничных пациентов отсут­ствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интег­рированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способно­стью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределённости и т.д.

Целью психоаналитической терапии невротических пациентов является устранение бессознательных препятствий для получения полного удовольствия в любви, работе и развлечении.

Для пациентов психотического уровня показана поддерживаю­щая психоаналитическая терапия. Н. Мак Вильяме [6] выделяет сле­дующие принципы (техники) поддерживающей терапии в этой группе пациентов:

1) создание атмосферы психологической безопасности;

2) воспитание пациента - когнитивная и эмоциональная коррекция (нор­мализация);

3) привязка тревоги к определённым стрессам - интерпре­тации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит.

Для работы с пограничными пациентами более всего показана экспрессивная психотерапия. Целью терапии, проводимой с пациен­тами, обладающими пограничной структурой, является развитие це­лостного, надёжного, комплексного и позитивно значимого ощуще­ния самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие спо­собности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия.

Выделяются следующие принципы техники экспрессивной психоаналитической терапии:

1) безопасность границ;

2) прогнозирование полярных чувственных состояний;

3) интерпретация примитивных защит;

4) получение супервизирования от пациента -- обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт;

5) поддержка индивидуации и препятствие регрессии;

6) интерпретации в состоянии по­коя;

7) важность понимания терапевтом контрпереноса.

В работе с пациентами, находящимися на пограничном уровне, решающее значение имеют установление границ отношений, необхо­димость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит.

Экспрессивная психотерапия является оптимальной формой те­рапии для большинства пациентов с пограничной личностной орга­низацией, особенно для пациентов с инфантильным личностным рас­стройством, для нарциссической личности с выраженными погранич­ными чертами, для пациентов, представляющих смешение нарциссических и выраженных параноидных черт характера. Пациенты с ши­зоидными, параноидными и садомазохистскими расстройствами лич­ности также являются подходящими кандидатами для экспрессивной терапии. При антисоциальной структуре личности психоаналитиче­скую психотерапию следует использовать осторожно.

 

Литература:

 

 

1.     Фрейджер Р., Фейдимен Дж. Личность: теории, эксперименты,
упражнения. - СПб.: прайм-Еврознак, 2001. - 864 с.

2.     Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства: Стратегии психотерапии/Пер с англ. - М.: Независимая фирма «Класс», 2005. -
464 с.

3.     Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика. - М.: Север, 1933. - 142 с.

4.     Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. - М.: Издательство МБА, 2006. –

172 с.

5.     Клиническая психиатрия: пер с англ доп.//гл.ред. Т.Б. Дмитриева.
-М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. -505 с.

6.     Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика; Понимание
структуры личности в клиническом процессе /Пер, с англ. — М.:
Независамая фирма «Класс», 1998.-480 с.

 

СТРАТЕГІЇАНАЛІТИЧНОЇПСИХОТЕРАПІЇ ПРИ РОЗЛАДАХ ОСОБИСТОСТІ

С.С. Яновський, О.Г. Сиропятов

 

Резюме:аналізуються можливості різноманітних направлень у психотерапії при розладах особистості.

Ключові слова:розлади oco6ucmocmi, психоаналтична психотерапія, структура oco6ucmocmi паціента.

 

 

STRATEGIES OF ANALYTICAL PSYCHOTHERAPY IN PERSONALITY DISORDERS

YanovskyS.S., SyropyatovO.G.

 

Resume:the possibilities of different directions are analyzed in psychotherapy of personality disorders.

Key words: personality disorders, psychoanalytic psychotherapy, structure of patient's personality.