Семейная психоаналитическая психотерапия

С.С. Яновский

ЛЕКЦИИ

ПО СЕМЕЙНОЙ

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ

ПСИХОТЕРАПИИ

Рецензент: Чабан Олег Созонтович - доктор медицинских наук, профессор, первый вице-президент Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ).

В издание дается теоретический курс по семейной психоаналитической психотерапии для врачей и психологов  интересующихся психотерапией семьи в аналитической парадигме.

).

Предисловие

Глава 1.

Введение в семейную

психоаналитическую

психотерапию

1.1. Семейная  психотерапия

1.2. История

1.3. Методологическая основа семейной

      психоаналитической психотерапии

1.4. Семейная психотерапия

      или индивидуальная

1.5. Современные особенности

      семейной терапии

1.6. Личность психотерапевта

1.7. Ведение записей в ходе терапии

Глава 2.

Организация семейной

психоаналитической

психотерапии и ее этапы

2.1. Психоаналитический сеттинг и терапия

2.2. Этапы семейной психоаналитической

      психотерапии

2.3. Первая встреча

2.4. Диагностическое интервью

2.5. Методы семейной диагностики

2.6. Психотерапевтический контракт

2.7. Средняя стадия терапии

2.8. Завершение работы

      и оценка результатов психотерапии

Глава 3.

Супервизия

3.1. Рассуждения самих

      психоаналитиков о теории

3.2. История супервизорства

3.3. Выбор  супервизора

3.4. Типы супервизий

3.5. Особенности проведения  супервизии

3.6. Супервизорские отношения

Список литературы

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данный курс лекций подготовлен в рамках проекта Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ). По предложению Европейской федерации психотерапевтов и психоаналитиков (ЕФПП) в АППУ была создана секция семейной психоаналитической психотерапии и начата подготовка специалистов по семейной психоаналитической психотерапии. В рамках первого этапа этого проекта в 2007-2008 гг. прошли три семинара, включавшие в себя теоретический курс, подготовленный членами секции семейной психоаналитической психотерапии АППУ. Научно-практической базой при подготовке данного курса стал научно-практический центр наркологии и психосоматической медицины «Медисса». При подготовке данного курса лекций мы опирались как теоретические труды и результаты практических исследований в этом направлении, представленные в опубликованных работах, статьи и издания, размещенные в Интернете, так и наши собственные наработки.

Анализируя десятилетний опыт психоаналитической работы нашего центра, мы считаем наиболее эффективным гибкий и комплексный подход к каждому. У пациентов, обращающихся к нам с психологическими проблемами, мы выявляем соматические проблемы, и наоборот, соматические жалобы зачастую свидетельствуют о наличии психологических проблем. Во многих случаях соматические проблемы не ведущие, но этот факт не всегда осознается. Как отмечают многие исследователи, около трети пациентов, обращающихся к доктору, страдают в первую очередь от проблем эмоционального характера. У половины из них эти проблемы носят явные признаки психических заболеваний, но лишь один из двадцати обращается напрямую к психиатру. Еще меньше людей обращаются за официальной психотерапевтической помощью в государственные учреждения здравоохранения. Однако  психотерапия в той или иной степени была бы полезна большинству этих пациентов [1].

Значительная часть наших пациентов в ходе первых диагностических сессий не в состоянии дифференцировать свои эмоции и описывать существующее эмоциональное состояние. Оказание эффективной качественной помощи невозможно, если не учитывать эти особенности. Также в связи с направленностью работы нашего центра (до 50% - пациенты с аддикциями) на прием к нам приходят, в основном, семьи с зависимыми членами, поэтому и работа идет с семьей в целом. Именно этим обоснован выбор семейной психоаналитической психотерапии для оказания помощи нашим пациентам. Поскольку неадаптивные паттерны поведения передаются  в семьях из поколения в поколение по наследству, то аналогичные состояния в ходе диагностического интервью мы фиксируем у родителей наших пациентов, а также тенденции к их развитию у младших членов семьи.

Джойс Магдугалл, основываясь на наблюдениях в своей практике, отмечает, что у психосоматических больных тело реагирует на психологическую угрозу, как будто эта угроза носит физиологический характер, что объясняет, почему наши соматизированные пациенты ничего не знают о своих эмоциональных состояниях. В ситуациях представляющих угрозу, мысли связанные с конфликтным аффектом не вытесняются, как в случае с неврозами, а сразу же стираются из сознания. Эти пациенты не способны приобретать эмоциональный опыт, а реагируют на эмоциональную боль только психосоматически, как младенец на довербальном уровне, т.е. Джойс Магдугалл делает вывод, что в данном случае мы имеем дело архаической формой психического функционирования, которая не использует язык [2]. В случае этих состояний, как свидетельствует опыт, интерпретации вызывают усиление работы психологических защит, сопротивление и избегание.

Поэтому наша практика показала, что для начала эффективной психоаналитической психотерапии следует формировать аналитическое семантическое поле, поскольку уровень психологической культуры, не смотря на обилие публикаций на эти темы в глянцевых журналах, крайне низок.

В связи с выше сказанным нами был разработан достаточно гибкий подход работы с семьей с использованием семейной психоаналитической психотерапии для оказания помощи семьям с зависимыми и созависимыми членами, с психосоматическими больными, а также с тревожными и другими расстройствами. Также для оказания помощи таким семьям в нашем центре используются методы традиционной медицины, гомеопатии, индивидуальной психоаналитической психотерапии.

Это издание направлено на повышение профессионального уровня специалистов, занимающихся психотерапией  семьи, и будет интересно всем, кто работает в этой сфере.

1.1 СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Семейная психоаналитическая психотерапия относительно новое направление, и важность обсуждения этой темы обусловлена многими обстоятельствами как теоретического, так и прикладного характера.

Как социальная общность во всех цивилизациях семья выступала важнейшим элементом развития, поскольку являлась и является залогом стабильности и процветания общества. А сейчас семью называют также и элементом глобального развития. Невыполнение семьей социальных функций: репродуктивной и функции социализации привело к депопуляции населения и ухудшению воспитания подрастающего поколения, следствиями чего являются рост преступности, алкоголизма и наркомании, других проявлений кризиса. В сложившейся ситуации необходимо научное осмысление и анализ тенденций социальных процессов, способствующих укреплению семьи. Налицо перспективность разработки и апробации в клинической практике семейной психоаналитической психотерапии на основе психоаналитического метода. Существует острая теоретическая потребность в осмыслении прикладной роли теорий объектных отношений в семейной психологии, семейной психоаналитической психотерапии. И, наконец, необходима дифференциация в научном и практическом плане семейных отношений как объекта психоанализа, психотерапии, а также соотнесение в них внутреннего и внешнего, сознательного и бессознательного, индивидуального и межличностного психических уровней [3].

Основным элементом семейной терапии и терапии супружеских пар является  фокусировка внимании на семье или супружеской паре как на объекте. Как правило, за помощью обращается один из супругов или членов семьи - для себя или для кого-нибудь другого (например, ребенка). В этом случае семейная терапия предполагает для диагностики привлечение всех членов семьи (или как можно более полный ее состав); если речь идет о супругах, то терапевт хочет встретиться с обоими. Он приглашает к сотрудничеству других членов семьи (или второго брачного партнера) и, если удается, проводит совместную беседу. Такое совместное собеседование часто проводят два котерапевта, мужчина и женщина, что оказывается особенно полезным в терапии супружеских пар, поскольку это исключает обвинения в пристрастности терапевта в пользу одной из сторон. Для диагностики очень важно, насколько склонны к сотрудничеству приглашенные члены семьи, насколько они готовы помогать и разделять ответственность, а не перекладывать всю ответственность и всю вину на одного человека [4].

В целом, семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи. Иными словами, это психотерапия пациента или пациентов в семье и при помощи семьи. Семейная терапия направлена на изменение отношений между членами семьи с помощью психотерапевтических и психокоррекционных методов и с целью преодоления негативной психологической симптоматики и повышения функциональности семьи. Семейная терапия является областью психотерапии, охватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью профилактики, лечения заболеваний, а также последующей социальной реабилитации. Внимание должно быть сосредоточено на обеспечении сохранности семьи как важнейшего базового элемента социума и обеспечении передачи адаптивных отношений от одного поколения другому [5].

Методы семейной психотерапии применяются, прежде всего, при непсихотических психогенных нарушениях, а также при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях и психосоматических заболеваниях.

Цель психоаналитической семейной терапии - изменение личностей участников психотерапии таким образом, чтобы они были в состоянии взаимодействовать как целостные здоровые личности без бессознательных ограничений, осознавая защитные реакции и подавляемые потребности на базе нынешней реальности, а не на базе неосознаваемых отношений прошлого.

Психоаналитическая семейная психотерапия отличается от классического психоанализа в первую очередь объектом психотерапии. На виртуальной, в данном случае, кушетке оказываются несколько клиентов, связанных кровнородственными отношениями, да еще в состоянии конфликта. Поэтому члены группы, семьи будут расположены в кругу, лицом к лицу. Исключение контакта со значимыми для пациента лицами, характерное для классического психоанализа в семейной терапии невозможно. В соответствии с запросом семьи и ее проблемой приняты групповые встречи (с участие дедушек, бабушек, дядей, тетей и т.д.), контакты терапевта с близкими клиента, т.е. с теми лицами, которые входят в круг лиц задействованных в конфликте. Нейтральный психотерапевт в данном случае превращается в активного участника обсуждения, который может задавать тему дискуссии и предлагать решения. Но все же психоаналитически-ориентированные терапевты менее директивны, чем представители других школ. Фокус в работе будет не на ассоциациях, сопротивлении и переносе на аналитика, а на межличностных отношениях. Регрессия, которая в ситуации индивидуальной работы ставится целью, формируется и прорабатывается, в данном случае считается нежелательной.

Общими для всех теорий, имеющих психоаналитическую ориентацию (психодинамический подход, теория объектных отношений, транзактный анализ) являются следующие положения: причиной семейных конфликтов является ранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных способов находятся в сфере бессознательного; терапия должна быть направлена на осознание членами семьи вытесненных в бессознательное переживаний, определяющих их поведение и ответственных за возникновение конфликтов.

Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в семье отношения (установок, предположений) к предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости каналов и границ между членами семьи; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля отношений между членами  [5].

1.2. ИСТОРИЯ

Значение семейной терапии стало осознаваться  специалистами с середины 20 века. В это время психиатрами, клиническими психологами, социальными психологами и социологами проводились систематические исследования семьи, охватывающие не только процесс воспитания, но и многие другие аспекты ее функционирования: взаимоотношения поколений в структуре одной семьи, лидерство отдельных ее членов, взаимоотношения между родителями, наличие конфликтов и способы их разрешения, коммуникация семьи с окружающей социальной средой, культурные и духовные ценности, материальный статус [6].

Потребность населения в семейной психотерапии в качестве запроса сформировалась во всех странах мира к середине 40-х гг. XX в. — после завершения второй мировой войны, а в СССР - в 70-х гг. и после 1990 г. [4; 7].

Основоположником семейной психотерапии называют Зигмунда Фрейда, в связи с тем, что он вынес на обсуждение на психоаналитическом конгрессе в Нионе в 1936 г. тему «Семейные неврозы и невротическая семья».

Семья интересовала Фрейда как среда, где люди в прошлом приобрели свои невротические страхи. Описанный им случай страдающего фобией маленького Ганса [8]  можно назвать первым  широко известным примером работы с семьей.

С момента возникновения психоанализа последователи Фрейда уделяли большое внимание не только психике индивида, но и процессам, протекающим в период ее формирования, т.е. во время развития ребенка в его семье. Джон Карл Флюгель выпустил в 1921году книгу «Психоаналитическое исследование семьи»[9]., предметом изучения в которой впервые оказалась семья в целом, а не только изолированные  друг от друга фантазии детей и их родителей.

Как новое направление семейная психотерапия начала формироваться в 50-х годах прошлого века. Успехов в психоаналитическом понимании семейной динамики добились детские психиатры, которые начали анализировать матерей вместе с детьми. Аделаида Джонсон проводила исследования формирования норм морали, при передаче личной морали от родителей к детям. Она приводит пример, когда детей приучают преуменьшать свой возраст, чтобы сэкономить пару долларов на билете в кино [10].

В 1950-х и 1960-х гг. в американском психоанализе доминировала эго-психология (которая сосредоточена на интрапсихических структурах), в то время как теория объектных отношений (которая прибегает к интерперсональному анализу) господствовала за океаном в Британии. Эдит  Джекобсон [11] и Гарри Стэк Салливан [12] были самыми влиятельными учеными, которые способствовали переходу американской психиатрии на интерперсональные позиции. Менее известными, но более важными для развития семейной терапии стали исследования, проведенные в Национальном институте психического здоровья. В1953 г. Ирвинг Рикофф разработал проект исследования семей шизофреников. Но самым важным клиническим вкладом было применение концепции проективной идентификации (из Мелани Кляйн) к семье как к группе (из работ Уилфреда Биона). Эта группа также подсказала психоаналитическим исследователям идею взглянуть на семью как на единицу для изучения, а клиницистам предоставила аналитический групповой, интерпретативный подход к семьям [13].Все эти ученые своими работами создали почву для становления семейной психотерапии. Первой работой, посвященной диагностике и лечению семей стала  книга Натана Аккермана «Психодинамика семейной жизни», опубликованная в 1958г. Он  считал, что семьи редко являются стабильными, надежными или предсказуемыми, однако их можно изменить к лучшему. Поскольку люди живут совместно, их и лечить следует совместно. В период 50-60-х годов Аккермана считали ведущим семейным терапевтом на восточном побережье США. Начинал Аккерман  [14] работать с детьми и подростками, но затем стал использовать семейные собеседования. Этот подход теперь распространен очень широко. Многие детские психиатрические клиники в Великобритании переименованы в отделения детской и семейной психиатрии. Бентовин считает, что семейную терапию можно рассматривать как естественное продолжение детской психиатрии. Теперь при поступлении ребенка в клинику часто проводят диагностические беседы со всеми членами семьи [15].

В 70-х годах  к работе с семьей стали подключаться ученые разных стран. Среди них Эрик Эриксон, Эрих Фромм, Гарри Салливан и многие другие. Создавались разные научные школы, которые предлагали свои подходы в работе с семьей, но и психоаналитическое направление продолжало свое развитие. К середине 1980-х годов Вашингтонская школа психиатрии под руководством Дэвида Шарффа стала одним из ведущих центров психоаналитической семейной терапии. Характерной особенностью их работы является ориентированность на объектные отношения и откровенно психоаналитический подход к семье.

В настоящее время семейная психотерапия представлена множеством направлений. А.Харитонов [16]  выделяет такие:

1       Семейная психоаналитическая терапия (Н.Аккерман)

2       Экспериенциальная семейная психотерапия (К.Витакер, В.Сатир)

3       Семейная системная психотерапия (М.Сельвини, М.Боуэн)

4       Стратегическая семейная терапия (Д.Хейли)

5       Структурная семейная терапия  (С.Минухин)

6       Семейная психотерапия конструктов (Р.Нимейер, Ф.Франселла, П.Дальтон)

7       Коммуникативная семейная терапия (Г.Бейтсон, Д.Джексон)

8       Нарративная семейная терапия (Д.Брунер)

9       Интегративная модель в семейной терапии (Д.Оудсхоорн)

10     Семейная расстановка  Берта Хеллингера в системной психотерапии

Существуют и другие, менее известные подходы. Следует отметить, что, несмотря на такое разнообразие, сегодня очень немногие семейные терапевты причисляют себя к какой-нибудь одной школе. Даже границы между индивидуальной и семейной терапией теперь размыты, и все больше и больше терапевтов практикуют обе эти формы лечения [17]. Эти тенденции следует учитывать, но интегративность современной семейной психотерапии только подчеркивает важность этой формы работы и необходимость ее дальнейшего развития и совершенствования.

Современные психоаналитики [3] предлагают исследование семейного психоанализа как перспективного научного направления, и, анализируя все методы и формы психоаналитической работы с семьей,  предлагает следующую структуру семейного психоанализа:

1.      семейной психологии психоаналитического толка;

2.      семейной психоаналитической психотерапии;

3.      семейной психоаналитической психопатологии

К структурным элементам семейной психологии (психоаналитическая парадигма) А.Харитонов относит:

1       сущность брака, нуклеарной семьи,

2       типология брака, семьи;

3       функции семьи;

4       жизненный цикл семьи;

5       семейные комплексы (Эдипа, Электры, Каина);

6       индивидуальные, семейные защитные механизмы;

7       семейные объектные отношения, в том числе взаимоотношения, их типология по различным основаниям,

8       отношения в различных подсистемах (супружеские, детско-родительские, родственно-семейные);

9       семейное взаимодействие;

10     роли в семье: психосексуальные (мужские, женские), традиционные в нуклеарной семье (муж, жена, отец, мать, сын, дочь, брат, сестра), в расширенной семье (бабушка, дедушка, внук, внучка, дядя, тетя, свекор, свекровь, невестка, теща, тесть, зять и др.), неформальные роли (хозяин, лидер, ответственный за досуг и др.);

11     любовные чувства, эмоции, отношения в семье (Эрос, Танатос); агрессивные чувства, эмоции;

12     топографическая и структурная модели личности в семейном контексте - отношений и взаимодействий;

13     развитие личности ребенка (стадии развития в классической инстинкт-теории З.Фрейда и объект-теориях);

14     линии развития ребенка в процессе социализации (А.Фрейд, М.Кляйн, М.Малер);

15     стили воспитания (конструктивные, зрелые и деструктивные, нарушенные);

16     психология детской сексуальности (феномены, механизмы, закономерности);

17     психология мужской, женской сексуальности (феномены, механизмы, закономерности).

Семейная психоаналитическая психотерапия работает с семейными  отношениями разной степени нарушенности:

1       практически зрелые межличностные отношения,

2       трудные

3       пограничные (преднарушенные) семейные отношения.

4       нарушенные

Семейная психоаналитическая психопатология работает с семьями,  у членов  которых выявлены психопатологические изменения[3].

Предложенная структура дает возможность рассмотреть все проблемы, с которыми может работать семейный психоанализ. Требуется, на взгляд, продолжение работы для аналитического осмысления и психоаналитического подхода к решению всех предложенных направлений и задач в работе с семьей.

1.3. МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА СЕМЕЙНОЙ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Практической сутью психоаналитической теории является способность признать и объяснить бессознательные импульсы и найти способы защиты от них. Это не значит, что вместо семейных отношений будут анализироваться отдельные личности, это лишь дает знания о том, где нужно искать основные недостатки и страхи, которые мешают этим личностям коммуницировать зрело. А теория объектных отношений и эго-психология дают возможность проанализировать причины, нарушающие настоящие взаимоотношения в семье.

Таким образом, основными теоретическими положениями семейной психоаналитической терапии являются: теория влечений Фрейда, эго-психология и теория объектных отношений Психология влечений и эго-психология описывают основные мотивы и страхи человеческой природы, а также возникающий в результате этого конфликт. Психоанализ — это в основном изучение отдельных личностей и их элементарных мотивов (влечений и потребности в привязанности); семейная терапия — это изучение социальных взаимоотношений. Связью между ними является теория объектных отношений. Хотя детали этой теории кажутся довольно сложными, ее сущность проста: мы относимся к другим людям частично на основе тех ожиданий, которые сформировались на основании раннего опыта [17].

Психология влечений Фрейда

В основе человеческой природы являются влечения — сексуальные и агрессивные. Когда дети усваивают (порой ошибочно), что выражение таких основных импульсов приводит к наказанию, возникает внутренний конфликт, который выражается в таких неприятных эмоциональных реакциях, как тревога или депрессия. Тревога — это неприятное чувство, связанное часто с бессознательной мыслью о том, что любое стремление к удовлетворению желания повлечет за собой наказание, например, если вы решите проявить свой гнев, ваш партнер может разлюбить вас. Депрессия — это неприятное ощущение, связанное часто с бессознательной мыслью о том, что несчастье, которого вы опасались, уже произошло, например, гнев, который вы давно продемонстрировали своей матери, привел к тому, что она перестала вас любить, и теперь никто не любит вас. Такой конфликт можно разрешить двумя путями — либо усилив сопротивление желанию, либо ослабив это сопротивление для получения некоторого удовлетворения. [17].

Эго-психология

Суть эго-психологии (Кохут, 1971, 1977) состоит в стремлении людей получить признание. Если в детстве наши родители демонстрируют нам, как высоко они нас ценят, мы усваиваем это и вырастаем сильными и уверенными в себе личностями. Однако если наши родители недостаточно выражают свое восхищение и принятие, тогда это состояние в ребенке укореняется. Став взрослыми, мы то подавляем нашу жажду внимания, то позволяем ей вырваться наружу всякий раз, когда мы оказываемся среди чутких слушателей. [17].

Объект-теории

Методологической основой семейной психоаналитической психотерапии являются объект-теории. Среди исследователей, положивших начало и способствовавших дальнейшему развитию объект-теорий, - З.Фрейд, М.Кляйн, Р.Фэрнбер, Д.Винникотт, М.Балинт, О.Кернберг, А.Фрейд. Дж. Боулби, Гантрип, Сьютерленд, Дж. Кохон, Р.Спитц, Х.Хартманн, Э.Эриксон, Дж. Сандлер, Якобсон, Эмди, М.Малер, В.Р.Байон, Д.Штерн, Х.Кохут, Г.Левальд и др. [17].Поскольку ученые-психоаналитики переключили свое внимание от инстинктов на объектные отношения, вместо инфантильной зависимости и неполноценного развития Эго ключевыми проблемами стали Эдипов комплекс и подавленные инстинкты. Продиктованное страхом стремление уйти от объектных отношений, которое начинается в раннем детстве, сегодня считают самой глубокой причиной психологических проблем.

Согласно Дж. Фрамо, в семейной психологии, психоаналитической психотерапии должны приниматься во внимание следующие основные положения теории объектных отношений:

- человечество как вид изначально находится в постоянном поиске объектов;

- человек неспособен реально изменить объекты, поэтому создает их внутренние психологические дубликаты;

- внутренние дубликаты не постоянны, они претерпевают изменения по мере возникновения новых отношений между людьми:

- люди актуализируют текущее взаимодействие для решения прошлых конфликтов;

- выбор партнера и отношение с детьми имеют в своей основе проективный процесс, в результате которого супруг и дети замещают отсутствующие фигуры из прошлых, первичных, объектных отношений. [18].

Мелани Кляйн соединила психобиологические термины и концепции Фрейда с собственными блестящими открытиями в психической жизни детей и сформировала мышление с позиции психодинамики объектных отношений. Теория Кляйн . [19].сформировалась из ее наблюдений за развитием взаимоотношений младенцев с первым значимым для них объектом, а именно с матерью. Как утверждает Кляйн, впечатления младенца о матери не основываются исключительно на реальном опыте, а скорее просеиваются через его уже довольно богатую фантазиями жизнь. Чувства любви и ненависти у ребенка являются врожденными и испытываются еще до того, как появляются сами реальные объекты. С самого рождения восприятие реальных объектов отфильтровывается через искажения уже сформированного внутреннего мира.

Кляйн критиковали за неспособность довести собственные наблюдения до логических выводов — а именно что объектные отношения более связаны с развитием личности, чем инстинкты. Рональд Фербейн продвинулся дальше в направлении объектных отношений и отошел от психологии влечений. Его основная версия теории объектных отношений подчеркивала роль эго как стремящегося к объекту и преуменьшала роль инстинктов — делая любовь важнее секса.

Поскольку внутренние объектные отношения развиваются из самых первых и наиболее примитивных форм межличностных отношений, неудивительно, что особо продвинулись в этом вопросе те, кто, как Кляйн и Фербейн, занимались лечением маленьких детей и страдающих нарушениями взрослых. В конце 1930-х и 1940-х гг. на основе своей работы с шизоидными пациентами Фербейн разработал концепцию расщепления (сплиттинга) [20]. Фрейд первоначально упоминал о расщеплении как о защитном механизме эго; он определял его как пожизненное сосуществование двух противоречивых позиций, которые не влияют друг на друга.

Взгляд Фербейна на расщепление заключается в том, что эго подразделяется на структуры, которые содержат (а) часть эго, (б) часть объекта и (в) аффект, связанный с взаимоотношениями. Внешний объект воспринимается одним из трех способов: (1) как идеальный объект, приводящий к получению удовлетворения; (2) как отвергающий объект, который вызывает гнев; или (3) как возбуждающий объект, который вызывает сильное желание. В результате усвоения расщепленных объектов структура эго становится (1) центральным эго, сознательным, адаптирующимся, удовлетворенным своим идеальным объектом; (2) отвергающим эго, бессознательным, негибким, фрустрированным своим отвергающим объектом; или (3) возбуждающим эго, бессознательным, негибким, стремящимся к соблазняющему, но не удовлетворяющему объекту. С точки зрения того, что вопрос о расщеплении еще не решен, объектные отношения сохраняют либо «полностью хорошее», либо «полностью плохое» качество.

Примитивное эго использует расщепление, чтобы хранить положительные и отрицательные образы отдельно друг от друга, сначала потому, что положительные и отрицательные переживания происходят в разное время, а потом как способ избежать тревоги. Расщепление, которое препятствует тому, чтобы тревога, связанная с отрицательными (агрессивными) образами, распространялась посредством эго, обычно пропадает на втором году жизни, когда усваиваются положительные и отрицательные образы. Однако, если расщепление имеет значительные масштабы, оно мешает усвоению этих образов и приводит к донкихотским сменам спокойствия и беспокойства, свойственным пограничным расстройствам.

Интернализация объектных отношений начинается на относительно примитивном уровне и по мере роста ребенка становится более сложной. Интроекция — это самая первая и наиболее примитивная форма усвоения. Ребенок воспроизводит и фиксирует свои взаимоотношения с окружающей средой путем объекта, собственное взаимодействие с ним и связанный с этим аффект. Сюда же включаются хорошие и плохие внутренние объекты, в каждом из которых присутствуют образ объекта и образ «я». Так, если мать кричит, скапливаются образы плохой матери и недостойного «я». Интроекция — это грубая и всеобъемлющая форма усвоения, как будто фрагменты взаимодействия «я» с окружающими воспринимаются целиком.

Идентификация, как более высокий уровень усвоения, включает принятие роли. В отличие от самых первых интроекций при идентификации образы объекта и «я» уже четко дифференцированы. В результате идентификации ребенок принимает на себя определенные роли и ведет себя так, как его родители. Обратите внимание, например, как двухлетние малыши любят одеваться как мама или папа.

Эго-идентичность [21] отражает наиболее усложненный уровень усвоения, синтез идентификаций и интроекций, который обеспечивает чувство согласованности и непрерывности «я». Эго-идентичность включает объединенную «я» - концепцию и целый мир изображений объектов. На высшем уровне развития, как утверждает Кернберг [22] гармоничный мир интериоризованных объектов, включающий не только такие важные фигуры, как члены семьи и близкие друзья, но также социальную группу и культурную идентичность, представляет собой постоянно развивающийся внутренний мир, обеспечивающий любовь, подкрепление, поддержку и руководство внутри системы объектных отношений эго. Такой внутренний мир, в свою очередь, придает глубину существующим взаимоотношениям с окружающими. В периоды кризиса, например потери, разлуки, отвержения, неудачи и одиночества, личность может временно вернуться к своему внутреннему миру; таким образом, интрапсихический и интерперсональный миры становятся связанными и укрепляют друг друга[22].

Переключение внимания с влечений на объектные отношения также прослеживается в работах американских ученых Карен Хорни, Эрика Фромма и Гарри Стэка Салливана, уровень анализа которых был более социальным и культурным, чем глубинно аналитическим. В своей теории интерперсональной психиатрии Гарри Стэк Салливан [12]  подчеркивал, что личности взаимодействуют друг с другом на основе своих прошлых отношений с другими. Салливан отмечал решающее значение ранних взаимоотношений матери и ребенка на основе «я»-системы и «я»-динамизма. Когда мать проявляет к ребенку теплоту и заботу, он чувствует себя хорошо, когда же мать игнорирует или фрустрирует потребности ребенка в нежности, он чувствует себя плохо; а когда ребенок подвергается крайней боли или фрустрации, он стремится к изоляции, чтобы избежать тревоги, которая в противном случае была бы невыносимой. Эти переживания создают я-динамизмы: хорошее «я», плохое «я» и не «я», которые потом становятся частью реакции человека на будущие межличностные ситуации.

По теории Салливана, ребенок стремится к безопасности и удовлетворению и разрабатывает эго-систему, выведенную из интерперсональных отношений с родителями, отвергая те действия, которые вызывали у родителей тревогу. Так, степень тревоги родителей накладывает ограничения на здоровый рост и развитие ребенка.

Для понимания теории объектных отношений важно иметь в виду, что в психике находятся не сами объекты, а фантазии о них. Как указывала Эдит Джекобсон [11] объект никогда не воспринимается таким, какой он есть в действительности, воспринимается лишь образ, который отражает субъективное ощущение объекта. Так, объектные отношения определяются не только тем, как объект ведет себя по отношению к субъекту, но и тем, как субъект воспринимает, а затем интегрирует это поведение. В романе «Братья Карамазовы» Достоевский, говоря от лица старца Зосимы, высказывает точно такую же точку зрения: из дома моих родителей я вынес лишь приятные воспоминания, поскольку нет воспоминаний более ценных, чем воспоминания раннего детства в родительском доме, тем более, когда в семье царит любовь и гармония. На самом деле приятные воспоминания можно сохранить даже о плохом доме, пока ваше сердце способно найти там что-нибудь ценное.

Внутренний мир объектных отношений никогда четко не совпадает с действительным миром реальных людей. Это лишь приблизительное сходство, находящееся под сильным влиянием ранних образов объекта, интроекций и идентификаций. Этот внутренний мир постепенно взрослеет и развивается, становясь все больше и больше синтезированным и близким к реальности. Внутренняя способность индивида решать конфликты и справляться с неудачами тесным образом связана со зрелостью и глубиной внутреннего мира объектных отношений. Уверенность в наличии любви со стороны усвоенных «хороших» объектов приводит к уверенности в себе и окружающих [17].

Мощное воздействие на психоанализ оказала и психология «я» Кохута. Он полагал, что в корне человеческих желаний заложено стремление к вниманию и восхищению. Ребенок, которому посчастливилось вырасти в семье с чуткими и понимающими родителями, будет спокойным и уверенным, способным к проявлению инициативы и к любви. Несчастливый ребенок, лишенный родительской любви, будет идти по жизни, остро ощущая недостаток внимания, в котором ему было отказано. Идеи Кохута получили огромное практическое применение[22]. 

Теории объектных отношений позволяют проследить закономерности и механизмы изменений бессознательных паттернов во внутренних отношениях каждого из супругов (членов семей), а затем их межличностных отношений. Методологически важно рассматривать в семейном психоанализе не индивидуальность саму по себе, а семейные отношения в динамике, в процессе жизненного цикла семьи, семейные защиты, взаимодействия, уровень развития каждого из членов семьи в личностном плане и соотнесение его с уровнем взаимоотношений в родительско-супружеской семье. Исследуются проблемы родительско-детских отношений в семье каждого из супругов, а затем их проявления в супружеских, родительско-детских отношениях в актуальной супружеской семье. Таким образом, объект-теории дают возможность концептуально объяснить механизмы взаимодействия интрапсихических и интерпсихических явлений в семье, образования различных типов семейной психопатологии и разработать содержательно семейную психоаналитическую психотерапию [16].

Неопсихоаналитические подходы

В неопсихоаналитических подходах все большую роль начинают играть интерперсональные отношения как причины семейных конфликтов. Начинают применяться техники, направленные на работу со всей семьей. Терапевт занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательные переживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные взаимодействия. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям, и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Как показывают психоаналитические исследования психические особенности и функции человека формируются в раннем детстве под влиянием близких родственников. Речь, следовательно, идет не только о созревании влечений, но и о взаимодействии с первыми значимыми людьми, прежде всего с матерью, отцом, братьями и сестрами. При этом ребенок в своем психологическом развитии закономерным образом проходит ряд типичных стадий. Здесь можно придерживаться основной классификации фаз психического развития, которые свойственны каждому человеку и которые оставляют после себя след в его окончательной психической структуре. Само собой разумеется, что определяющую роль играет особая форма отношения к «объектам раннего детства», к ближайшим родственникам и те особенности взаимоотношений, которые приняты в семье [24]. 

Человек рождается в семье, при этом, по сути, еще до рождения в фантазиях и представлениях других членов семьи ему отведено уже определенное место. Еще до рождения ребенка возникают вопросы и чуть ли даже не требования: «Неужели будет девочка?», «Это должен быть мальчик!», «Родится ли ребенок здоровым?», «Неужели будут какие-то отклонения из-за «плохой наследственности»?», «Успешно ли пройдут роды, смогу ли я состояться как мать?» Подобные размышления хорошо знакомы каждой матери, каждому отцу и их родителям. Еще не родившийся ребенок занимает определенное место в семейных фантазиях.

Рождение ребенка сразу же отражается на групповых семейных отношениях, что проявляется в разнообразных впечатлениях, желаниях, защитных установках.

В благополучных семьях возникают надежды, связанные с профессиональной карьерой ребенка, его репутацией в обществе, отсутствием форм поведения, которые считаются аморальными. В неблагополучной семье, возможно, будут видеть в новорожденном сыне того, кто воплотит в себе ее нереализованные идеалы и цели. Можно привести и многие другие примеры, определяющее значение в которых будут иметь не только социальное положение семьи и связанные с ним мотивы, но и совершенно индивидуальные семейные обстоятельства и конфликты.

С надеждами и стремлениями связаны также и формы защиты; так, например, могут считаться недопустимыми определенные формы мышления, речи и поведения, поскольку они «не приемлемы для семьи» и противоречат — сознательно или бессознательно детерминированным — общим семейным фантазиям.

Наверное, в каждой семье существует сильная — и подчеркнем еще раз: большей частью бессознательная — мотивация, которую разделяют все члены семьи и которая задает определенное направление ее жизни. Сознательные, доступные рациональному осмыслению мотивы, как правило, составляют лишь малую часть тех мотивов, которые реально определяют поведение как внутри семьи, так и в более широком социальном контексте.

Эти взаимосвязи подробно изучались в современных психоаналитических исследованиях семьи (прежде всего в работах Х. Э. Рихтера [25]). В них было показано, что семьи могут функционировать в соответствии с бессознательными невротическими системами защиты, определяющими жизнь семьи с точки зрения ее функций восприятия и суждения, ее волеизъявления и поступков. Особенно восприимчивы и подвержены этим влияниям дети, однако родители и другие члены семьи также попадают в эти «невидимые сети», то есть они ведут себя словно марионетки, управляемые с помощью невидимых для них нитей общей бессознательной семейной фантазии. Так, например, ребенок может стать фигурой, на которую проецируются специфические проблемы родителей, но он может стать также фигурой, на которой сосредоточиваются их нереализованные желания.

X. Э. Рихтером [25]  были описаны определенные типы семей, сформировавшиеся в соответствии с общими защитными процессами: например, «тревожные невротические семьи», боязливо изолирующие себя от окружения, воспринимаемого как враждебное и угрожающее, из-за чего в самой семье создается своего рода атмосфера надежного убежища, обеспечивающего защиту от враждебного окружения.

В «паранойяльной семье» предпринимается попытка преодолеть вызванное конфликтом сильнейшее внутреннее напряжение с помощью его проекции на внешний мир: «Там нам угрожают злые враги, здесь же, в семье, в своем кругу, мы прекрасно друг с другом ладим». Серьезные внутренние противоречия между самими членами семьи благодаря защитным процессам удаляются из сознания, поскольку их осознание вызвало бы сильнейшую тревогу, а при определенных обстоятельствах привело бы к распаду семьи.

Разумеется, в семьях существуют и другие, менее явные, формы защиты — здесь можно исходить из того, что в каждой семье имеется характерная семейная фантазия с различными проявлениями, которая большей частью является бессознательной.

Таким образом, под влиянием бессознательных желаний и защитных процессов, общих бессознательных фантазий в семье могут возникать определенные формы поведения, определенные формы отношения к жизненным проблемам и, самое главное, происходить формирование личности воспитывающихся в ней детей. Дитер Ольмайер  называет эти феномены общими бессознательными семейными фантазиями, объединенными с бессознательными семейными защитными структурами и бессознательно детерминированными формами поведения.

В этих семейных фантазиях обнаруживаются те же свойства, которые находим при описании психоаналитической группы. Так, например, кто-нибудь из членов семьи, чаще всего наиболее слабый — психически или физически больной человек, — может оказаться в положении так называемой «паршивой овцы». Тем самым  он занимает позицию аутсайдера, поскольку  воплощает в себе все негативные, по сути, не приемлемые другими членами семьи качества. Его считают «слабым», «не умеющим за себя постоять», «пропащим, сумасшедшим, психически больным» и так далее. Уже эти часто употребляемые негативные характеристики психически больного человека показывают, что ими обозначается особая позиция аутсайдера. В таком случае речь здесь часто идет об определенных качествах, присущих семье в целом, от которых она защищается, поскольку не хочет о них знать. Эти качества проецируются на одного из членов семьи, которого потом начинают травить как «паршивую овцу» или «козла отпущения» или загоняют в позицию аутсайдера. Психологическая «выгода» для остальных членов семьи заключается в том, что они внутренне разряжаются, не чувствуют себя сопричастными, пусть даже забота о больном члене семьи — отныне, правда, в отчужденной форме — занимает всех ее членов и держит их в напряжении [24]. 

Таким образом, если в семье на сознательном уровне утверждают, что больной член семьи — если оставаться в рамках нашего примера — является «паршивой овцой», человеком, не соответствующим остальным членам семьи, чуждым всем им, то мы должны обсудить и обратную сторону, провести аналитическую работу: мы должны попытаться понять, не является ли больной член семьи выразителем тех или иных граней общей семейной фантазии семейного взаимодействия. Так, например, больной может представлять для других определенную конфликтную структуру и ее решение, которое считается «нездоровым». Одновременно в этой же семье другой родственник может занимать доминирующую, возможно, даже авторитарную позицию, демонстрируя другую форму и другую грань общего семейного конфликта. Все это - различные грани общего семейного конфликта, отражающиеся в  общих групповых процессах в семье.

1.4. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ

Любой практикующий психоаналитик, так или иначе, сталкивается в своей работе с семейными проблемами пациента. Порой может возникать необходимость расширения рамок терапии и включения в нее родственников анализируемого. Психоаналитик, идущий на подобное, начинает, в принципе, заниматься семейной терапией [54] .

Обычно вопрос — индивидуальная или семейная терапия — связывается с техникой: какой подход сработает лучше в отношении данной проблемы? Но выбор также отражает философское понимание человеческой природы. Хотя психотерапия может добиться успеха путем фокусирования либо на психологии личности, либо на организации семьи, обе перспективы — психологический и социальный контекст — необходимы для полного понимания людей и их проблем.

Индивидуальный и семейный терапевты предлагают каждый свой подход к лечению и способ понимания человеческого поведения. У терапевтических подходов (и в семейном и в индивидуальном) есть свои практические достоинства. Индивидуальный терапевт может сосредоточиться на том, чтобы помогать людям, встречаться лицом к лицу с их страхами и учить их быть самими собой. Индивидуальные терапевты всегда понимали важность семейной жизни в формировании личности, но они считали, что ее влияние интернализуется,  и именно интрапсихические структуры становятся доминирующими силами, контролирующими поведение. Поэтому терапия может и должна руководствоваться человеком и его характером.

Семейные терапевты, наоборот, полагают, что доминирующие силы нашей жизни находятся в семье. Терапия, основывающаяся на таких положениях, руководствуется изменением организации семьи. Семейный терапевт основывается не только на изменении отдельного пациента в контексте, а вызывает изменения во всей семье. Поэтому улучшения могут быть устойчивыми, поскольку каждый член семьи изменяется и продолжает вызывать синхронные изменения у других.

Основное отличие семейной психотерапии от индивидуальной состоит в том, что объектом является не отдельная личность, а семья как группа взаимозависимых индивидов, в которой проблема одного члена семьи обязательно отражается на системе общего взаимодействия. Любые изменения в одном из членов семьи неизбежно вызывают реакцию во всех остальных, которые иногда поддерживают эти изменения, но чаще пытаются вернуть все в исходную позицию. Психотерапевтами разных школ и направлений давно был замечен тот факт, что возвращение в реальную семью после курса индивидуальной терапии может погубить самые обнадеживающие изменения в пациентах, отбросив их к прежним моделям поведения. Парадоксальными последствиями успешной индивидуальной терапии могут быть также резкое ухудшение супружеских взаимоотношений, возникновение новых проблем и заболеваний у остальных членов семьи. Поэтому целью работы стало изменение скорее стереотипов взаимоотношений, чем персональных характеристик ее членов. Когда изменяется семейная организация, жизнь каждого ее члена тоже меняется соответствующим образом. Однако аналитику требуется, как правило, недюжинное терпение для того, чтобы  преодолеть сопротивление, в большей или меньшей степени выраженное у пациента и его родственников. Попытки предотвратить подобные явления дали импульс развитию семейной психотерапии.

При определении более подходящей формы терапии (индивидуальной, групповой или семейной) Скиннер[55] ввел понятие минимальной достаточной сети - например, для определения того, кто еще должен быть вовлечен в процесс терапии при лечении одного из членов семьи. Скиннер использовал представление о том, что нормально функционирующая личность, включает в себя «Я», «Сверх-Я» и «Оно», гармонично взаимодействующие между собой. Все три аспекта различаются в индивидуальной психотерапии. Работая с семьями, Скиннер обнаружил, что очень часто бывает необходимо гармонизировать эти функции, которые как бы персонифицированы в разных членах семьи и потому искажены в каждом отдельном ее члене. Иногда такое искажение происходит не внутри семьи, а на уровне отношений с обществом (полиция, школа и т.п. как давящее начало заставляют пациента испытывать детскую беспомощность и беззащитность). Собирая для лечения всю семью, нередко удается мобилизовать ее на понимание и конструктивное изменение всей системы отношений, что позволяет достичь желаемого результата. При этом можно обойтись и без глубокого исследующего анализа проблем отдельных членов семьи. Скиннер и Браун [56] указывали, что, хотя за помощью обращаются чаще всего отдельные лица и первым делом в голову приходит мысль о пригодности индивидуальной терапии, семейный подход (если не для лечения, то, по крайней мере, для диагностики) имеет широчайшее поле применения и чрезвычайно полезен. Если есть возможность организовать семейное консультирование, то можно получить ценнейшую информацию о взаимодействии самых важных фигур и правильно определить формы и направления лечения. Даже если у членов семьи отсутствует желание глубоко проникать в суть возникающих проблем, несколько сеансов терапии могут принести огромный положительный эффект, повлияв на изменение взаимоотношений [57].

Почти любые проблемы поддаются и семейной, и индивидуальной терапии. Но определенные проблемы ближе именно семейному подходу, например проблемы с детьми (кому приходится, независимо оттого, что происходит на терапии, возвращаться домой под влияние родителей?), недовольство браком или другими близкими отношениями, семейная вражда и симптомы, созревшие в человеке во время основных переходных периодов семьи.

Если проблемы, возникшие в связи с семейными кризисами, заставят терапевта думать в первую очередь о роли семьи, то индивидуальная терапия может быть особенно полезна, когда люди узнают в себе что-то, что они тщетно пытались изменить, и их социальное окружение, по-видимому, стабилизируется. Так, если девушка в свой первый год в колледже пребывает в депрессии, то терапевт может поинтересоваться, может быть, дискомфорт связан с отъездом из дома и с тем, что родители остались наедине друг с другом. Но если та же самая девушка впадает в депрессию на последнем году обучения за долгий период стабильности в своей жизни, мы можем предположить, что ее подход к жизни не продуктивен и это делает ее несчастной. Конфиденциальное исследование ее жизни — подальше от проблемных взаимоотношений — не означает, что она обязательно считает, что может реализовать себя только в изоляции от других людей в ее жизни.

Видение человека как отдельного существа, находящегося под влиянием семьи, соответствует тому, как мы воспринимаем самих себя. Мы признаем влияние близких нам людей — главным образом как обязательство и принуждение, — но тяжело согласиться с тем, что мы прочно увязли в сети взаимоотношений, что мы — часть чего-то большего, чем «я». [17].

Итак, к нам обратились за помощью. В зависимости от сложности ситуации, особенностей взаимоотношений между членами семьи обращаются к семейному психоаналитику либо вся семья в целом, либо один ее представитель.

Чаще всего приходит наиболее активный член семьи или тот, который  более терпеть не может. Опыт показывает, что он получает информацию об особенностях работы с предъявляемой проблемой, и в зависимости от полученной информации, предложений психоаналитика  принимается решение о прохождении психотерапии.

Сама проблема предполагает определенные особенности работы. Будет ли это просто курс консультаций, необходима ли коррекция или же психотерапия. Необходимо ли сразу приглашать всю семью, или же вначале работа начнется с одним или двумя членами семьи.

Например, к нам обратились муж и жена с жалобой на агрессивное поведение сына 7 лет. В ходе первой консультации, выяснилось, что ребенок приемный, что он другой национальности, и что родители  собирались усыновить  еще одного ребенка – девочку. Но поведение сына приостановило процесс усыновления. Запрос был таков: как нам быть с этим ребенком, мы с ним не справляемся. Брать ли нам второго?

Или другой пример, пришла мама с сыном 16 лет с жалобой на игровую зависимость у сына. В ходе консультации выяснилось, что у папы алкогольная зависимость, у родителей дисгармоничные отношения, конфликтные отношения у отца и сына. Поэтому алгоритм работы в каждом случае зависит от предъявляемой проблемы и отношения к ней членов семьи, их желания разрешить конфликт конструктивным путем.

В случае первой и второй ситуации в аналитический процесс были включены все члены семьи.

Но если привести еще один случай, также с игровой зависимостью у молодого человека 23 лет. Привел его на лечение отец. Был предложен курс семейной психотерапии одновременно с курсом индивидуальной терапии зависимого, но все члены семьи: мать, отец (также зависимый, но от алкоголя) и жена молодого человека от терапии отказались. Только в ходе работы с зависимым мы провели ряд семейных консультаций, но не со всеми членами семьи одновременно, вследствие нарушенных отношений между родителями зависимого и его женой. Сейчас наблюдается устойчивая ремиссия уже полтора года, острота конфликта сглажена, но и сейчас при продолжении терапии с зависимым членом семьи, другие представители этой семьи отказываются от классического варианта семейной терапии, когда в аналитическом процессе участвуют все члены семьи одновременно.

Следующий пример. На консультацию приехали отец и сын 25 лет с жалобами на тревожное состояние сына. В ходе интервью было выяснено, что у молодого человека после расставания с девушкой изменилось поведение, он стал очень тревожен, замкнут, участились конфликты в семье (все члены семьи участвуют в семейном бизнесе). У молодого человека появились вопросы о смысле жизни, сомнение в своей нормальности. Отец оказался от участия в диагностической сессии. Мать удалось пригласить только на одну сессию. По итогам диагностики у нее также обнаружен высокий уровень тревоги, но от совместной работы она отказалась.  В терапии участвовал только один член семьи – носитель семейного конфликта.

Поэтому мы говорим об индивидуальном отношении к каждой проблеме и к каждой семье. В любом случае не должно быть жесткого догматичного подхода.

1.5. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Психотерапевты, практикующие в Украине, регулярно сталкиваются с современной ситуацией на рынке  медицинских и психологических услуг, с уровнем развития этих услуг, качеством оказания необходимой помощи.

В Европе работа психотерапевта достаточно регламентирована. Об этом свидетельствует содержание Декларации о психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. [26].  Согласно этой декларации: 1) психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию; 2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности; 3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов; 4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах; 5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

При чем регламентированы не только подходы к образованию психотерапевта, но и формат оказания помощи, условия, длительность работы с пациентом и многое другое.

В ряде европейских стран сегодня административные инструкции, регламентирующие работу психотерапевта, условия страховых договоров в значительной мере влияют на то, кто попадает к психотерапевту, какой вид психотерапии будет проводиться, сколько сеансов составит курс психотерапии, какова будет продолжительность одного сеанса и стоимость психотерапевтических услуг. Данные исследований и клиническая практика свидетельствуют о том, что эти инструкции и условия не всегда согласуются с принципами эффективной психотерапии, но, тем не менее, они есть[27,28]. 

Первой страной в мире, в которой профессия психотерапевт защищена законом, является Австрия. С 1990 года в Министерстве здравоохранения страны существует список официально признанных психотерапевтов. Для получения психотерапевтического образования в Австрии необходимо пройти обучение в течение 3215 академических часов в различных учреждениях, готовящих психотерапевтов. В большинстве случаев это частные институты, хотя некоторые программы предлагают и государственные университеты. Психотерапевтическое образование состоит из двух частей

1.      Вводный курс (примерно 2 года): широкое базовое образование.

2.      Специализация по психотерапии (примерно 5 лет): освоение конкретных психотерапевтических методов. При чем Министерством здравоохранения проводится экспертная оценка используемых методов [29].  Закон о психотерапии в Германии вступил в силу с 1 января 1998 г. Его принятию предшествовало 20 лет подготовительной работы. Теперь «психотерапевтом» сможет  называть себя только врач, психолог или детский и подростковый психотерапевт, которые  прошли соответствующую апробацию, включающую следующие условия:

·        чтобы быть врачем-психотерапевтом или психологом–психотерапевтом надо иметь соответствующее высшее образование;

·        Чтобы быть «детским и подростковым  психотерапевтом», необходимо иметь высшее педагогическое или социально-педагогическое образование.

·        Необходимо пройти 3-5-годичное специальное психотерапевтическое  образование, включающее, как теоретические курсы (не менее 600 академических часов), так и практику (150 часов собственной учебной терапии; 600 часов  психотерапевтической практики под контролем супервизора, причем соотношение количества проводимых с клиентами сеансов и супервизий должно составлять 4:1; половина супервизий должна быть индивидуальной, половина может быть  групповой).

·        В конце обучения сдается государственный экзамен.

·        Необходимо не менее одного года проработать в психиатрическом клиническом (стационарном) учреждении (как правило, бесплатно, выполняя в основном диагностическую работу) и не менее полугода в социальном учреждении или в  амбулаторном центре, занимающемся психотерапевтической практикой.

·        Для статуса «детского и подросткового психотерапевта» достаточно полгода проработать в стационарном детском учреждении.

Высшие учебные заведения или другие учреждения Германии, которые будут проводить обучение психотерапевтов в соответствии с законом о психотерапии, должны будут иметь обязательную государственную лицензию. Также лицензию на право практики получают и психотерапевты. Значительную часть стоимости работы с психотерапевтом в этой европейской стране оплачивает медицинская страховка.

Очень важный пункт данного закона, на наш взгляд, обязательное проведение соматического (физического) обследования до начала курса психотерапии. Поскольку в случае наличия психосоматических заболеваний психотерапевт должен сотрудничать с лечащим врачом пациента. Также немаловажным является и тот факт, что все немецкие психотерапевты обязаны в соответствии с законом сохранять «психотерапевтическую тайну». Они имеют право отказаться выступать свидетелем в суде [30]. 

В проекте «Закона о психотерапии и специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью» в Российской Федерации предполагается создание единого психотерапевтического сообщества, куда входят и медики, и психологи. С проектом в Интернете может ознакомиться любой желающий на сайтах профессиональных психотерапевтических ассоциаций, принимающих участие в его разработке: Российской психотерапевтической ассоциации [31] и Профессиональной психотерапевтической лиги [32]. Пока закона нет, психотерапевтическая деятельность регулируется приказом Министерства здравоохранения  РФ «О  психиатрической и психотерапевтической помощи» N 294 от 30.10.95г. и многочисленными приложениями к нему [33]. Но в этих документах речь идет только и медицинской помощи населению. Первый шаг в законотворческой деятельности в сфере психологических услуг предприняла Московская городская дума, принявшая [34]. Данным законом планируется создание реестра психологов, психотерапевтов. Этот шаг будет  добровольным. Включенные в него лица будут обязаны соблюдать стандарт оказания психологической помощи, который должен быть установлен правовыми актами РФ и Москвы. Специалисты, включенные в реестр, обязаны оказывать безвозмездную психологическую помощь в случаях, установленных правительством Москвы, а также при чрезвычайных ситуациях.

В Украине определяющим нормативно-правовым документом, в котором прописаны основные термины, понятия, касающиеся вопросов психического здоровья, является закон  Украины «О психиатрической помощи» [35]. В нем  определены правовые и организационные основы обеспечения граждан психиатрической помощью, исходя из приоритета прав и свобод человека и гражданина, установлены обязанности органов исполнительной власти и органов местного самоуправления по организации оказания психиатрической помощи, правовой и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, регламентированы права и обязанности специалистов, других работников, принимающих участие в оказании психиатрической помощи на территории Украины. Постановлениями Кабинета Министров Украины и  приказами Министерства охраны здоровья страны разработаны национальные медицинские стандарты оказания качественной научно-обоснованной психиатрической помощи. Но вопросов оказания психологической и психотерапевтической помощи населению вне психиатрических клиник они не рассматривают. Таким образом, закон, регламентирующий этот вид деятельности - дело будущего [36].  Насущным вопросом становится построение структуры профессионального образования и повышения квалификации, аналогичного европейскому.

Европейская система учитывает три аспекта подготовки:

1.      теория;

2.      личная терапия; 

3.      практика с супервизией.

Становление такой системы в настоящее время происходит, однако полной аналогии с европейской системой нет.

Отличия от Европейской школы:

1. Во-первых, существующий в Европе стандарт супервизии - «наставник - практикующий специалист» не может сегодня быть принят из-за очень малого количества практикующих высокопрофессиональных психотерапевтов. Поэтому отличительной особенностью российской и украинской супервизионной работы является существование супервизионных групп, взявших на себя решение проблемы проведения супервизии – групповая супервизия. Но положений о порядке прохождения супервизий нет, как нет и требований к подготовке супервизоров, не говоря уже об эквивалентности индивидуальной и групповой супервизии.

2. Вторым существенным отличием является то, что в Европе психотерапия и система психотерапевтического образования строится на основе школ и выработанных ими стандартов. У нас же на нынешний момент, безусловно, основную роль играют лидеры психотерапевтических школ и направлений, харизматические личности, разрабатывающие свои направления, соотносясь, прежде всего, со своими личностными особенностями и интересами. Соответственно, выбор методов работы и даже конкретных методик, у практикующих специалистов, прежде всего, определяется личностью самого психотерапевта.

3. Еще одной особенностью европейского психотерапевтического образования является вхождение в психотерапию через личную терапию, через приобретение клиентского опыта, проработку собственных проблем с помощью техник избранной психотерапевтической школы. Психотерапевтическое образование в России, как и Украине, изначально базировавшееся на психиатрическом подходе, в принципе не предусматривало личную терапию [37].

В настоящее время регламентируют деятельность психологов, психотерапевтов и психоаналитиков в Украине в сфере образования профессиональные ассоциации. Но на сайтах этих организаций нет единообразных требований к подготовке специалистов, положений о профессии, этических кодексов, они представляют разные международные и европейские психотерапевтические ассоциации в нашей стране. Например, Европейская ассоциация психотерапевтов и психоаналитиков (EFPP) представлена в нашей стране Ассоциацией психотерапевтов и психоаналитиков Украины. Для сертификации члены данной ассоциации, получившие базовое психологическое или медицинское образование (психиатрия или психотерапия), должны пройти такую профессиональную подготовку:

1. прохождение личного или группового анализа у сертифицированных психоаналитиков ассоциации – 240 часов;

2. теоретическая подготовка на семинарах и конференциях ассоциации – 200 часов;

3. супервизионная работа – анализ сложных случаев работы с пациентами с более опытным коллегой, прошедшим специальную подготовку в рамках ассоциации – 120 часов.

О необходимости супервизий уже говорилось выше. Этот вид подготовки становится неотъемлемым звеном обучения психотерапевтов и клинических психологов, как один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии и др. в форме их профессионального консультирования. В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение, - говорится в положении о супервизии в Санкт-Петербургской школы психотерапии.

Профессиональная ассоциация сама определяют частоту супервизии и количество необходимых часов супервизии в год. Цель — установить и поддерживать стандарты работы супервизоров, обеспечить супервизоров схемой для решения этических вопросов и предоставить базу для развития практики членов ассоциации, а также информировать и защищать психотерапевтов, нуждающихся в супервизии.

В Украине пока документальной и нормативной базы, формулирующей требования и нормы в работе супервизоров нет.

В этом случае имеется в виду не только наличие законодательства, но и разработка, к примеру, не только устного варианта психотерапевтического контракта, который должен быть заключен между клиентом и психотерапевтом в начале работы.

В соответствии с теорией психотерапевтический контракт - это ясно сформулированное соглашение между пациентом и психотерапевтом о совместной работе, цель которой - избавление пациента от психологических затруднений. Контракт утверждает цели и процедуры, которые будут использоваться для достижения этих целей, решает организационные вопросы, касающиеся времени, места, частоты сеансов и их оплаты [38]. При заключении контракта обе стороны имеют право на полную информацию; точно так же и пациент имеет право получить определенную информацию, прежде чем примет решение о продолжении психотерапии. Он имеет право знать, что думает психотерапевт о его психологических проблемах и что означают его рекомендации для их разрешения; он имеет право получить информацию о психотерапевтическом процессе и обязательствах участников, а также об уровне квалификации психотерапевта. Пока данный документ существует только в виде устного соглашения.

Еще один аспект деятельности психотерапевта – нравственный. Общепринятой нормой стали разработка и принятие профессиональными ассоциациями этических кодексов с целью определения этических стандартов работы психотерапевта в сферах психотерапевтической практики, обучения психотерапии и исследовательской деятельности. Об этом речь идет в Кодексе Этики и Профессиональной Практики Европейского Комитета Психотерапевтов и Психоаналитиков [39].

Разработанные принципы и стандарты профессиональной этики являются общей системой правил, определяющей обязательства психотерапевта перед пациентами, их родителями или опекунами (когда пациентом является ребенок или подросток), студентами, коллегами и общественностью в целом. Этические нормы предполагают обязательство со стороны психотерапевта действовать в соответствии с этикой психотерапии на протяжении всей своей профессиональной деятельности и способствовать этичному поведению своих коллег и студентов. Он создает общую основу для решения этических проблем [51]. Постоянная самопроверка и рефлексия психотерапевта, а также обращение за супервизией и консультациями к коллегам при возникновении трудностей и этических дилемм обеспечивают надежные условия, как для пациента, так и для самого психотерапевта. Среди принципов профессиональной этики Общества психотерапевтов и психоаналитиков России отмечены: профессиональная компетентность, уважение личности и отсутствие дискриминации, информированное согласие, конфиденциальность, честность, запрет на эксплуатацию пациента, охрана профессионального сообщества и общества в целом от некомпетентности, социальная ответственность [40].  Анализируя сказанное, следует отметить необходимость не только законодательства, которое будет регламентировать отношения клиентов и психотерапевтов, важность положений о супервизии, этического кодекса, утвержденного варианта психотерапевтического контракта, который должен быть заключен между клиентом и психотерапевтом в начале работы, но и соответствие данных документов  современным тенденциям.

Основная причина отсутствия требуемой нормативной, документальной и законодательной базы нам видится в том, что отсутствует координация деятельности между представителями профессиональных психотерапевтических сообществ, по сути представляющих одну профессию. А именно их сотрудничество смогло бы ускорить создание правового поля для психотерапии в Украине [36]. 

1.6. ЛИЧНОСТЬ ПСИХОТЕРАПЕВТА

Много лет ведется спор о том, какая из психологических парадигм показывает более высокие результаты в работе с пациентами. Нам кажется, что необходимо оценивать не только результативность данной теории, но и анализ личности психотерапевта, использующего данную теорию в свой работе. Юнг [42], говоря о теории, отмечал: «Справедливо, что нам требуются определенные точки зрения, позволяющие ориентироваться в теориях и давать им эвристическую оценку; однако их всегда следует рассматривать всего лишь в качестве вспомогательных понятийных инструментов, которые в любой момент можно отложить в сторону». Райт [41]  напоминает нам о тирании понятий, приводящей к доктрине или догме в аналитических организациях (институтах), и о необходимости приходить к согласию исключительно на основе доверия и благонадежности. Он полагает, что теория может также явиться укрытием от реальности, «своего рода утешением» или иллюзией прогнозируемости в тех случаях, когда хаос нашей субъективности грозит нас затопить. Аналитическая теория вырастает непосредственно из нашего опыта общения с пациентами в консультационном кабинете и использования нами собственной Самости. Говоря словами Юнга, «каждый психотерапевт обладает не только собственным методом, но и сам является таким методом» [42]. Аналитик служит истине не только когда пытается увидеть ее и показать своему пациенту, но и когда пытается опереться на нее в своих отношениях к пациенту и к теории... Психоанализ уникальным образом сочетает научное и личностное... Его научная сторона воплощается в его личностном аспекте: психоанализ научен лишь до тех пор, пока он остается личностным [43]. Терапевт – это эксперт, но в первую очередь он должен быть человеком, иначе вся его компетентность будет не нужной, а то и вредной [44].

Таким образом, психоанализ во многом зависит от личности аналитика и его человеческих качеств. Формирование же аналитика происходит в процессе образования и прохождения индивидуального анализа, для эффективной проработки своих особенностей: детско-родительский отношений, семейного сценария, внутри и межличностных конфликтов и т.п.. При чем для семейного аналитика мы считаем необходимым прохождение как личного, индивидуального  так и группового анализа.  Полный курс обучения соответствующий международным нормам и супервизии дадут возможность сформироваться личности психотерапевта. Но необходимо постоянно продолжать  работу  в групповой терапии, супервизионных группах и т.п., поскольку не стоит преуменьшать влияние самого процесса психотерапии на психотерапевта.

Влияние психотерапии на личность психотерапевта

Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать тот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность. Все эти особенности отношения психотерапевта к пациенту можно описать одним словом – эмпатичность. Без этого качества психотерапевт не состоится. Так эффективность оказанной помощи во много зависит от личности психотерапевта.  Также следует учитывать, что, психотерапия – не самая легкая работа.  Длительное обучение, необходимость постоянной работы над собой, прохождение личного анализа и супервизий – не простое и не самое дешевое вхождение в профессию. А затем  приходит первый клиент, второй… И каждый хочет, чтобы ему помогли очень быстро, и, главное, без его усилий.  Такова наша ментальность. Поэтому депрессии, стресс, разводы, алкоголизм, наркотики - все это известно психотерапевтам не только из профессионального опыта.

Как утверждает американский психолог Robert Epstein (San Diego State University), основатель и почетный директор Cambridge Center for Behavioral Studies в Массачусетсе, по меньшей мере, три четверти психотерапевтов испытали в течение последних трех лет серьезные психические проблемы. Более 60 % психотерапевтов хотя бы раз в жизни уже страдали депрессией, соответствующей всем  клиническим признакам. Половина психотерапевтов была не в состоянии оказывать во время личного кризиса психотерапевтическую помощь пациентам [45]. Психолог David Leter, руководитель Center for the Study of Suicide, приводит данные, согласно которым среди психотерапевтов, психиатров и психологов-консультантов частота суицидов значительно превышает средние показатели. Психиатры совершают самоубийство примерно в два раза чаще других медиков. Каждый четвертый психолог постоянно носит в себе суицидальные мысли, а один из шестнадцати психологов уже совершал суицидальную попытку. В результате самоубийства ушли из жизни многие всемирно известные психотерапевты и психоаналитики: Бруно Беттельгейм, Пауль Федерн, Вильгельм Штекель, Виктор Тауск и др. [45].

Ну а чем снимать тревогу, напряжение и беспокойство в ситуации неудачи? Алкоголем? Наркотиками? Если психотерапевт работает один, ведет частную практику у себя дома, то риск неэффективного выхода из кризисов возрастает.

Оставаясь один на один с клиентами и их проблемами,  психотерапевт подвергает себя тяжелым психическим нагрузкам. 

Приведем, в качестве примера, спонтанный рассказ клиентки, 38 лет, обратившейся за помощью вследствие депрессии: «Я веду себя неправильно, В голове крутится плохое. Я никто в этой жизни. Я никому не нужна. У мужа куча проблем, а он должен тратить время на меня. У меня нет того, что меня не беспокоит. Не могу вздохнуть, на нервной почве покалывает сердце.  Постоянно груз на душе. Меня обидеть легко. Я ни с кем не общаюсь. Моя семья – все спились.   3-е  детей повесились. Бабушка жила и мучилась. Ее дети пили и били ее. Вначале повесилась старшая ее дочь, потом брат. Моя мама пьет. Мой брат добрее меня. Он ездит к ней и подкармливает ее.  Она меня бросила на произвол судьбы. Я жила  с родителями отца до 17 лет.  Меня били. Отец бил меня, мать, своих родителей, брата. Когда мы поженились, жили в землянке.  У меня нет подруг и друзей. Меня не приняли родственники моего мужа. С его родителями я не общаюсь три года. Их много. Они на меня накидываются, как свора. У ребенка – девочка – подростковый период. Я не хочу, чтоб она стала такой, как я. Я пришла к вам - это порыв».

Оказание помощи такому клиенту – не простая задача. Ей нужен не просто эмпатичный  слушатель, способный контейнировать ее переживания, но и заслуживающая доверия родительская фигура, которая поможет повзрослеть и окрепнуть ее слабому Я.  Вопрос: Что потом должен делать со своим переполненным контейнером психотерапевт? А когда на приеме вся семья? Все эти задачи психотерапевт должен решать со своим супервизором.

Стрессы переноса/контрпереноса, особенно возникающие в связи с чувствами любви или ненависти по отношению к пациенту также требуют специальной проработки. Переживание сильных чувств по отношению к пациенту, которыми нельзя поделиться в лечебном сеттинге, зачастую пробуждают в аналитике желание разделить их с другими и мешают аналитическому процессу, особенно если эти чувства возникают к одному из членов семьи. В том случае, когда они  угрожают превысить способность практикующего анализ к «контейнированию», следует, учитывая особенности данного терапевтического процесса, обращаться к своему аналитику или супервизору. Наибольшую проблему представляет ненависть. Вызывающий ненависть пациент - реальная проблема для аналитического лечения, и эти чувства, когда они возникают у аналитика, необходимо признавать, чтобы появилась возможность их нейтрализации и доступности для понимания матрицы переноса\контрпереноса аналитической пары. Ненависть может возникать вследствие скуки, вследствие неспособности пациента к прогрессу, его заторможенности и ничегонеделаньи при завершении сеанса (Винникотт: «Ненависть выражается существованием конца «часа»»( Winnicott, Donald W., «Hate in the Countertransference,» Int'l J. Psychoanalysis 30:69-74)), в результате наших идиосинкразических реакций на конкретного пациента, или в особенности вследствие проекции пациентом его собственных непризнаваемых чувств на аналитика. Если аналитик отрицает существование своей контрпереносной ненависти, выше вероятность того, что она будет отыграна. Кроме того, ненависть к пациенту не согласуется с нашими гуманистическими ценностями и возвышенными представлениями о себе - об оказываемой нами заботе. Однако ее необходимо признать, чтобы интегрировать в наше понимание динамики переноса/контрпереноса [46]. 

В то же время работающие в частной практике психотерапевты подвержены повышенному риску впасть в зависимость от своих пациентов.  Это может быть как финансовая зависимость, так и потребность в социальных контактах. Поэтому соблюдение правил сеттинга и психотерапевтического контракта крайне необходимы, как и участие в работе психотерапевтического сообщества.

Проявления особенностей личности психотерапевта в психотерапии

Известный немецкий психоаналитик, профессор Карл Кёниг, руководитель отдела групповой клинической психотерапии Гёттингенского университета и директор института психоанализа им. Лу Андреас Саломе в г. Гёттингене (особую известность в профессиональных кругах завоевала его книга «Страх и личность», среди других его многочисленных работ особенно много читателей далеко за пределами узкого круга специалистов нашла книга «Очерки о психоаналитической характерологии»), опубликовал новую книгу «Проблемы на работе и личность». К. Кёниг раскрывает, как особенности личности психотерапевта проявляются в психотерапевтическом процессе и в отношении к пациенту.

Многие психотерапевты с шизоидной структурой личности мало интересуются деталями повседневной жизни пациентов. Психотерапевту с шизоидной структурой личности трудно, например, анализировать домашнюю хозяйку, которая говорит только о быте, детях и муже. С пациентами-шизоидами психотерапевт с шизоидной структурой личности беседует на абстрактные интеллектуальные темы, затрагивая наиболее общие вопросы и формулируя свои интервенции также абстрактно. Его мало интересуют особенности жизни, прошлого, актуальной ситуации, работы пациента. Он считает сбор анамнеза формальностью, которую необходимо пройти как можно быстрее, чтобы скорее добраться до скрытых в глубине бессознательных переживаний основополагающих конфликтов.Восприятие пациента психотерапевтом с шизоидной структурой личности, таким образом, селективно, ограничено. Недостающую информацию о пациенте он склонен дополнять собственными проекциями. В результате он может всегда лечить одного пациента - себя самого, которого он проецирует в своих пациентов [47]. 

Психотерапевты с нарциссической структурой личности могут иметь большой успех благодаря манипулятивной имитации личных отношений с пациентом. Пациенты при этом не замечают, что как личность они не представляют интереса для терапевта. Им кажется, что терапевт их уважает и любит. Сохраняя дистанцию по отношению к пациенту, терапевт получает возможность наблюдать и манипулировать пациентом.Если пациент обнаружит подлинное отношение терапевта, он может прекратить терапию. Психотерапевты-нарциссы заканчивают терапию, если терапия не дает результатов, т. к. это снижает их самооценку. У них существует бессознательная установка, что прогресс терапии зависит только от них. При этом они не достаточно учитывают собственные ресурсы пациента и не способствуют их мобилизации.Психотерапевты-нарциссы либо склонны считать пациента частью самого себя (включать его в свой собственный образ), либо фантазируют, что они образуют с пациентом идеальную пару. Они могут считать также пациента идеализированным источником нарциссической подпитки. Прекращение пациентом психотерапии лишает их такой подпитки. Если пациент включен психотерапевтом в образ самого себя, то прекращение пациентом психотерапии может напугать психотерапевта также, как если бы его рука или нога стали жить отдельно от него. Если психотерапевт образуют в своем воображении с пациентом идеальную пару, то на прекращение пациентом психотерапии он может реагировать нарциссической яростью. Если пациент сталкивается с трудностями и неудачами в своей реальной жизни, это становится личной обидой для психотерапевта [47].

 Психотерапевты с депрессивной структурой личности считают отношения пациента с близкими ему людьми особенно важными. Им кажется, что эти отношения нужно сохранять во что бы то ни стало, даже если бы для пациента было бы лучше расстаться. На первое место они ставят интересы пациента, пренебрегая интересами окружающих пациента людей. Иногда пренебрежение интересами окружающих может повредить пациенту.Психотерапевты с депрессивной структурой личности учат своих пациентов быть «эгоистами», что сами они делать не умеют. Тем самым пациент представляет латентную, нереализованную часть личности терапевта. Пациент должен научиться отграничиваться от других, сам же терапевт этого не умеет.Психотерапевт с депрессивной структурой личности орально «кормит» пациента своими интервенциями. Многие психотерапевты с депрессивной структурой личности считают, что в психотерапии работает прежде всего позитивное отношение к пациенту. Если быть доброжелательным и ласковым к пациенту, одного этого может быть достаточно, чтобы помочь пациенту. Когнитивное прорабатывание переживаний их мало интересует. Понимание для них является чем-то холодным, в то время как эмоциональные отношение - чем-то теплым. Своих пациентов психотерапевт с депрессивной структурой личности стремится согреть. Если пациенты обвиняют в чем-то психотерапевта с депрессивной структурой личности или ведут себя по отношению к нему агрессивно, то это переживается им более болезненно, чем другими психотерапевтами. Он пытается тогда, разобраться, что он сделал неправильно. Психотерапевты с депрессивной структурой личности не любят противопоставлять себя пациенту, чтобы не вызвать у него агрессию. Но их иногда побуждает это делать Сверх-Я, следующее указаниям теории и правилам проведения психотерапии. Психотерапевтам с депрессивной структурой личности трудно расстаться с пациентом. Им  трудно проводить психотерапию в ограниченное время. Психотерапевты с депрессивной структурой личности склонны интерпретировать проявления сексуальности у своих пациентов как вытеснение преэдипальных желаний. В этом они полностью противоположны психотерапевтам с истерической структурой личности [47]. 

Психотерапевты с навязчивой структурой личности стремятся к полноте и совершенству. Для них важно «основательно проанализировать» пациента. Короткая психотерапия не для них. Часто они запутываются в деталях. Им трудно выделить наиболее важное. Если пациент приходит, например, с опозданием, то психотерапевт с навязчивой структурой личности будет прорабатывать прежде всего это, а не другие, возможно, более важные темы. Психотерапевтам с навязчивой структурой личности (так же как и пациентам с навязчивой структурой личности) трудно увидеть взаимосвязи между различными событиями и состояниями. Они как бы не видят «за деревьями леса». Чтобы увидеть взаимосвязи, им необходимо располагать очень большим количеством фактов. В этом они принципиально отличаются от психотерапевтов с шизоидной структурой личности, которым достаточно совсем небольшого количества фактов, чтобы увидеть взаимосвязь между ними и отбросить все несущественное (шизоид может увидеть лес в трех деревьях).Во всех психотерапевтических интервенциях психотерапевты с навязчивой структурой личности строго придерживаются существующих правил. Их постоянно волнует вопрос о том, не нарушили ли они существующие правила. Для некоторых психотерапевтов с навязчивой структурой личности важно, чтобы сохранялась асимметрия в терапевтических отношениях пациент-психотерапевт. Другие психотерапевты с навязчивой структурой личности борются с этой своей тенденцией доминировать в отношениях и ведут себя так, как будто отношения пациент-психотерапевт симметричны. Это может приводить пациента в замешательство, особенно если до этого уже были продемонстрированы признаки асимметрии в отношениях. Свою вытесненную агрессию психотерапевты с навязчивой структурой личности часто проецируют на пациентов и боятся, что без контроля терапевта пациент может сделать что-нибудь плохое. Психотерапевты с навязчивой структурой личности опасаются проявлений сексуальности у своих пациентов как чего-то потенциально хаотичного и пытаются «уйти» на уровень преэдипальных отношений с пациентом, интерпретируя сексуальные желания как защиту и вытеснение преэдипальных желаний. В этом они полностью противоположны психотерапевтам с истерической структурой личности.

Психотерапевты с фобической структурой личности стремятся следовать за ассоциациями пациента. Им не свойственно самим предвидеть дальнейшее развитие. Постоянное стремление  к гармонии заставляет психотерапевтов с фобической структурой личности обходить возможные межличностные конфликты пациентами. В то время как психотерапевты с навязчивой структурой личности опасаются, что без их контроля пациенты могут сделать что-нибудь плохое, психотерапевты с фобической структурой личности опасаются, что с пациентами, если они не будут находиться рядом с ними, может случиться что-нибудь плохое [47]. 

Психотерапевты с истерической структурой личности стремятся к быстрому успеху, которого они пытаются добиться при помощи блестящих интерпретаций. Они ищут восхищения своей «психотерапевтической потенцией». Если у пациента по отношению к психотерапевту возникают преэдипальные желания, психотерапевт с истерической структурой личности хуже с ними справляется, чем психотерапевты с другими ведущими радикалами в личности. Самолюбие женщины-психотерапевта с истерической структурой личности задето, когда пациент относится к ней без восхищения как перед женщиной, а хочет получить от нее материнское тепло, заботу и защиту. Мужчина-психотерапевт с истерической структурой личности тоже действует через свое обаяние и не хочет сталкиваться с преэдипальными желаниями своих пациентов, в которых он склонен видеть скрытую сексуальность. Например, ему кажется, что при помощи разыгранной слабости его хотят сексуально соблазнить. Эдипальный перенос психотерапевты с истерической структурой личности видят даже там, где его нет. Психотерапевты с истерической структурой личности стремятся к быстрому успеху. Поэтому они предпочитают короткие виды психотерапии и часто преждевременно прекращают курс психотерапии. В этом они полностью противоположны психотерапевтам с навязчивой структурой личности [47].

Не менее ярко проявляется в работе психотерапевта кроме особенностей его личности актуальные стрессы  в его личной жизни. Текущие события (такие как болезнь, смерть близкого человека, развод или другие проблемы в отношениях с важными объектами) могут увеличивать его потребность в поддержке или уязвимость в таких ситуациях с пациентами, к которым он обычно был способен приспособиться, оставаясь в рамках допустимого. Эта проблема проявляется, влияя на способность аналитика сосредоточиваться на своей работе с обычной компетентностью[46]. 

Психотерапевты действительно в большинстве случаев не могут справиться со своими собственными психическими проблемами. Как говорил Ирвинг Ялом, каждый психотерапевт, закрывая на ключ дверь своего кабинета остается один на один со своими проблемами [48]. Поэтому еще раз не лишним будет напомнить о важности участия в работе психотерапевтического сообщества и соблюдения требований к работе психотерапевта.

1.7.   ВЕДЕНИЕ ЗАПИСЕЙ В ХОДЕ ПСИХОТЕРАПИИ 

Во время работы психотерапевт ведет записи для составления отчета о сессии. По мнению  Петера Куттера [49] вербальные  протоколы, составленные на основе магнитофонных записей или  восстановленные по памяти, отлично годятся для исследований. Высказывания пациента, интерпретация и ее диагностическое значение могут в любой   момент, по желанию  терапевта, подвергнуться эмпирической перепроверке. Существует возможность  сравнивать протоколы интервью, проведенных  с пациентом в различное время, а также сопоставлять его рассказ с запротоколированными интервью других пациентов. Целью такой перепроверки является  анализ содержания  интервью.  Для  этого применяются методы как количественного так и качественного типа. Оценка интервью экспертами дает возможность проверить правильность  толкования,  данного психоаналитиком в течение разговора. В последнее время наряду с традиционными количественными   методами получили применение методы компьютерного исследования [50]. Те или  иные фразы пациента, промелькнувшие в разговоре позволяют исследователю сделать  заключение о том, какие  именно аффекты выявились в течении интервью [51].  Последний подход широко распространен во многих психоаналитических центрах Германии. Большинство психоаналитиков использует  для этих целей традиционную форму доклада о конкретном случае (Fallbericht). Кроме того, следует учитывать, что аналитики могут обладать различными  пособностями  в восприятии той или иной ситуации, в переработке воспринимаего и запоминании произошедшего. В связи с этим исследователи, ориентирующиеся  на  строго эмпирические способы перепроверки  полностью  отвергают  протоколы по памяти, признавая лишь те методы, при которых полученные сведения и их оценка контролируемы и пригодны для перепроверки, а значит, объективны. Тем не менее доклады о конкретных случаях имеют немалое значение для психоаналитических исследований в целом. Надо отметить, что уровень  объективности доклада о конкретном случае может возрасти, если, во-первых, в протоколе, составленном по памяти, четко отслежены отдельные этапы  психоаналитического разговора, а во-вторых, когда в докладе проведено последовательное разграничение между сообщением о процессе самого разговора  и его отдельных этапов и интерпретацией интервью. Дополнительным  фактором  повышения  уровня  объективности будет научное обоснование каждого эпизода интерпретации[49]. 

ГЛАВА 2.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЕМЕЙНОЙ

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ

ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ЭТАПЫ

2.1. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ СЕТТИНГ

Под понятием «терапия» мы понимаем то, что продвигает пациента или семью в сторону осознания и решения психологических проблем, то есть в сторону излечения. Когда говорят о терапевтических факторах или аспектах психоанализа и психоаналитической психотерапии, обычно имеют в виду работу с сопротивлением, инсайт, использование трансфера и контрансфера для понимания бессознательных процессов, толкование сновидений, интервенцию и многое другое. Среду, в рамках которой  происходит психоанализ, и правила, согласно которым он проходит, мы называет сеттингом . Таким образом, сеттинг в психотерапии есть как оформление процесса психотерапии, так и аналитические отношения  в этом процессе. Среди элементов оформления можно выделить убранство кабинета психотерапии, «диван для анализа», стенка с дипломами и сертификатами («терапевтический иконостас») и др. Аналитические отношения включают  ситуацию первой встречи, ожидание приёма, предварительные исследования, прочие условия и особенности отношений, возникающих между аналитиком и его пациентами. Все перечисленные аспекты сеттинга служат одной цели – излечению. Сформировались такие условия  психоаналитической работы не сразу.

Исследовать аналитические отношения Фрейд начал, анализируя содержания случаев, рассказанных ему его первыми пациентами, предположил, что их фантазии едва ли были связаны с реальными фактами. Затем, сделав фундаментальное открытие переноса, он обнаружил двойную реальность, в которой пациент живет во время анализа: повторное переживание его старых отношений и действительные отношения с аналитиком в настоящем. Теперь мы признаем вездесущесть переноса, так ясно определенную краткими словами Левальда: «Без переноса не существует ни реальности, ни реальных отношений» .[] [52].  Каждый объект, с которым мы устанавливаем отношения, одновременно существует на нескольких уровнях. (Жена - это реальная личность, но на символическом уровне она также может быть и матерью).

Паоло Фонда считает, что сеттинг структурирован так, чтобы подчеркнуть различие между реальностью и переносом, чтобы усиливать переживаемый иллюзорный опыт, т.е. для экстернализации внутренних объектных отношений. Такое усиление является неврозом переноса. Следовательно, легкое перемещение среди множества уровней реальности - это жизненная необходимость человеческого бытия. Очень важна способность интроецировать аспекты отношений с внешними объектами и проецировать внутренние объектные отношения на внешние объекты, не теряя при этом способности различать, что имеет внешнее, а что - внутренне происхождение. Эта способность является фундаментальной, поскольку жизнь в основном - это последовательность неизбежных сепараций [53].  Если субъект или члены семьи не в состоянии определить различие, потеря приносит совершенно невыносимое переживание «удаления» интроецированных частей (неразличимых и неотделимых от его собственных частей, соединенных с ними), и не менее невыносимую «ампутацию» его частей, проецированных в объект (и частично соединенных с репрезентацией объекта). В таком контексте потерянный объект оставляет «черную дыру», пустоту, которая не может быть заполнена и которая становится источником последующего страдания. А способность определять различие между символом и реальностью (в анализе это значит - между переносом и реальными отношениями, между повторным проживанием прошлого и настоящим как таковым) дает возможность выдерживать и разрешать психические конфликты [53].

По словам Хейман [58] пациент во время сессий  заново переживает свои старые конфликты. Но аналитические отношения предстают не просто сценой, на которой пациент переигрывает свой прошлый опыт. На этот раз объект-аналитик, не отвечает на его желания или страхи, так как это делали первоначальные объекты. Аналитик в форме интерпретаций дает осознание того, что происходит в сеттинге. Возможность осознать происходящее, способствует разрешение внутри и межличностных конфликтов, а значит, излечению.

2.2. ЭТАПЫ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Особенности терапии напрямую зависят от ситуации в семье и ее ожиданий. За помощью всегда обращается семья, переживающая кризис. Психотерапевт, выслушав запрос семьи, стремится провести анализ межличностных отношений в семье, с учетом неосознаваемых мотивов поведения, сопротивления, защит, т.е. вклада каждого члена семьи  в существующий конфликт и причин, по которым этот конфликт нужен семье. Когда семья не готова к такой работе и желает только ослабить проявление конфликта, терапевту необходимо поддержать их решение о завершении терапии, чтобы не создавать ощущение неуспеха. У психотерапевта не должно в этом случае формироваться состояние неуспеха. Может также возникнуть  и такая ситуация, когда члены семьи обнаруживают, что у терапевта нет волшебных средств для разрешения конфликта, и им всем вместе придется работать не единожды приходя на сеансы терапии. В этом случае сила разочарования и агрессии могут прервать психотерапию в самом начале, даже в ходе первой встречи. Все эти особенности необходимо учитывать, выясняя также и мнения членов семьи. Поэтому мы говорим о необходимости индивидуального и гибкого подхода в каждом конкретном случае. Перед терапевтом при встрече с каждой семьей всегда стоит вопрос о том, какой вид терапии планировать: краткосрочной, ориентированной на решение конфликта или по возможности  провести более полный объем терапии, кого из членов семьи необходимо включать в работу. Но, так или иначе, пройдет первая встреча, будет проведено интервью и диагностика, согласование алгоритма работы, собственно сам терапевтический процесс и выход из него.

Майкл Николс и Ричард Шварц рассматривая этапы семейной психотерапии, предлагают такой вариант: первый телефонный звонок; первое интервью; начальная стадия терапии; средняя стадия терапии; завершение работы. [17].

Некоторые авторы [59] выделяют четыре этапа в семейной психотерапии:

1       . семейный диагноз, диагностический этап;

2       . ликвидация семейного конфликта;

3       . реконструктивный;

4       . поддерживающий.

Харитонов А. также предлагает четыре аналогичных этапа [16]

1. Психодиагностический этап;

2. Этап осознания;

3. Реконструктивный этап;

4. Адаптационный этап.

Можно привести и другие варианты очередности проведения тех или иных видов работы, которые психотерапевт должен осуществить в психотерапии семьи.

Вне зависимости от продолжительности планируемой работы в ходе первой или нескольких начальных встреч психотерапевт проведет диагностическое интервью, будут оговорены условия психотерапевтического контракта, сеттинга. После проделанной работы психотерапевт должен будет предложить семье свое видение существующей ситуации, причин конфликта и пути выхода из него. Затем проходит процесс согласования с семьей продолжительности терапии и числа ее участников. Длительность терапии зависит от семейного диагноза и желания семьи участвовать в терапии.

Под семейным диагнозом понимается типизация семейных нарушений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи. [5]. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семье психотерапевта, выдвигающего и проверяющего диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она сопровождает семейную терапию на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Ее другая особенность состоит в необходимости соотносить данные, полученные от разных членов семьи, с собственными впечатлениям психотерапевта, которые сложились на основании расспроса и наблюдения за поведением участников сессий.

На этапе осознания или этапе ликвидации семейного конфликта в ходе встреч психотерапевта с членами семьи происходит выявление и прояснение истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, который понятен всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации психотерапевт может передать на сеансе терапии, переводя противоречивое сообщение участника сеанса на язык жеста, сообразуя выразительность жеста с чувствительностью и толерантностью участников. Итак, на этом этапе семейной терапии ведущими психотерапевтическими методами являются: недирективная психотерапия, нацеленная на вербализацию неосознаваемых отношений, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга. [5].

На этапе реконструкции семейных отношений участники терапии вместе обсуждают актуальные семейные проблемы в своей семье, параллельно проводится обучение правилам конструктивного спора.

Поддерживающий этап семейной терапии состоит в закреплении приобретенных на предыдущих этапах навыков эмпатического общения и расширенного диапазона поведения в естественных семейных условиях. Также проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни[5].

Решение о завершении терапии принимается согласованно психотерапевтом и семьей. Условия завершения психотерапии и весь ее ход психотерапевт оговаривает с семьей или пациентом при заключении психотерапевтического контракта.

2.3. ПЕРВАЯ ВСТРЕЧА

Первый контакт с клиентом всегда происходит по телефону. Его цель — получить некую минимальную информацию и договориться со всей семьей о встрече с консультантом.  Необходимо, узнать о существующей проблеме, отметить всех возможных участников предстоящей встречи. Стоит также уточнить, кто дал рекомендации для обращения за помощью к вам, или откуда была получена информация о вас. Данные сведения могут много рассказать о семье и ситуации в ней. Но вряд ли стоит предполагать, что все данные  рекомендации всегда выполнимы. Пример из нашей практики говорит об обратном. Одна из семей, проходящая у нас терапию, приехала в день первой встречи из другого города и получила информацию о центрах психологической помощи в городском справочном центре. Им были предложены три адреса. В первом не отвечал телефон. Наш центр был вторым по списку. Супруги высказали просьбу о немедленном приеме, отказавшись от более подробной информации о них по телефону. По стечению обстоятельств, мы смогли принять их в течение часа. Но такая ситуация скорее нарушение, чем правило. Поэтому первый звонок обычно дает возможность получить предварительную информацию. Договоритесь о первом интервью, необходимо выяснить, кто будет  на нем присутствовать. Согласовывается его дата, время и место.

Содержание первого разговора может быть различным: от простого обсуждения начальных условий до длительной дискуссии. Терапевт может ответить на вопросы, касающиеся гонорара, расположения офиса, времени консультаций, о своей квалификации и подтверждающих ее документах. Вопросы об опыте работы с определёнными типами проблем и обычно используемом типе терапии также являются разумными. Терапевту стоит держаться дружественно и открыто, отвечая на любые “относящиеся к делу” вопросы прямо и просто. На этой ранней стадии нецелесообразно углубляться в изучение причин вопросов пациента и давать какие-либо комментарии. Во время диалога по телефону лучше избегать разговоров, напоминающих первичную сессию. Вопреки ожиданию некоторых терапевтов, длительные телефонные разговоры не обязательно приводят к прохождению психотерапии. Фактически, похоже, имеется положительная корреляция между минимальным количеством вопросов, обсуждаемых по телефону, и приходом клиента. Не существует чётких правил относительно уместной длительности предварительных телефонных разговоров. Обычно целесообразно говорить не более 15 - 20 минут, но бывают и исключения. В тех случаях, когда у терапевта есть только 5-10 минут, разумно сказать об этом в самом начале телефонного разговора. Иногда, если клиент желает получить дополнительную информацию, уместен ответный звонок терапевта. Пациенту можно предоставить выбор [61].

Долгие предварительные телефонные расспросы наиболее характерны для пограничных пациентов. Некоторые из них озабочены поисками «идеального» терапевта. Предварительные телефонные разговоры могут быть отражением этих поисков. Они стремятся получить максимум информации, чтоб снизить тревогу и чувствовать себя комфортно. Необходимо проявить такт и терпение, но время разговора должно быть ограничено. Причина, по которой со звонящим следует говорить коротко, заключается в том, чтобы не дать себе увлечься взглядом на проблему (который обычно бывает линейным и обвиняющим) одного человека. Только в простых телефонных разговорах можно открыто предложить семейную терапию, например когда муж или жена просят о супружеской терапии или обеспокоенные родители хотят поучаствовать в лечении своих детей. Однако в большинстве случаев люди звонят, чтобы получить подтверждение своего мнения о некоем человеке как о «проблемном», и с ожиданием, что лечение будет сосредоточено на этом человеке. [17].

Если звонящий, представляя проблему, сводит ее к одному человеку, полезный способ расширить жалобу — поинтересоваться, как эта проблема отражается на других членах семьи. Если звонящий отказывается от предложения собраться всей семьей или говорит, что один из членов семьи не хочет присутствовать, скажите, что вам нужно выслушать каждого, по крайней мере на первой встрече, чтобы получить как можно больше информации. Большинство людей соглашаются с необходимостью поделиться собственной точкой зрения, но они оказывают сопротивление при малейшем намеке на то, что их хотят обвинить в проблеме, или в некоторых случаях, даже когда почувствуют, что вовлечены в нее.

Если идентифицированным пациентом является ребенок, родители могут изъявить желание прийти вместе с ним, но отказаться взять с собой других своих детей, которых считают нормальными. Как и «невовлеченный муж», который «слишком занят», чтобы присутствовать, несимптоматийные братья и сестры могут быть важны для содействия в расширении фокуса внимания от ошибок идентифицированного пациента до проблем взаимоотношений в целой семье.

Однако расширение фокуса не является средством расширения обвинений. Члены семьи зачастую признают свою роль в проблематичном семейном паттерне, если чувствуют к себе неподдельное уважение терапевта и отсутствие у него стремления свалить всю ответственность на одного человека. И конечно, вовсе не нужно или бесполезно заставлять членов семьи открыто признать свою вовлеченность в проблему; на самом деле важно заставить всех работать сообща над разрешением проблемы.

Хотя цель первого телефонного контакта главным образом состоит в том, чтобы договориться о прямой встрече с семьей, клиницисту еще нужно выяснить, нет ли каких-нибудь обстоятельств, которые могли бы помешать его работе с семьей. Например, некоторые расстройства принятия пищи или алкогольная или наркотическая зависимость. [17].

Первая встреча с пациентами – событие как для пациентов, так и для психотерапевта. До того, как она состоится, у обоих участников встречи сознательно и бессознательно возникают фантазии и ожидания относительно друг друга, запуская процесс развития переноса и котрнтрпереноса [61].

Первая задача — установить раппорт. В отличие от людей, которым требуется индивидуальная психотерапия, члены семьи зачастую не считают себя частью проблемы. Большинство из них вообще не хотели бы здесь присутствовать. Ключ к построению альянса — положительное отношение к людям, принятие их точек зрения и установок. Мало кто смирится с какой-либо попыткой изменить себя, пока не почувствует понимания и признания собственной персоны. Познакомьтесь с контактным человеком, а затем с остальными взрослыми в семье. Попросите родителей представить детей, протяните руки и поздоровайтесь с каждым из присутствующих, введите семью в курс дела по поводу кабинета (зеркала наблюдения и, ведения видеозаписи, игрушек для детей) и формата сессии (отведенного времени и целей). Повторите коротко (в одном-предложениях) то, что вам было сказано в телефонном разговоре (чтобы не оставить остальных в неведении), а затем попросите уточнений. Вы уже услышали и признали точку зрения  одного человека («Так, значит, вы говорили...»), а теперь попросите каждого члена семьи поочередно высказать собственную точку зрения. Задача этого этапа заключается в том, чтобы выслушать каждого человека по отдельности, поэтому споры или перебивания Должны дипломатично, но твердо пресекаться («Простите, я не |расслышал, что сказал такой-то»). Выслушивая мнение каждого по существующей проблеме, терапевт собирает информацию и устанавливает раппорт. [17].Николе М., Шварц Р предложили для первой встречи перечень задач в виде памятки для начинающего терапевта.

Памятка к первой сессии

1.      Установите контакт со всеми членами семьи и примите точку зрения на проблему и чувства, связанные с присутствием на терапии, каждого.

2.      Установите лидерство, контролируя структуру и ход интервью.

3.      Создайте рабочий альянс с семьей, балансируя между сердечностью и профессионализмом.

4.      Похвалите членов семьи за позитивные действия и сильные стороны семьи.

5.      Сохраняйте эмпатию к индивидам и уважительное отношение к образу действий всей семьи.

6.      Фокусируйтесь на конкретных проблемах и предпринятых попытках к их разрешению.

7.      Создайте гипотезу относительно бесполезных интеракций вокруг существующей проблемы. Будьте любознательны к тому, почему она сохраняется.

8.      Не пренебрегайте возможной вовлеченностью отсутствующих членов семьи, друзей или помощников.

9.      Договоритесь о терапевтическом контракте, который зафиксирует семейные цели и специализацию терапевта, которая отразится на структурировании лечения.

10.    Предложите членам семьи задать любые вопросы. [17].

В психоаналитической психотерапии говоря о первой встрече также имеют в виду «первое интервью» или «первую беседу», когда осуществляется глубинно-психологический сбор информации (анамнеза) и выясняются показания к психотерапии. Первая встреча имеет диагностические, прогностические и психотерапевтические функции. Она предъявляет особые требования к психотерапевту, и ее можно обозначить как решающую и трудную встречу, так как от того, насколько успешно она прошла, зависит, будет ли продолжен курс психотерапии в дальнейшем. В индивидуальной психотерапии первое интервью длится обычно 50 минут, однако может продолжаться от 1 до 3 часов или же растянуться на 2-3 встречи, особенно если речь идет о семье

Случай из практики.

Первая встреча

8.02.10.

На прием по телефону к психотерапевту  мужчина записал свою жену Анну.

Анна пришла на прием в указанное время.  Анна, молодая  черноволосая женщина 33 лет с короткой стрижкой, невысокая среднего телосложения с привлекательными мягкими чертами лица, достаточно открыто выражающая свои мысли и отражающая чувства, эмоционально неустойчивая, не уверенная в себе.

Ее спонтанный рассказ:

Анна: У моего мужа свой бизнес. У него есть свой бухгалтер. Он с ней на работе проводит много времени. Я иду по городу, вижу, как они едут в банк на машине. На работе все время вместе.  Я ее стала ревновать. Мы поругались. Теперь мне нужно с ней помириться. Я не знаю, как это сделать. Нам вместе  придется встречаться. Эта ситуация всем мешает.

Выяснилось, что Анну на прием привез муж. Его пригласили для разрешения данной ситуации.

Муж Анны Аркадий 49 лет.

Невысокий плотный  черноволосый мужчина, армянин по национальности, импульсивный, демонстрирующий уверенность в себе.

Психолог после информации о себе предложил мужу участвовать в  первой сессии. К этому предложению муж отнесся отрицательно. Он сказал, что он не знал, что он будет участвовать в работе, и они с женой  уходят и  дома примут решение. После перезвонят. Аркадий уже вставал, но при предложении психолога работать только с женой высказал заинтересованность, и согласился остаться. Высказал достаточно твердо просьбу, помочь в решении конфликта в течение одной встречи.  Иной возможности оказать помощь семье, как предложение  индивидуальной  работы с женой,  не  было.

Отказ от совместной работы и согласие  на  проведение индивидуальной терапии жены были явным признаком сопротивления, чтобы избежать болезненного исследования их семейной жизни. Большинство людей соглашаются с необходимостью поделиться собственной точкой зрения, но они оказывают сопротивление при малейшем намеке на то, что их хотят обвинить в проблеме, или в некоторых случаях, даже когда почувствуют, что вовлечены в нее.

Семейный анамнез:

В браке 9 лет. Это второй его брак. Первый гражданский также продолжался 9 лет. Сейчас ребенок от первого брака, дочь, 15лет, воспитывается в его настоящей семье. Мать девочки  с ними не общается. В данном браке три сына 6, 5 и 3 лет.

Анна также была в гражданском браке, детей от этого брака не было. Она работала у  своего мужа в ресторане, где они познакомились.

У нее среднее специальное образование. После вступления в брак не работает.  Матери обоих  супругов живут в одном городе с ними. Мать Аркадия 74 лет, Анны – 72 лет. Обе  живут отдельно. Отношения между ними  хорошие.

Дети  не отпускают мать от себя, она мирится со всеми их требованиями. Ей проще уступить. Игрушки за собой не убирают. Обязанностей у них нет. Младший сын спит с отцом, средний с матерью. Старший только недавно стал спать в своей комнате. Анна пожаловалась, что  уже не справляется с детьми.

Вспомнили, как  в прошедшие выходные ездили в Ялту погулять с детьми, постарались выполнить все их пожелания, отказав в какой-то небольшой просьбе. После чего дети закатили истерику. Все переругались. Настроение  после поездки было у всех испорчено.

Вопрос, а всем ли довольна Анна,  ее удивил. Но стала говорить, что та шубка, что на ней, для нее каторга, что машина, о которой мечтала,  уже надоела и водить ей уже не интересно. Целей в жизни нет. Чего хочет для себя, не знает. Задала встречный вопрос, о том, что какие могут быть желания, когда трое детей и муж?

Психолог задала супругам ряд уточняющих вопросов по сути возникшего конфликта.

Бухгалтер мужа женщина 40 лет, разведена, есть дети, работает на фирме 5 лет, по словам жены, личный бухгалтер ее мужа. Аркадий  доверяет этому сотруднику, ее работой доволен. Увольнять ее не намерен. Он высказал пожелание, чтоб женщины помирились.

Таким образом, Аркадий, не смотря на отказ от работы, принял участие в  сборе анамнеза и    анализе ситуации.

В ходе обсуждения  супругами было принято решение о взаимном извинении Анны и бухгалтера, а также о начале работы Анны по восстановлению  навыков бухгалтерского учета  у бухгалтера Аркадия при соблюдении определенной дистанции.  Данный выход устроил  и Анну, которая скучала уже по работе, но готова из-за детей к полному рабочему дню, и Аркадия.

Установление степени нарушенности личности или особенности взаимоотношений пациента  со значимыми другими в процессе психотерапии может осуществляться с помощью методик.  Поскольку супруги демонстрировали нарушение взаимопонимания  между собой и детьми, высокий уровень тревоги и напряженности, возникла необходимость в более точной дифференциации этих состояний. Поэтому для предупреждения нервного срыва, анализа предрасположенности к общетерапевтическим заболеваниям, возможности агрессивных и суицидальных стремлений, алкоголизации мы используем методы психодиагностики. Данные методы тестирования являются надежным и тонким инструментом. [62, 63]

Анне была предложена диагностика, которая показала завышенный уровень тревоги (9 баллов), эмотивности (7 баллов), сенситивности (7 баллов) и экстраверсии (9 баллов).

Ниже норма показатели по спонтанности (0 баллов), агрессивности (2 балла)  и ригидности(2 балла).  Эти показатели говорили о невротическом развитии и, вероятно,  наличии тревожно мнительного  расстройства.

Анна, почувствовав внимание к себе,  стала жаловаться  на плохой сон. Даже когда они с мужем уезжали на отдых сами без детей, спать не могла.  Сейчас часто просыпается ночью в три часа. Непрерывного сна не бывает.  По утрам нет ощущения отдыха.  Часто чувствует, что нет сил.  Недавно была у кардиолога, но тот ничего не нашел. Анна не может объяснить мужу, что с ней. Муж показывал  неудовлетворение  в связи с жалобами Анны.

Анне был предложена индивидуальная работа, для того, чтоб справиться со  своей тревогой и отрегулировать ее отношения с детьми.

Муж с предложением был согласен.

2.4.  ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ

В течение первой или нескольких первых сессий психотерапевт должен получить необходимую информацию о семье и причинах, приведших ее на прием, о членах семьи, участвующих в конфликте. Для этих целей используют диагностическое интервью и тестовые методики. С помощью полученной информации ему необходимо сформулировать семейный диагноз. Семейный диагноз — это, во-первых, выявление в жизнедеятельности семьи тех нарушений, которые; способствуют возникновению и сохранению у одного или нескольких ее членов трудностей в повседневной жизни или психических расстройств. Во-вторых, это выявление тех психологических особенностей семьи и ее членов, от которых зависит коррекция этих нарушений и которые, соответственно, нужно учитывать при выборе метода оказания помощи (семейного консультирования и/или психотерапии) и при ее осуществлении .[4, 64, 59]. Задачи диагностики семьи можно разбить на три группы:

1.      Выявление основных параметров семьи, которые необходимо учитывать при ее психологическом анализе.

2.      Выбор методов для получения необходимых сведений о семье и для оказания на нее психологического воздействия.

3.      Определение показаний к семейной диагностике и психотерапии, то есть решение более общего вопроса: в каких случаях при изучении трудностей пациента или определенного психического расстройства необходимо обращаться к анализу семьи.

Основные принципы диагностической работы с семьей в процессе оказания психологической помощи (особенно длительной) заключаются в следующем.[65] 

1. Единство диагностики и психологической помощи. Наряду с традиционной задачей психодиагностики — определением актуального состояния развития семьи и ее членов, процесс диагностики также используется в целях:

1       стимулирования мотивации клиентов к самопознанию и самосовершенствованию;

2       выявления недостатков в развитии тех или иных качеств, способностей, которые важны для, гармонизации отношений в семье и их стабилизации; выбора такой формы

3       психологической поддержки, которая, необходима и достаточна для данной семьи;

4       отслеживания изменений, происходящих в отношениях между членами семьи на различных этапах психологической работы.

2. Отказ от наращивания арсенала психодиагностических методик.

3. Максимальная приближенность диагностики к естественным условиям.

4. Направленность диагностической работы прежде всего на выявление имеющихся у семьи и каждого из; ее членов ресурсов развития и самопомощи.

5. Исследование семьи в ее развитии. Специалисту важно знать историю жизни семьи, семейные ценности, правила, устойчивые представления и отношения как внутри семьи (между ее членами), так и с внешней средой.

Первое интервью

Важнейшим диагностическим методом в психоанализе является разговор, диалог. Аналитик, беседуя с пациентом, задавая вопросы, собирает анамнез, т.е. необходимую для постановки диагноза информацию.

Для диагностирования могут быть использованы формы стандартизированного интервью, в течение которого пациенту задают вопросы, подразумевающие один  категоричный ответ,- «нет» или «да»,- или интервью полустандартизированного варианта, допускающего возможность отступления и не ограниченного такими  рамками разговора. Кроме того, в психоанализе используют нестандартизированные или свободные интервью, ни в чем не ограничивающие естественное течение беседы. Однако приведенные ниже примеры конкретных  интервью все же свидетельствуют, что, как правило, инициатива принадлежит аналитику [49].

Интервью дает возможность получать информацию об особенностях межличностных взаимодействий в семье, конфликтах, ролях, истории семьи и  проблемах, с которыми семья не справляется в данный момент. Результатом интервью должен быть ряд гипотез, на основе которых он может планировать создание необходимых условий для решения проблемы. Для семьи хорошим итогом первых встреч является совместно разработанный контракт на дальнейшую работу, усиление мотивации и вовлечение в терапию.

Современная психологическая литература знакомит с разными вариантами диагностических интервью. Черников предлагает диагностическое интервью,  состоящее из трех стадий [66].

1. Социальная стадия (терапевт встречается с семьей, создает ей комфортную обстановку и кабинете, устанавливает контакт с каждым членом семьи). Уже на социальной стадии интервью, еще не задавая вопросов о том, что привело к нему семью, семейный терапевт начинает активно собирать информацию о проблемных  особенностях семьи, используя наблюдение.

2. Проблемная стадия включает три этапа. Вначале каждый член семьи высказывает свою точку зрения на проблему; затем происходит групповая дискуссия между членами семьи. Следует учитывать семейную иерархию. Чтобы получить мандат на работу с семьей, терапевту необходимо заручиться согласием наиболее авторитетного члена семьи. Когда члены семьи высказали свой взгляд на проблему, обычно выявляется несогласие между ними и спонтанно возникает групповая дискуссия. Терапевт на этой фазе отстраняется и дает им возможность поговорить друг с другом, продолжая нести в целом ответственность за сеанс. Для терапевта это удобная возможность выйти на короткое время из системы и понаблюдать за семейной коммуникацией со стороны; как члены семьи обсуждают проблему, кто кого поддерживает, кто кого прерывает и чье слово весомей. И в завершение происходит выяснение подробностей, касающихся проблемы. В этой фазе проблемной стадии терапевт максимально активен. Он уже накопил некоторую информацию путем наблюдения и выслушивания членов семьи, теперь ему нужно исследовать проблему с разных сторон.

Терапевт в этой фазе использует больше закрытых вопросов, требующих короткого однозначного ответа. Он запрашивает дополнительную информацию,  пытается выяснить всевозможные расхождения в мнениях членов семьи.

3. Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта. Терапевту важно не только расспросить семью о проблемах, но и узнать, какие особые цели семья ставит перед собой. Что члены семьи хотят изменить в первую очередь, и какие минимальные сдвиги в решении проблемы они смогут заметить? Как будет выглядеть результат, когда терапия закончится?

Заключается контракт на дальнейшую работу. Оговаривается примерное количество встреч, как часто они будут проходить, совместно обсуждаются и формулируются цели работы. Терапевт объясняет, как будут протекать совместные встречи, и продолжает повышать мотивацию семьи работать. Он должен также договориться, будет ли семья приходить вся целиком, или только супруги, или другие члены. Иногда понадобится организовать индивидуальные консультации с какими-то членами семьи. Варианты могут быть самые разные, но приоритет остается за совместными встречами.

Одним из вариантов окончания диагностической фазы является экспертное заключение терапевта о проблемах семьи. Это заключение формулируется в виде позитивной коннотации и включает положительную оценку действий всех членов семьи: эти действия направлены на выживание семьи, хотя, может быть, для этого используются не самые лучшие средства. Особо переформулируется значение симптоматического поведения и рассматриваются его функции в семье. Терапевт отмечает, что, если оно сразу прекратится, семья окажется в опасности, и потому важно найти другие, несимптоматические варианты решения. Такое переопределение, если оно правильно выполняется и адресуется к реальности, уменьшает негативное восприятие семьи и создает более адекватное, в плане изменений, отношение к проблемам. На основе заключения терапевт может дать семье парадоксальное предписание не меняться до следующей встречи.

Эйдемиллер Э.Г. и Юстицкис предлагают следующий вариант семейного интервью, который также может служить отчетом о прошедшей работе [59].

Это интервью начинает оформляться во время встречи и завершается, когда сессия закончена.

Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?

2.  Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

3.  Почему семья обратилась сейчас?

4.  Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

5.  Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал»  особенности семьи? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).

6.  Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?

7.  Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.

8.  Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

9.  Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

10.  Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.

11.  Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.

12.  Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие). Границы — воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При ригидных границах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей).

13.  Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

14.  Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

15.  Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.

16.  Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.

17.  Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие). Границы — воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При ригидных границах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей).

18.  Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение,

19.  Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрессовые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных потерь и дисстрессов, а также — семейных секретов (табу).

20.  Доступна ли семья, включая «носителя симптома», к изменениям? После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему необходимо составить терапевтический контракт с семьей путем задания условий курса терапии. Это осуществляется путем определения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на не удачу. Психотерапевт в таком случае окажется в парадоксальном положении, когда семья будет просить его ликвидировать симптом у «идентифицированного пациента», но сопротивляться изменениям.

21.  Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям.

22.  Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников,

семей родственников).

23.  Убедиться в способностях и возможностях (физических, психологических) психотерапевта для работы с этой семьей. Обратите внимание на ваш собственный эмоциональный ответ на включение в отношения с семьей. Есть ли ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ[59].

Если члены семьи привели носителя симптома  семейных отношений и сами от участия в терапии отказываются,  мы начинаем работать с тем, кто готов к работе.  Для этих целей можно использовать модифицированную схему первого интервью  Балинта[67].

А. Каким образом пациент оказался у психоаналитика ?

1. Кем направлен? В связи с чем?

2. Какова продолжительность и результаты проведенного лечения?

3. Что думает сам пациент по поводу проведенного лечения и как он относится к терапевтам?

4. а) согласен с ними;

б) не согласен.

 5. Психоаналитик продолжает разговор по своему усмотрению.

Б. Общее впечатление

В. Жалобы

1. Каковы жалобы в настоящий момент?

2. Предыстория заболевания.

3. Что думает сам пациент о психических причинах своего заболевания.

4.  Провоцирующая пациента ситуация  (возникновение  которой  связано с

догадкой исследователя).

5. Эмоциональное отношение пациента к болезни.

6. Внешние проявления заболевания.

7. Его вторичные последствия.

Г. Биографические сведения

Д. Как обстоят дела сейчас?

1. Как пациент относится к самому себе?

2. Что он думает по поводу своих родных и близких?

3. Его взгляды на свое будущее.

Е.Как развиваются отношения между пациентов и аналитиком?

1. Перенос пациента на аналитика

2. Контрперенос аналитика.

Ж. Эпизоды интервью, заслуживающие особо пристального внимания

1. Когда именно пациент обнаруживал те или иные чувства

(в прогнозируемой ситуации или неожиданно)

2.Как ориентируется сам пациент в пространстве интервью?

3. Черты личности пациента, привлекающие к себе внимание.

4. Как реагирует пациент на интерпретацию, данную аналитиком?

3. Результаты интервью и их оценка

1. Возникло ли стабильное объект-отношение?

2.  Каковы  функциональные  способности Я (в  какой степени ограничены

возможности Я?).

3. Эмоциональные проблемы.

4. Уровень интеллигентности.

5. Способность к пониманию.

6. Терапевтическая иллюзия.

И.  Диагноз: версия  о происхождения расстройства в соответствии  с его

психодинамикой

К. Терапевтическая пригодность диагноза

1. Для короткой терапии (с обоснованием).

2. Возможные возражения.

3. Для психоанализа (с обоснованием).

4. Возможные возражения.

5. Отказ от любых форм психотерапии (с обоснованием).

6. Допустимы ли какие либо иные формы лечения.

Л. Конкретное предложение по лечению заболевания

М.  Определение  ограниченной цели лечения (focus), в случае избрания

короткой терапии

Н. Прогноз?

2.5. МЕТОДЫ СЕМЕЙНОЙ ДИАГНОСТИКИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ

Диагностика дает возможность получить надежную информацию о взаимоотношениях членов семьи на и возникающих на разных этапах их жизни проблемах, а также определить выраженность характерологичесчких черт и другие личностные особенности.

В зависимости от проблемы семьи и этапа ее жизни используются разные методы.

1.      Методы диагностики добрачных отношений

2.      Методы диагностики супружеских отношений

3.      Диагностика детско-родительских отношений.

Методы диагностики добрачных отношений

Учет добрачных отношений редко используется при анализе супружеских проблем. Однако практика консультирования показывает, что в добрачном периоде нередко зарождаются трудности, которые в дальнейшем прямо или косвенно проявятся в браке. Поэтому анализ добрачной истории полезен для понимания актуального состояния отношений. Так же такую работу следует проводить со вступающими в брак  в виде добрачного консультирования.

На судьбе брака отражаются следующие характеристики: место и ситуация знакомства, первое впечатление друг о друге (положительное, отрицательное, амбивалентное, индифферентное), продолжительность периода ухаживания, инициатор брачного предложения (мужчина, женщина, другие заинтересованные лица), время обдумывания брачного предложения, ситуация оформления брака. .[68]

Установлено, что положительное значение для брака имеют следующие факты добрачной истории: взаимное положительное первое впечатление друг о друге, знакомство в ситуации работы или учебы, период ухаживания от одного до полутора лет, проявление инициативы брачного предложения со стороны мужчины, принятие брачного предложения после непродолжительного (до двух недель) обдумывания, сопровождение регистрации брака свадебными торжествами.

Специальных компенсирующих мер требуют такие особенности добрачных отношений, как: отрицательное первое впечатление друг о друге, короткий (до шести месяцев) или долгий (более трех лет) период ухаживания, неодобрение выбора родными или близкими, проявление прямой или косвенной инициативы со стороны женщины (вынужденное или спровоцированное предложение), продолжительное обдумывание брачного предложения. В каждом конкретном случае можно вскрыть причины перечисленных фактов, характеризующих добрачные отношения. Видимо, действие этих причин продолжается и в браке, проявляясь в тематике или поводах конфликтов. Характеристики добрачного периода выявляются в беседе или специальном интервью [68].

Другим способом получения необходимой информации служит тестовый метод. В том случае, когда результаты тестового исследования в целом  соответствуют интерпретации психоаналитика, правильность последней считается  подтвержденной. Тестовый метод в этом случае напоминает рентгенографическое  исследование, результаты которого либо подтверждают, либо опровергают  диагноз эксперта. В своей работе мы используем ряд психологических тестовых методов, которые, в первую очередь, позволяют сверить психоаналитическую и психологическую точки зрения, а во вторую - дополнить  качественное, а значит, «субъективное» психоаналитическое «интервью» количественным, а следовательно, «объективным» тестом [49]. Поэтому в ходе диагностического этапа мы проводим исследование выраженности характерологических черт будущих супругов, при необходимости уровень тревожности и депрессивности, эмоциональное состояние, диагностику межличностных отношений. Результаты индивидуально-психологического обследования можно использовать в консультировании двояко: для установления меры личностной совместимости и  для информирования  будущих супругов об их личностных особенностях. При дифференциально-психологическом обследовании  рекомендованы опросники  ИТО, ММР1, Кеттелла, Лири, Айзенка, тесты Розенцвейга, Сонди, Люшера, проективные рисуночные тесты, ТАТ, РАТ  и др. Они достаточно хорошо описаны в психологической литературе [63]

Работа с этими методиками, их совместный анализ и обсуждение, по нашему мнению, уже выходит за границы диагностических сессий и скорее относится к среднему этапу терапии. Сравнение результатов и их анализ дает возможность будущим супругам лучше понимать друг друга, формирует реалистичные ожидания.  Для примера приведем один из предложенных тестов. Хороший результат  для более полного взаимопонимания дает тест Т. Лири (ДМО в адаптированном варианте) анализирующий особенности межличностных отношений и идеальный образ партнера. Тест представляет собой набор характерологических утверждений, выраженность которых у себя и партнера предлагается оценить. Методика разработана Т. Лири, Г. Лефоржем и Р. Сазеком в 1954 г. и предназначена для исследования представлений субъекта о себе, своем партнере по взаимодействию (в данном случае взаимодействию внутри семьи), своем идеальном «Я» и идеальном образе партнера. Кроме того, она позволяет определить преобладающий тип отношений к людям в самооценке и взаимооценке. Данный опросник не направлен впрямую на диагностику семейных отношений, однако, на сегодняшний день достаточно успешно применяется в данной сфере психологической диагностики. С помощью данной методики определяются следующие типы отношений между  будущими супругами:

- авторитарный;

- эгоистичный;

- агрессивный;

- подозрительный;

- подчиняемый;

- зависимый;

- дружелюбный;

- альтруистический;

Помимо этого методика позволяет определить показатели по 2 основным факторам межличностных отношений; доминирование и дружелюбие,

Для диагностики  отношений пары в добрачный период можно использовать методику Сравнение ценностей[5].

 Методику сравнения ценностей   следует применять в паре. Каждый из партнеров должен приготовить два списка ценностей в порядке убывания значимости: в первом списке свои ценности, а во втором – партнера. один список — ваши собственные ценности. Другой — ценности вашего партнера. Психотерапевт и участники сессии сравнивают представленные списки, Затем происходит анализ проекций супругов друг на друга.  В завершение  пациенты делятся впечатлениями и ожиданиями.

Приведем пример таблиц сравнения ценностей, заполненных супругами:

Список мужа      Список жены

Мои ценности:    Ее ценности:       Мои ценности:    Его ценности:

1. Семья     1. Уборка  1. Здоровье         1. Работа

2 Работа    2. Семья     2. Счастье  2. Деньги

3. Секс       3. Родители         3. Семья     3. Спорт, здоровье

4. Бег (здоровье) 4. Подруги          4 Секс        4. Родители

5. Родители         5. Шопинг 5. Подруги          5. Семья

6. Путешествия   6. Внешность      6.Родители 6. Путешествия

7. Друзья   7. Работа   7. Работа   7. Секс

8. Чтение    8. Секс       8. Учеба     8. Еда

9. Познавать новое      9. Вечеринки      9. Внешность      9. Друзья

Вот вопросы, которые можно обсудить после ознакомления клиентов с данными списками.

1.      Жена не замечает, насколько для мужа важна семья.

2.      Ни один из супругов не отдает себе отчет в том; насколько важен секс для другого.

3.      Уборка, вечеринки, шопинг не упоминаются женой, но упоминаются мужем в качестве ценностей жены.

4.      Жена придает шопингу и внешности гораздо меньшее значение, чем это представляется мужу.

5.      У супругов много общих.

6.      Время не является для супругов ценностью — время вообще и время, проводимое друг с другом.

7.      Причины невнимательности в оценке списков друг друга.

8.      Как восприятие ценностей другого связано с собственными ценностями?

Такой анализ дает возможность лучше понять причины конфликтов, как и формирующейся пары, так и уже прожившей в браке определенное кол-во лет. Мы привели относительно небольшое количество тестов. Но любой из справочников предлагает большое количество самых разнообразных тестовых методик. Они являются только ключом для  начала диалога и  поводом для обсуждения различий между будущими  супругами.

Следует отметить, что все методы диагностики предложенные для диагностики добрачных отношений эффективны и успешно применяются и в диагностике супружеских отношений.

Методы диагностики супружеских отношений

Для анализа супружеских отношений используются те же тестовые методики, что и для добрачных отношений.  Можно так же обратить внимание на  следующие методики:

Тест семейных отношений FBT — проективная техника, впервые описанная Ховельсом и Ликоришем в 1936 г. Она представляет собой набор из 40 картин, изображающих разные формы отношений между членами семьи. Тест позволяет получить представление о чувствах и поведении индивида в семье по отношению ко всем ее членам.

Опросник «Конфликты» разработан Г. Лером в отделении по изучению неврозов и психотерапии университета им. К. Маркса (Германия), адаптирован в институте им. В. М. Бехтерева. Методика представляет собой набор из 49 вопросов и шести вариантов ответов на них. Она позволяет судить о степени напряженности личности в трех сферах: производственной, бытовой, партнерско-супружеской. Выводится также суммарный показатель конфликтности респондента. Опросник позволяет установить характер и источники конфликтности у супругов, степень их выраженности, влияние конфликтов на удовлетворенность браком.

Хорошую эффективность в работе с семье показывают методики анализирующие общность интересов и ценностей, семейные хобби и увлечения. Сходство интересов и ценностей выражается в единстве жизненных целей и устремлений, создает ценностно-ориентационное единство пары.

В целом благополучная супружеская пара характеризуется: сходством семейных ценностей; высокой ролевой адекватностью; низкой конфликтностью в разных сферах жизни; высоким уважением и эмоциональным приятием друг друга. [68].

Диагностика детско-родительских отношений

Внешне психологические трудности детско-родительских отношений проявляются в виде конфликтов ребенка с окружающими  его людьми. В ходе психодиагностики определяются личностные особенности детей и родителей и  параметры конфликтов.

Могут быть эффективными все методики, перечисленные для определения характерологических особенностей супругов и их детские аналоги. А также диагностирующие отношения детей и родителей, родителей к детям, детей к родителям,  отношение детей к школе.

Методика  диагностики уровня школьной тревожности  Филипса

Методика показана для изучения уровня и характера тревожности, связанной со школой у детей младшего и среднего школьного возраста.

Тест состоит из 58 вопросов,  Эта методика дает возможность оценить такие характеристики: Общую тревожность в школе, переживание социального стресса, фрустрацию потребности в достижении успеха, страх самовыражения, страх ситуации проверки знаний, страх не соответствовать ожиданиям окружающих,  физиологическую сопротивляемость, проблемы и страхи в отношениях с учителями [69].

Тест родительского отношения

Тест-опросник родительского отношения (ОРО) (А. Я. Варга, В. В. Столина) представляет собой психодиагностический инструмент для обследования людей, обращающихся за психологической помощью по вопросам воспитания детей и общения с ними [69]. .Родительское отношение понимается как система разнообразных чувств и поступков взрослых людей по отношению к детям. С психологический точки зрения родительское отношение — это педагогическая социальная установка по отношению к детям, включающая в себя рациональный, эмоциональный и поведенческий компоненты. Все они оцениваются при помощи опросника. В нем  61 утверждение, которые  охватывают пять шкал, выражающих собой разные аспекты родительского отношения: принятие—отвержение ребенка, кооперация, симбиоз, контроль, отношение к неудачам ребенка.  Анализ результатов тестирования дает возможность родителям  оценить свои ожидания и проекции на ребенка.

Информативными будут также различные проективные методики – рисунки, ТАТ, САТ, РАТ, метод цветовых отношений.

Диагностический этап очень важен для понимания причин конфликтов и анализа проблем семьи. Но совместный анализ методик и обсуждение полученного результата можно считать началом терапии семьи.

Другим вариантом окончания диагностической фазы может быть совместный контракт о дальнейшей работе.

2.6. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ

Важнейшим условием удачного начала психотерапии является четко сформулированное соглашение между пациентом и психотерапевтом относительно необходимости психотерапии и реального ее проведения. Роль этого соглашения играет психотерапевтический контракт.

Психотерапевтический контракт - это ясно сформулированное соглашение между пациентом и  психотерапевтом, или семьей и  психотерапевтом о совместной работе, цель которой - избавление пациента или семьи от психологических затруднений.  Контракт оговаривает: планирование времени, условия оплаты, случаи пропусков, сообщение клиенту основных принципов психотерапии,  квалификацию психотерапевта. Эти условия задают полезные «рамки» психотерапии и обычно не являются слишком громоздкими и детализированными для клиента. [61]. Семья или отдельные пациенты обращаются к психотерапевту для решения проблемы или лечения болезни. То, что они получают в процессе психотерапии, одновременно является и помощью и услугой. Для оказания данной помощи или услуги психотерапевт и его пациенты вступают в определенные отношения. Для успешного решения поставленной цели процесс психотерапии нуждается в информированности, структурировании и достижении определенных договоренностей о том:

1       Что такое психотерапевтический процесс

2       Кто такой психотерапевт, его квалификация

3       Суть проблемы пациента или семьи

4       Как будет проходить процесс лечения

5       Действия пациента или семьи

6       Предполагаемый результат

7       Где будет проходить психотерапия

8       Продолжительность встречи

9       Частота встреч и их общее количество

10     Отмена встречи

11     Величина гонорара

12     Конфидециальность

13     Возможны ли взаимодействия вне сессий

То есть речь идет о контракте между психотерапевтом  и пациентом или психотерапевтом и  семьей . Контракт может быть устным, когда подробно проговорены все имеющиеся пункты или письменным по желанию пациента.

Следует учитывать индивидуальные особенности каждой семьи, поэтому  необходим гибкий подход к проблемам, с которыми данные пациенты обратились. Но все же часть вопросов нужно обсудить и установить как можно раньше. Они включают в себя договоренности относительно времени сессий, оплаты, случаев пропуска сессий, руководящих принципов и, при необходимости, ожиданий относительно взаимодействия между психотерапевтом и пациентами вне сессий. Более продолжительные и определенные контрактные соглашения лучше заключать в терапии позже, когда пациент или семья отнесется к ним с большим энтузиазмом, а терапевт лучше понимает динамику пациента.  Очевидные исключения необходимы, когда проблемы возникают внезапно и имеют характер, требующий срочного вмешательства. Проблемы этого характера включают в себя явные суицидальные тенденции и любые вовне-действия, способные подорвать терапию. К хроническим, менее опасным формам вовне-действий можно обратиться позже, по мере их спонтанного возникновения в ходе психотерапии[61].

Краткосрочный психотерапевтический контракт

Контракты могут давать терапевту ложное чувство безопасности. Они имеют небольшую ценность без терапевтического альянса, а этого как раз и не достает на ранних фазах терапии. Немного пользы от установленных соглашений, если клиенты игнорируют их, как только они выходят за рамки их точки зрения. К сожалению, это происходит в случае пограничных клиентов, так как их настроение быстро меняется. Когда контракт полностью согласован, клиенты могут быть полностью уверены, что если они захотят, то беспрепятственно могут позвонить терапевту или прийти на срочный прием, если, например, активизируется суицидальная тенденция.

Каким бы естественным ни казался этап заключения психотерапевтического контракта, его можно легко пропустить, особенно если пациенты во время диагностической беседы проявляют чрезвычайную активность и восприимчивость. Может показаться, что стремление и готовность таких пациентов к психотерапии следует считать фактом, не требующим доказательств. Однако это допущение имеет очевидный недостаток, поскольку лишает пациента возможности открыто принять участие в решении вопроса о необходимости дальнейшей психотерапии. [38].

Психотерапевту следует избегать допущений и односторонних решений, так как это может быть расценено как неуважение к личности пациента. Прежде чем согласовывать организационные моменты, психотерапевт, проявляя уважение к клиенту, должен дать ему право самому выбрать - продолжить психотерапию или отказаться от нее.

Психотерапевту, кроме того, необходимо помочь пациенту принять обоснованное решение. При заключении любого контракта обе стороны имеют право на полную информацию; точно так же и пациент имеет право получить определенную информацию, прежде чем примет решение о продолжении психотерапии. Он имеет право знать, что думает психотерапевт о его психологических проблемах и что означают его рекомендации для их разрешения; он имеет право получить информацию о психотерапевтическом процессе и обязательствах участников, а также об уровне квалификации психотерапевта. .[] (Menninger & Holzman, 1973, p. 15-38)).

Чтобы сделать разумное предложение, терапевт должен быть осведомлен о сущности проблемы пациента или семьи  и обязан получить эту информацию на начальной стадии лечения. Поэтому он должен побудить всех участников сессии конкретно и членораздельно высказать, какая помощь требуется . Такие туманные цели, как счастье, достижение хороших взаимоотношений, лучшее понимание себя, эмоциональная зрелость, ответственность и пр., порой высказываемых как желаемый эффект, не могут быть использованы в терапевтическом контракте ввиду их неясности и неконкретности. Чтобы контракт удовлетворял условию обоюдного согласия, обе стороны должны максимально конкретизировать то, о чем они договариваются. Поскольку  члены семьи зачастую имеют мало представлений о предполагаемых конкретных мерах  предпринимаемых со стороны терапевта, терапевт может ухватиться за любое, даже самое туманное, предложение. Терапевтический план должен содержать четкое описание предлагаемых услуг, а также условия, которые будут считаться удовлетворяющими контракту.

Если у членов семьи нет четкого понимания того, что нужно включить в контракт, целесообразно условиться о краткосрочном соглашении, в течение которых терапевт сможет исследовать и диагностировать ситуацию, а пациенты смогут поближе познакомиться с терапевтом и его методами. По истечении краткосрочного соглашения можно снова предпринять попытку окончательного составления контракта и его принятия, подразумевающего обоюдное согласие.

Некоторые пациенты обращаются за лечением в условиях безотлагательности, в состоянии кризиса или регрессии. Они погружены в свои проблемы и хотят рассказать о них как можно скорее. Для таких пациентов обсуждение контракта может быть обременительно и восприниматься как отвлечение. С такой категорией контракт также обсуждается постепенно, после обращения к насущным проблемам, когда ситуация потеряет остроту. Только при этом условии пациент или члены семьи  способны подойти к контракту одновременно и с большим интересом, и с большим желанием сотрудничать [61].

Психотерапевтический процесс и контракт

Опыт работы с психотерапевтом имеют не все семьи и индивидуальные пациенты.  Поэтому для эффективной работы объяснение удобно начать с вопроса о том, что пациент уже знает о психотерапии или какой он ее себе представляет. В сознании большинства людей, обращающихся за помощью, уживаются точные и ошибочные представления о психотерапии; зная о них, психотерапевт может удачнее описать процесс лечения и уделить особое внимание подтверждению или корректировке убеждений пациента. Как и рекомендация к прохождению курса психотерапии, разъяснение ее сути должно быть ясным и полным. Никогда не следует принимать на веру заявления пациентов о том, что они знают, в чем состоит психотерапия. Что бы ни утверждали пациенты о своей осведомленности, его следует попросить рассказать о своих представлениях, с тем чтобы оценить их правильность. Кроме того» даже те пациенты, которые способны дать достаточно полное и точное описание процесса психотерапии, не должны лишаться возможности услышать описание психотерапии из уст психотерапевта. Даже тем, кто уже ранее проходил курс психотерапии, необходимо ознакомиться с точкой зрения специалиста на процесс будущей работы. Само разъяснение сути психотерапии заключается в сравнительно кратком информировании  о том, что  во время психотерапии семья или пациент рассказывают о проблеме или конфликте, а специалист слушает, помогает всем участникам сессии выразить  мысли и понять значение того, что они говорят и делают; происходит осознание скрытых причин и мотивов поступков, особенностей межличностных отношений и способов их изменения.  При необходимости можно привести пример[38].

Описав в общих чертах процесс психотерапии, специалист должен решить, нужны ли какие-то уточнения. Особенно важен вопрос о том, следует ли предупреждать о возможных нарушениях процесса коммуникации, таких как трудности в выражении своих мыслей или возникновение сильных позитивных или негативных чувств по отношению к психотерапевту. Здесь полезно руководствоваться следующим принципом: объяснять достаточно, чтобы обеспечить удачное начало психотерапии, и в то же время не перегружать лишней информацией. Если говорить более конкретно, то, предоставляя информацию о психотерапии, с тем чтобы семья смогла принять обоснованное решение о продолжении сеансов, следует описать сам процесс терапии, а не возможную реакцию на него со стороны членов семьи.

Избегая подробностей, касающихся реакции на психотерапию, терапевт должен добавить к своему разъяснению указания на то, что  будут определенные обязанности, связанные с режимом проведения психотерапевтических сеансов. Во-первых, необходимо сообщить о том, что сеансы будут проводиться регулярно, в установленное время. Во-вторых, психотерапевт обязан обсудить вопрос продолжительности курса, хотя он не поддается точной оценке. Дело не только в том, что спрогнозировать темпы работы довольно трудно, но и в том, что психотерапия не всегда завершается тогда, когда достигнуты изначально поставленные цели. Но некоторые пациенты, добившись намеченных результатов, решают перейти к разрешению других проблем или к развитию более глубокого самопонимания; а некоторые решают остановиться на достижениях более скромных, чем предполагалось в самом начале. [61].

В том случае, если пациентам трудно осознать, что процесс психотерапии займет более двух-трех сеансов, обычно достаточно заметить, что на то, чтобы стать такими, какие они есть, у них ушло много времени; поэтому, чтобы понять, как это произошло, и добиться определенных изменений в мироощущении и поведении, тоже необходимо какое-то время.

До завершения разъяснений психотерапевт может также услышать от пациентов вопросы, касающиеся вероятности достижения позитивных результатов. Разумнее всего воздержаться от каких-либо обещаний о «излечении» или значительных изменений в поведении. При психотерапии нет гарантированного исхода, и со стороны психотерапевта было бы нечестно обнадеживать пациентов, не имея на то оснований. Страпп [70]. следующим образом формулирует общие принципы, которыми должен руководствоваться специалист, обсуждая с пациентами этот вопрос:

Психотерапевт должен вычеркнуть из своего словаря понятие излечение. На него редко можно надеяться, и, что бы под ним не подразумевалось, оно редко наступает. Можно ожидать: а) улучшения межличностного функционирования; б) повышения самооценки, уверенности в себе и самоуважения; в) возрождения интереса к жизни, прилива энергии и появления удовлетворенности; г) большей веры в собственную компетентность и в собственные возможности; д) значительного снижения остроты проблем (ослабление симптоматики), заставивших пациентов обратиться за помощью

Утверждение целей и процедур в контракте

Одним из факторов, облегчающих психотерапевтический процесс, является включение в контракт положения о согласии пациента и психотерапевта с целями совместной работы и процедурами, направленными на достижение этих целей.

Как отмечает Бордин [71]. прочность терапевтического альянса, от которого во многом зависит исход психотерапии, определяет степень согласованности целей и задач терапевтического процесса. Психотерапевту, который провел первичную диагностику, сформулировал предварительные выводы, предложил свою помощь и получил согласие пациента пройти курс психотерапии, может показаться, что цели и процедуры, направленные на их достижение, очевидны и понятны обоим участникам. Тем не менее необходимо помнить о том, что ни одно положение психотерапевтического контракта не должно приниматься как нечто само собой разумеющееся. Проработка каждого условия контракта, даже если на данном этапе она представляется излишней, поможет избежать двусмысленности и недопонимания и заложит прочную основу для дальнейшей психотерапевтической работы.

Разъяснение целей специалист может начать со следующей фразы: «Теперь, приняв решение о совместной работе, давайте поговорим о том, какими, по вашему мнению, должны быть ее цели». Пациент может в ответ перечислить свои проблемы в том виде, в каком он сделал это в начале, на что психотерапевт может просто:

а) признать и еще раз воспроизвести этот краткий итог, чтобы подчеркнуть его значимость;

б) перейти к разговору о процедурах и организационных моментах.

С другой стороны, пациент может теперь указать на цели и приоритеты, несколько отличающиеся от рассмотренных ранее. Результатом участия в одной или нескольких диагностических беседах нередко бывает новый взгляд пациента на самого себя и на свои трудности. Проблемы, которым раньше придавалось первостепенное значение, после краткого обсуждения отходят на второй план, а их место начинают занимать ранее вытесненные или отрицавшиеся затруднения. Если после диагностической беседы и получения согласия на психотерапию терапевт не попросит пациента рассказать о собственном видении своей проблемы, то рискует взять за основу цели, переставшие быть актуальными для него. [38]. Ясно сформулированное соглашение о целях не только облегчает процесс психотерапии, помогая избежать тупиковых ситуаций и наладить продуктивные рабочие отношения, но и позволяет определить оптимальный момент завершения работы. Задача психотерапевта на заключительном этапе терапии состоит в том, чтобы понять, когда и как завершить работу с пациентами, руководствуясь совместно составленным перечнем конкретных задач. Тем самым специалист избегает ситуации, когда его работа оказывается бесцельной. В ходе психотерапии цели могут изменяться, однако пока они ясны и являются общими, пациенты и психотерапевт могут в любой момент определить, насколько они близки к их достижению[38]..

Что касается договоренности о процедурах, к началу рассматриваемого этапа психотерапевт уже успел описать процесс психотерапии, когда рекомендовал пациентам обдумать возможность своего участия в ней. Пациентам и психотерапевту, принявшим решение о совместной работе и определившим цели и процедуры, остается оговорить время, частоту, место и оплату психотерапевтических сеансов. Обсуждение организационных моментов может показаться формальностью, в некоторых учреждениях на этот счет даже существуют соответствующие директивы. Наличие внешнего административного и финансового контроля над проведением психотерапии - не редкость для современной клинической практики. Сегодня   административные инструкции и условия страховых договоров в европейский странах в значительной мере влияют на то, кто попадает к психотерапевту, какой вид психотерапии будет проводиться, сколько сеансов составит курс психотерапии, какова будет продолжительность одного сеанса и стоимость психотерапевтических услуг. Данные исследований и клиническая практика свидетельствуют о том, что эти инструкции и условия не всегда согласуются с принципами эффективной психотерапии. Роль внешних контролирующих органов в деятельности психотерапевтов рассматривают следующие авторы: Austad & Berman, 1991; Barron & Sands, 1996; Herron, Javier, Primavera, & Schultz, 1994; L. Johnson, 1995; Lowman & Resnick, 1994; Miller, 1996a; Tuck-felt, Fink, & Warren, 1997. Тем не менее, не смотря на то, что в нашей стране эти аспекты не урегулированы инструкциями, данный вопрос является немаловажным аспектом процесса психотерапии, и, обсуждая его с пациентами, терапевт должен руководствоваться определенными принципами.

Время встреч

Идеальным, конечно, является время, устраивающее как семью, так и психотерапевта. Сессии должны начинаться вовремя и заканчиваться вовремя. Пациенты должны знать о том, что начинаться  сессии будут вовремя, однако, начинаются ли они вовремя или нет, их необходимо вовремя заканчивать. Способность управлять и быть ответственным за свое время соответствует структурированной и стабильной жизни семьи и всех ее членов . Соблюдение временных соглашений соответствует реалиям жизни в целом. Таким образом, время сессий не должно нарушаться, за исключением особых случаев[61]. Время встреч должно быть удобным для обоих участников, а продолжительность сеанса обычно составляет 45-50 минут. Делая психотерапевтический сеанс чуть меньше 60 минут, психотерапевт выделяет время для перерыва между приемом пациентов, в течение которого он может что-то обдумать, сделать записи, ответить на телефонные звонки и решить другие личные вопросы.  Ряд семейных аналитиков для работы с семьей проводит  полуторачасовые или двухчасовые сессии, оставляя время на обсуждение сессии до начала работы с пациентом и после нее, особенно если работают котерапевты.  Главное, о чем следует сообщить при обсуждении данной темы, это то, что на протяжении всего курса психотерапии продолжительность сеансов будет оставаться неизменной. Изменение продолжительности сеансов в зависимости от характера рассматриваемого материала влечет несколько неудобств. Например, пациент, который борется с тягостными мыслями, не решаясь ими поделиться, может в течение 15-20 минут сидеть молча или рассуждать о погоде, а затем попытаться завершить сеанс, объяснив это тем, что «мне сегодня нечего рассказать». При отсутствии фиксированной продолжительности сеанса психотерапевту трудно помочь пациенту осознать, что в его поведении есть нечто необычное, что препятствует коммуникации и противоречит достигнутым договоренностям.  Но следует отметить, что такие длительные минуты молчания  в случае работы с семьей маловероятны.

Фиксированная продолжительность сеанса, кроме того, помогает терапевту при работе с пациентами, склонными оценивать уровень заинтересованности и пользу психотерапии, исходя из того, сколько им было уделено времени. Зависимые и нарциссичные пациенты особенно часто откладывают обсуждение того, что считают важным или интересным, на последние минуты сеанса, надеясь заставить специалиста продлить их встречу. Эта ситуация наиболее вероятна в индивидуальной терапии.  Если длительность сеансов не зафиксирована, психотерапевт попадет в затруднительную ситуацию. Позволив пациенту задержаться, он будет поощрять его зависимость и нарциссизм, не помогая ему их осознать; оборвав же пациента, он рискует показаться черствым и равнодушным. Но и в случае работы с семьей необходимо следить, чтобы все участники терапии успели высказаться и были бы услышаны. Поэтому, установив временные рамки, психотерапевт получает возможность завершать сеансы, не наводя пациентов на мысль о неприязни к ним или о равнодушии к их словам. Если пациент воспринимает фразу: «На сегодня наше время истекло» как отвержение, психотерапевт должен напомнить ему, что завершение сеанса связано исключительно с оговоренной ранее продолжительностью их встреч, а не с его личными чувствами или желаниями. Кроме того, жесткие временные рамки позволяют терапевту не поддаваться влиянию чувств и желаний, которые у него действительно есть. Каждый специалист испытывает соблазн прервать скучный или трудный сеанс и продлить продуктивный, фиксирование же продолжительности не позволяет придать встрече дополнительный смысл.

Таким образом, установление временных рамок сеансов служит двум взаимозависимым целям. Во-первых, оно способствует налаживанию отношений, при которых фраза психотерапевта: «На сегодня наше время истекло» толкуется исключительно как указание на то, что время окончено, а не как «Вы мне не нравитесь», «Я больше не хочу тратить на вас время» или «Вы мне надоели». Во-вторых, оно позволяет рассматривать любые подобные впечатления пациента как заблуждения, которые необходимо проанализировать. С другой стороны, предпочтительность фиксирования продолжительности сеансов не означает отказ от гибкого поведения. Психотерапевт должен быть готов к необычным ситуациям, требующим увеличения или уменьшения продолжительности встреч, особенно в контексте поддерживающей психотерапии[38]. В действительности любая продолжительность терапевтического сеанса не является чем-то священным и неприкосновенным. Преимущества временных рамок и наличия интервала между приемами пациентов очевидны, однако нет никаких данных, свидетельствующих о том, что 45-50-минутное течение сеансов является оптимальным. Для пациентов, проходящих курс поддерживающей психотерапии и не выдерживающих «полный» сеанс, предпочтительнее 30-минутные встречи. Сравнительная эффективность различной продолжительности терапевтических сеансов не была предметом систематического изучения. Поэтому, хотя чаще всего рекомендуются и практикуются 45-50-минутные встречи, нет никаких оснований считать эту продолжительность единственно приемлемой.

Частота встреч

Психотерапевтические сеансы должны проводиться регулярно, через определенные интервалы времени. Это необходимо по тем же причинам, по которым необходимо фиксирование продолжительности сеанса. Систематическое движение к самопониманию затрудняется, если встречи назначаются или отменяются по желанию пациентов. Пациенты, неохотно идущий на контакт, в действительности могут подавлять свои переживания, которые следует обсудить, а пациенты, не испытывающие потребности в общении с психотерапевтом, поскольку в данный момент в их жизни все складывается благополучно, могут находиться как раз в том состоянии, когда они способен продуктивно осмыслить события прошлого.

Психотерапевт также должен противодействовать своим скрытым потребностям, чтобы не включать в расписание дополнительные сеансы, если пациенты делает успехи, и не уменьшать частоту встреч с пациентами, работа с которыми идет медленно и трудно. Иногда целесообразно уменьшить частоту сеансов, особенно при поддерживающей психотерапии, однако при этом следует руководствоваться интересами пациентов, а не тем, насколько специалист доволен своей работой.

Начать обсуждение частоты сеансов удобнее всего, спросив пациентов о том, на что они в этом плане рассчитывает. Одни люди обращаются к психотерапевту, не подозревая о том, что потребуется регулярное, по меньшей мере, еженедельное, посещение, другие же могут считать, что психотерапия проводится ежедневно. Узнав о представлениях пациентов, прежде чем предложить им определенную частоту сеансов, психотерапевт получает возможность уменьшить разницу между этими ожиданиями и тем, что он сам собирался порекомендовать.

За диагностическим собеседованием следуют терапевтические сеансы. Иногда хватает 2-3 консультаций с интервалом в 2-3 недели, а иногда сеансы проводят раз в неделю или раз в две недели в течение одного-двух лет. Некоторые терапевты, продиагностировав всех членов семьи, избирают для лечения лишь нескольких. Иногда, чтобы помочь ребенку, нужно работать с его родителями [72].

Какой-то универсальной и оптимальной частоты сеансов не существует. В целом, чем интенсивнее предстоящая психотерапия, что определяется сложностью задач, стоящих перед участниками и глубиной предполагаемого анализа, тем чаще должны проводиться сеансы. Тем не менее между интенсивностью психотерапии и частотой сеансов нет прямой зависимости. Одни пациенты работают быстро и легко преодолевают внутренние барьеры; другие весьма осторожны и с трудом меняют свою точку зрения.

Более того, не существует прямой связи и между частотой сеансов и тем, как скоро завершится психотерапия. Некоторые пациенты надеются, что, посещая сеансы дважды в неделю, они завершат психотерапию раньше, чем если бы они посещали психотерапевта один раз в неделю. В действительности все, скорее, наоборот. Пациенты, посещающие психотерапевта довольно часто, как правило, выносят на обсуждение больше проблем, более обеспокоены ими, и на разрешение этих проблем у них уходит больше времени. Поэтому, рекомендуя определенную частоту сеансов, психотерапевт должен предупредить, что она не всегда влияет на продолжительность всего курса.

Принимая конкретные решения о частоте сеансов, специалист должен опираться на свои диагностические выводы о том, как лучше всего можно помочь пациенту разрешить его проблемы и достичь согласованных с ним целей. Ни одно исследование в целом не доказывает превосходства в эффективности одной частоты над другой [73]. Однако за этими общими выводами, по-видимому, скрывается тот факт, что частота сеансов для разных пациентов эффективна в разной степени, в зависимости от нужд пациента и целей психотерапии. Клиническая практика свидетельствует о том, что для достижения позитивных результатов при раскрывающей психотерапии и значительных личностных изменений необходимы, по крайней мере, еженедельные встречи. Чем большего намереваются добиться участники, тем выше вероятность того, что потребуются более частые встречи. Кроме того, чем более осторожен, ригиден и замкнут пациент, тем скорее для достижения поставленных целей потребуются встречи более частые, чем раз в неделю. И наоборот, чем ближе запланированная стратегия психотерапии к поддерживающей, а не экспрессивной, тем выше вероятность того, что поставленных целей можно будет достичь при частоте меньше одного раза в неделю[38].

Место проведения сеансов

При обсуждении организационных моментов психотерапевт должен точно указать место проведения сеансов, а также место, где пациенты смогут его найти в случае необходимости. Этот совет может показаться излишним, особенно специалистам, имеющим постоянное место работы и собственный кабинет, на дверях которого прикреплена табличка с их именем. Но он не кажется тривиальным тем, кто проходит практику психотерапии и не имеет собственного кабинета, а также тем, кто занимается психотерапией, в больнице, клинике или другом учреждении, где для проведения бесед используются разные помещения без специального назначения, в учреждениях столь больших и многопрофильных, что в них нетрудно заблудиться даже находчивым и предприимчивым пациентам. Пациенты будут признателен за указания психотерапевта, которые, кроме того, позволят избежать опозданий на первые сеансы.

Даже если у специалиста нет личного кабинета, он должен попытаться сделать так, чтобы проводить с пациентами сеансы в одном и том же месте. Людям легче раскрыться, если они чувствуют себя «как дома», а обстановка кабинета постепенно становится знакомой, что создает у пациента чувство комфорта. Даже в помещениях со скромной обстановкой есть особенности, к которым пациенты привыкают и которые дают им ощущение того, что он находится в знакомом месте, например, определенная расстановка мебели, картины на стенах, вид из окна. Постоянные перемещения из одного кабинета в другой имеют еще один, более тонкий недостаток, понижай статус психотерапевта в глазах пациента. Пациент активнее принимает участие в психотерапии, если чувствует, что его психотерапевт, какого бы он ни был возраста и каков бы ни был его стаж, - специалист высокого класса, уважаемый коллегами. Поэтому интерес пациента к психотерапии может остыть, если терапевт, по его мнению, столь незначительная фигура, что не может закрепить за собой на определенные часы один из кабинетов. Даже не имея личного кабинета, психотерапевт сможет предотвратить эти негативные последствия, если сумеет создать условия, позволяющие ему сказать: «Мы будем встречаться каждую среду в час дня, и для наших встреч мы сможем воспользоваться этим помещением»[38].

Информация об уровне квалификации психотерапевта в контракте

Завершив разъяснение сути психотерапевтического процесса и ответив на все вопросы пациента, касающиеся психотерапии, специалист должен осведомить его об уровне своей профессиональной квалификации. Это не означает, что необходимо предоставить полное резюме, в котором был бы описан весь путь обучения и профессиональной деятельности. Но у пациента есть право узнать, компетентен ли психотерапевт проводить предлагаемый им вид психотерапии, и задать любые вопросы о квалификации специалиста. Отвечая, терапевт должен различать вопросы о нем как о психотерапевте и вопросы, касающиеся его как личности. В пределах возможного, специалист должен прямо и честно ответить на вопросы о себе как о психотерапевте, например о том, какова его специализация, где он проходил обучение и практическую подготовку. Однако необходимо понимать, какие из вопросов требуют откровенного, но несколько менее определенного ответа. Поэтому на личные вопросы лучше всего отвечать следующим образом: «Вас беспокоит, смогу ли я понять ваши проблемы и помочь в их разрешении. На это я могу ответить, что у меня достаточно опыта, чтобы работать с вами; если бы мне показалось, что мне не удастся вам помочь, то я направил бы вас к другому психотерапевту». Ответов на вопросы о психотерапевте как о личности по возможности надо избегать, в отличие от вопросов о психотерапевте как о специалисте. Следует помнить, что психотерапия - это не дружба, хотя одним из условий хороших психотерапевтических отношений является принятие и искренность со стороны терапевта, проявление им личных качеств и создание атмосферы совместной работы. Следует иметь в виду еще два момента. Во-первых, как и практически в любой области психотерапии, поведение специалиста в описанной ситуации не должно подчиняться жестким правилам. В определенные моменты и с определенными пациентами психотерапевт может решить, что есть все основания поделиться чем-то из личной жизни, и тогда ему следует поступить именно так. Ключ к грамотному проведению психотерапии - это гибкость, основанная на клинической рассудительности, а не безусловное соблюдение строгих норм. Эмпатичный психотерапевт, обладающий проницательностью в отношении динамики личности и психопатологии, легко поймет, когда ответ на личный вопрос или сообщение о себе по собственной инициативе пойдет пациенту на пользу.

Во-вторых, терапевту не следует думать, что «засекречивая» свои личные данные он тем самым сохраняет свою личностную анонимность. Уклонение от личных вопросов связано с необходимостью сосредоточить всё внимание на пациенте, а не на создании вокруг психотерапевта ореола тайны. Ограничение информации о личной жизни создает благоприятные условия для формирования у пациента реакции переноса. Однако в действительности пациенту практически всегда удается многое узнать о своем терапевте.

Пациент замечает стиль одежды и прическу психотерапевта, обстановку кабинета, обручальное кольцо, дипломы, развешанные по стенам, книги, стоящие на полках, и другие детали, по которым можно судить о личной жизни специалиста, его вкусах и интересах. Попытка перекрыть эти каналы информации, проводя психотерапию в пустом, безликом кабинете, помешает восприятию психотерапевта как аутентичной личности и принесет мало пользы. Кроме того, пациенты нередко проявляют удивительную находчивость, выясняя адрес терапевта, его должность и звание в университете или в медицинском учреждении, а также добывая другую информацию из тех или иных источников. Чем меньше район, в котором работает терапевт и чем меньше в этом районе круг лиц, практикующих психотерапию, тем больше пациент может узнать о специалисте. Но даже в большом городе осторожность в словах вряд ли обеспечат ему анонимность.

Оплата

Условия оплаты необходимо оговаривать в начале, включая и гонорар частно работающего психотерапевта, и общую денежную политику клиники, в которую обращаются за психологической помощью. Многие терапевты достаточно гибки в этом вопросе, сохраняя некоторую возможность соотнесения оплаты с доходами клиента. В некоторых странах психотерапия оплачивается за счет страховки. В этом случае оговорены  количество сессий, направление  и периодичность работы. В нашей стране индивидуально работающий психотерапевт учитывает свои собственные финансовые потребности, а также обстоятельства, при которых он согласен на более низкую оплату. Но следует учитывать, что слишком низкая оплата может иметь смысл обесценивания психотерапии. В случае пониженных гонораров всегда хорошо проводить их периодическую переоценку.  Еще один аспект, который следует оговорить – пропущенные сессии. В Украине не принято оплачивать пропущенные сессии. Хотя такая практика в европейском и американском психоанализе существует. Любые договоренности должны быть чётко согласованны. Отклонения от соглашения, если они случаются, могут обсуждаться в часы терапии.

Оплата работы психотерапевта является одним из обязательных пунктов психотерапевтического контракта. Хотя единого мнения о том, является ли оплата психотерапевтических услуг необходимым условием  для достижения позитивных результатов, нет. Одни психотерапевты, ссылаясь на свой клинический опыт, утверждают, что финансовые затраты пациентов важны для благоприятного исхода; другие не усматривают зависимости между оплатой и успешностью психотерапии. Исследовательские данные свидетельствуют о том, что оплата, как правило, не связана с результатом терапии, однако в некоторых случаях выделение пациентом средств на оплату психотерапевтических услуг оказывает позитивное влияние на его отношение к работе с психотерапевтом [74]. Поэтому организационные моменты, связанные с оплатой, также следует рассмотреть при заключении психотерапевтического контракта. Многим людям трудно обсуждать денежные вопросы, поэтому иногда специалист поддается соблазну обойти прямой разговор на эту тему. Мотивировать уход от обсуждения оплаты довольно просто («Я хочу, чтобы пациент чувствовал, что он интересен мне как человек, вне зависимости от того, сколько у него денег или сколько он платит за визиты ко мне»), к тому же часто рядом оказывается человек, которому можно переадресовать денежные вопросы, например бухгалтер или секретарь[38]. Сам ли психотерапевт устанавливает сумму гонорара, или это делает кто-то другой, он должен обязательно убедиться в том, что пациенты знают о стоимости предоставляемых услуг, считают ее разумной и приемлемой и имеют возможность задать вопросы на эту тему. Хотя установление размеров оплаты не должно напоминать торговую сделку, терапевту следует быть готовым к обсуждению с пациентами разных вариантов оплаты с учетом практических соображений, точно так же как он должен быть готов перенести сеансы со вторника на среду для пациентов, которым неудобно приходить на встречи по вторникам. Открытое обсуждение вопроса оплаты дает пациентам возможность получить информацию, на которую они имеют право; кроме того, оно помогает им понять, что на психотерапевтическом сеансе можно обсуждать любые жизненные вопросы. Денежные дела играют определенную роль в жизни каждого, и психотерапевт, обходящий такую очевидную тему, как оплата собственных услуг, может своим поведением неумышленно навести пациента на мысль о том, что на психотерапевтических сеансах финансовые проблемы и, возможно, какие-то другие темы затрагивать нельзя.[75].

Наконец, специалисту следует помнить о том, что пациенты надеются получить за свои деньги. Семья покупает услуги психотерапевта. Пациенты не делают покупку с гарантией возврата товара в случае, если он их не удовлетворяет. Они также не имеют права на бесплатную пробу. Пациенты должны с самого начала регулярно оплачивать услуги психотерапевта, учитывая, что он выполняет взятые на себя обязательства. Оправдаются ли расходы пациентов, зависит от квалификации психотерапевта, который пытается оказать ему помощь.

Ограничения при заключении психотерапевтического контракта

В индивидуальной терапии есть ситуации, когда контракт имеет ограничения. Например, контракт с несовершеннолетними клиентами.  Вероятность составления контракта с таким лицом весьма слаба, если только родители несовершеннолетнего тоже не будут участвовать в контракте. Возникновение подобной необходимости в лечении несовершеннолетнего часто бывает связано с теми ситуациями, в которых законные опекуны по той или иной причине принимают решение прервать терапию, особенно при проявлении изменений в поведении пациента за период лечения. Как правило, это решение основано на их мнении, что пациенту становится не лучше, а хуже. Таким образом, при лечении пациентов, не достигших совершеннолетнего возраста, важно составлять на начальной стадии контракт не только с ними самими, но и с их родителями. В своей практике я нахожу адекватное решение этой проблемы посредством соглашения с родителями о том, что ребенок прервет лечение только в том случае, если и он, и его опекуны проявят единодушие в этом желании.[76].

Также препятствием является недееспособность клиента. Лицам с нарушенными умственными способностями настолько, что они не могут понять последствия даваемого согласия, нельзя вступать в контракт и, следовательно, их нельзя брать на контрактное лечение. В эту группу входят, например, лица с острой формой психоза или глубокой умственной отсталостью.  Но работа с семьями, в которых есть несовершеннолетние или лица с острой формой психоза или глубокой умственной отсталостью, проводится часто. Препятствий для заключения контракта здесь не имеется.

Контракт не должен составляться в нарушение закона и противоречить политике или моральным принципам государства, и то же самое относится к характеру вознаграждения. Эта оговорка используется редко, но подлежит самому пристальному рассмотрению при работе с лицами, употребляющими незаконные наркотики или участвующими в противоправной деятельности.

Рекомендация курса психотерапии при заключении контракта

Проведя первичную диагностику с семьей, в которую обычно входит интервью и необходимые тестовые исследования, психотерапевт должен обобщить сложившиеся у него впечатления и предложить некоторые рекомендации. Это промежуточное подведение итогов обычно заключается в кратком изложении того, что обсуждалось на предыдущих сеансах, без попытки реконструировать  особенности семьи или развитие личности пациента или истоков его затруднений. На этом этапе у психотерапевта все еще минимум информации, и он рискует ошибиться, пытаясь воссоздать анамнез пациента и формирование симптомов в семье. Тем не менее психотерапевт должен взять на себя труд сформулировать  краткий итог и представить его семье. Существует значительная разница между мыслями, появляющимися во время первой беседы, и мыслями, четко сформулированными в конце диагностической стадии. Отдельные мысли могут ускользать или забываться, особенно если у пациентов срабатывают механизмы вытеснения и отрицания; резюме психотерапевта представляет собой четкий вывод, который трудно игнорировать.

Четкое изложение психотерапевтом рабочего диагноза имеет несколько преимуществ. Во-первых, точно и ясно представленное резюме убедительно показывает, что психотерапевт внимательно выслушал и обдумал слова пациентов, что он способен понять их трудности и считает, что они вправе знать о сложившемся у специалиста впечатлении. Во-вторых, в хорошо сформулированном заключении находят отражение цели психотерапии и поэтому оно является основой для последующего соглашения. В-третьих, четкое и недвусмысленное заключение помогает психотерапевту избежать неприятных последствий недопонимания.

Неполное понимание психотерапевтического контракта может значительно затруднить процесс протекания психотерапии, прежде всего, понижая способность терапевта быть эффективным в моменты, когда взаимодействие в работе нарушается, либо в связи с болезненностью обсуждаемого материала, либо из-за наличия у пациентов определенных чувств по отношению к терапевту или к терапии.

Терапевт должен завершить свое заключение просьбой прокомментировать его. При этом для пациентов становится очевидным уважение и заинтересованность во взаимодействии со стороны терапевта. Если семья соглашается с диагнозом психотерапевта, по тому, насколько уверено и воодушевлённо они это делают, можно судить о их будущей откровенности или сдержанности на последующих сеансах. При несогласии пациентов с заключением специалиста возникает необходимость пересмотра результатов диагностики.  Также можно посоветовать прибегнуть к какому-нибудь другому виду лечения, а не к психотерапии; последняя же ситуация может свидетельствовать о необходимости дополнительной диагностики или смены психотерапевта.

После формулирования заключения и согласия с ним пациента должна следовать настоятельная и недвусмысленная рекомендация к определенной форме терапии. Как и резюме, рекомендация не должна быть длинной; и тем более она не предполагает разъяснения причин, по которым семье или одному из членов семьи подходит тот или иной терапевтический метод. Психотерапевт должен порекомендовать оптимальный с его точки зрения вариант и ответить на вопросы пациентов об альтернативных путях разрешения проблемы.

Так, если психотерапия представляется оптимальной, то специалист должен Просто сказать: «Я считаю, что вам будет полезно пройти курс психотерапии, и хотел бы обсудить с вами, в чем она заключается». Сформулированная таким образом рекомендация психотерапевта не оставляет сомнений о его мнении или о готовности оказать помощь. При этом пациентам предоставляется возможность обсудить перспективу участия в психотерапии прежде, чем возникнет вопрос о продолжении сеансов.

В этих условиях пациенты обычно откладывают свои вопросы до того момента, пока не услышит разъяснения психотерапевта.

Необходимо всегда руководствоваться принципами уважения и искренности по отношению к пациентам, что подразумевает предельно ясное формулирование своей точки зрения на ситуацию семьи и дает ей право самостоятельного выбора линии поведения.

Многие специалисты занимаются не только  семейной и индивидуальной, но и другими видами психотерапии или, по крайней мере, владеют ими. Психотерапевт, проводящий и индивидуальные и групповые сеансы, а также использующий программы преодоления стресса, может счесть один из этих подходов наиболее приемлемым для конкретного пациента и порекомендовать его. Или же, не видя однозначных преимуществ одного метода перед другими, он может предложить описание двух-трех подходов, которые он готов применить; и помочь пациентам выбрать один из них. Иногда, зная о достоинствах какого-то метода, но не используя его на практике, психотерапевт может прийти к выводу о его предпочтительности; в этом случае ему необходимо поделиться своими соображениями с пациентами и направить их к более компетентному в данной области коллеге. Наконец, не следует упускать из виду и такую возможность: некоторые пациенты не нуждаются в психологической помощи, и терапевт, подводя итоги диагностического этапа, должен сообщить им об этом.

Чтобы осуществить разумный выбор среди этих вариантов, специалист должен знать не только то, как проводить психотерапию. Он должен владеть необходимой информацией и навыками, чтобы определить, нуждается ли пациент в помощи еще какого-либо специалиста, и какой метод терапии принесет ему максимальную пользу. Именно поэтому психотерапевт, занимающийся частной практикой и берущий на себя ответственность за проведение первичной диагностики, должен иметь большой клинический опыт и соответствующее образование [38]. 

Решение пациента

Порекомендовав курс психотерапии, разъяснив ее суть и ответив на вопросы об уровне своей квалификации, психотерапевт должен услышать ответ пациента. Пациенты либо принимают рекомендацию пройти курс психотерапии и выражает готовность продолжать встречи, либо отвергают предлагаемую помощь, либо сомневаются, не решаясь сделать выбор. Согласие завершает начальный этап заключения психотерапевтического контракта и перетекает в обсуждение целей, процедур и организационных моментов. Отказ либо сомнение требуют дополнительного внимания и обсуждения.

Пациентов, категорически отвергающих возможность пройти курс психотерапии, следует попросить обосновать свое решение. Иногда предлагаемые объяснения открывают путь для дальнейшего диалога. Некоторые пациенты отказываются от психотерапии, практически не оставляя возможности для дальнейшего обсуждения этой темы («Я не думаю, что мне это нужно», «Я признателен вам за готовность оказать мне помощь, но пока не хотел бы принимать участие в психотерапии»).

Услышав ясный и решительный отказ, психотерапевт должен с уважением отнестись к такому решению и принять его.

Тем не менее, столкнувшись с пациентом или семьей, которые имеют все шансы извлечь из психотерапии пользу, но отказываются от нее, терапевт может кое-что предпринять. Во-первых, ему следует поинтересоваться, сможет ли он оказать помощь каким-то другим способом. Некоторые пациенты убеждены в том, что им больше подойдет индивидуальное или супружеское консультирование, гипнотерапия или тренинг социальных навыков, а не психотерапия, как полагает психотерапевт; и они будут признательны, если он направит их к специалистам этого профиля. Даже если психотерапевт твердо убежден в том, что другие методы будут для пациента не столь полезны, он не должен, проявляя обиду, пренебрегать своим профессиональным долгом. Самое лучшее, что можно сделать для пациента, желающего пройти курс терапии, которой психотерапевт не владеет, это направить его к специалисту, известному своей компетентностью в этой области.

Во-вторых, терапевт должен помочь пациентам, отказавшимся от психотерапии, взглянуть в будущее. Не драматизируя ситуацию, он должен заметить, что проблемы могут так и остаться неразрешенными, чтосемья может в дальнейшем пересмотреть свое отношение к психотерапии и что терапевт всегда готов оказать им помощь. Таким образом психотерапевт ненавязчиво побуждает пациентов к пересмотру своего решения и в то же время оставляет дверь открытой, чтобы они могли вернуться уже без всяких предубеждений. Нередко, если терапевт ведет себя подобным образом, пациенты, изначально не проявившие особой заинтересованности в психотерапии, после каких-то событий, убедивших их в необходимости профессиональной психологической помощи, вновь обращаются к психотерапевту.

Если пациенты, получившие рекомендацию пройти курс психотерапии, испытывают затруднения в принятии решения, терапевт может попытаться проанализировать двойственные чувства и склонить  их к продолжению терапии. Одних людей смущает или тревожит перспектива оказаться психотерапевтическим пациентом, другим неприятно признавать, что они нуждаются в помощи (хотя именно за ней они и пришли), а третьи не уверены, смогут ли оплатить услуги психотерапевта и найти время для его посещения. Обычно эти сомнения относительно предложения, привлекательного во всем остальном, можно разрешить приемлемым образом, если психотерапевту хватит чуткости, чтобы распознать их и обсудить с семьей [38].

Случай из практики, приведенный в книге  Брауна Д., показывает, что пациент должен принять решение  о начале терапии осознанно,   этом случае психотерапевт может работать с предъявленной проблемой. Молодую женщину поместили на обследование в психиатрическую лечебницу. Причиной послужило ночное недержание кала. Иногда по утрам ее постель бывала измазана калом, иногда - кровью и слизистыми выделениями. До этого она проходила обследование в гастро-энтерологическом отделении, где подозревали даже злокачественные новообразования. Наличие личных проблем как причину своих болезней она отрицала категорически. У нее была прекрасная семья, она хорошо училась, была помолвлена. Женщина собиралась уладить досадные проблемы со здоровьем, выйти замуж и жить счастливо долгие годы. По крайней мере, на этом она настаивала. Поскольку ее твердое убеждение в отсутствии личных проблем делало применение психодинамических методов излишним, ее лечили способом коррекции поведения по схеме со звонком, часто применяемой при лечении энуреза. В задний проход пациентке на ночь ввели специальную резиновую грушу, которая при давлении вызывала звонок, что должно было будить больную. Однако врача беспокоило явное несоответствие между поведением больной днем и ее ночными проблемами. Чтобы дать ей свободно выговориться, врач ввел внутривенно лекарство и был потрясен ее откровениями. У женщины поздно начались менструации. Поскольку мать ничего ей не объясняла, она самостоятельно стала изучать эту проблему в читальном зале, а дома - строение своего тела, случайно обнаружив, что введение пальцев в вагину и в задний проход доставляет ей очевидное удовольствие. Это шокировало ее наяву, но во сне пациентка продолжала заниматься тем же. Рассказывая свою историю, больная радовалась не меньше врача. Она сумела на той же неделе выписаться и пребывала несколько дней в состоянии полной эйфории, поскольку симптомы не возобновлялись. Женщина была благодарна врачам и уже собиралась назначить дату венчания. Через три дня появились прежние симптомы. Пациентку спросили, помнит ли она о беседе, состоявшейся перед выпиской, и она ответила, что ничего не помнит - ей просто сделали внутривенный укол, который ее вылечил. Что было делать врачу? Мог ли он открыть своей пациентке столь неприглядную правду? Решили еще раз побеседовать с ней под воздействием лекарства, но постараться при этом все же как-то зацепить беседу в сознании больной, чтобы можно было обсудить эту проблему и в обычном состоянии. Пробудившись от наркотического сна, женщина была в бешенстве, заявив, что если дело в ней самой, она разделается с этой проблемой самостоятельно и будет спать с натянутыми на руки носками. Пациентка ушла от врача в гневе и отказалась от дальнейших контактов. В данном случае психотерапия и не начиналась. Этот пример как нельзя лучше и показывает, что психотерапия - нечто большее, чем хитроумная работа детектива, выуживание из подсознания сенсационных разоблачений. Неотъемлемой частью психотерапии является установление рабочего альянса, который предполагает возникновение доверия. Беседы и понимание помогают принять то, что кажется неприемлемым. Пациент нуждается в обретении полностью сознательного и готового к сотрудничеству «Я», а не в обмане его сторожевых систем наркотиками и гипнозом [1].

Конфидециальность и этика в работе психотерапевта

На признании конфиденциальности основывались отношения между врачом и пациентом со времен Гиппократа: «Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» [77].  Длительный опыт работы в области психоанализа показывает, как сформулировал Джонатан Лир, что «…конфиденциальность не просто одна из ценностей, которую необходимо соизмерять с другими, с ней конкурирующими, она составляет структурную часть самого аналитического процесса».

В контексте терапии нарушение конфиденциальности можно определить как несанкционированное раскрытие информации о пациенте.  Считается ли нарушением конфидециальности  участие в супервизии, использование примеров  из практики  в психоаналитическом образовании и обучении, или в случае публикации клинического материала?

Задача аналитической рамки - создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационной комнатой. Конфиденциальность - одна из главных особенностей этой границы; она расширяет аналитическую рамку за пределы конкретного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом аналитического отношения [46]. 

С начала развития психоаналитической терапии соблюдение конфиденциальности считалось самоочевидным компонентом благоразумия и профессионализма врача. Однако следует признать и отклонения от этого стандарта. Было подсчитано, что сам Фрейд нарушал конфиденциальность в отношении более чем половины тех его 43 пациентов, о которых мы знаем [78]. 

Чаще всего это происходило при общении с членами семьи пациентов, или при упоминаниях в беседе с пациентами о других пациентах, которых он лечил. Мотивы его рекомендаций и действий, этим рекомендациям противоречащих, представляют значительный интерес [79]. 

В 1919, в докладе «Пути психоаналитической терапии», где он отвечает на призыв Ференци к «активному» лечению, Фрейд возвращается к этой теме, и теперь он еще более категоричен: «Аналитическое лечение должно проводиться, настолько, насколько это возможно, при жестких ограничениях - в состоянии абстиненции»[80]. Понятно, что сам аналитик  должен подчиняться правилу абстиненции. Так же, как пациент ограничен в реальном удовлетворении своих переносных желаний, должен, и это важно, быть ограничен и аналитик - это та доля симметрии в отношениях, которую необходимо соблюдать. Аналитик воздерживается от поиска удовлетворений от пациента, которые бы ослабили или разрушили работу над аналитической задачей. Здесь подразумеваются и те удовлетворения, которые происходят от разглашения информации другим, по мотивам, относящимся к особенностям процесса лечения или к самому аналитику. Другими словами, удовлетворения, получаемые от неосторожной болтовни или более преднамеренных нарушений конфиденциальности неуместны не только потому, что они неэтичны, но потому, что они являются знаком (и могут стать причиной) проблемы в лечении. В этих случаях аналитик ставит свою собственную потребность в удовлетворении выше благополучия пациента.

Мы должны смириться с тем, что иногда мир может так ничего и не узнать о нашей «замечательной» работе. Потребность найти поддержку, отдачу, выразить гордость своей хорошей работой могут стать факторами, приводящими к нецелесообразному распространению информации о пациентах, и особенно это касается проходящих обучение аналитиков. Поэтому энтузиазм новичка может на практике возмущать ту внутреннюю психологическую атмосферу и нарциссический баланс, что необходимы для успешного следования основополагающим правилам лечения. Решение нарушить императив сохранения конфиденциальности, то есть решение аналитика пренебречь тайной, если перефразировать Фрейда, раскрывает некую «черту тайной истории аналитика»[46]. 

Нехватка опыта или знания о чрезвычайной значимости конфиденциальности и других аспектов аналитического сеттинга и основополагающих правил – проблема для любого начинающего аналитика. Хороший личный анализ, супервизия и своевременные консультации (как личного, так и супервизионного характера) - традиционно доступные для этого средства. К ним следует обращаться каждому практикующему анализ, независимо от накопленного опыта. Но, как на то уже указывали, разве супервизия по самой своей природе не является нарушением конфиденциальности пациента? Разве нет неустранимого противоречия между раскрытием информации в супервизии и неприкосновенностью частной жизни пациента? Образование и супервизия - важнейшие факторы распространения аналитического знания, сошлемся на Фрейда: «Но я полагаю, что врач берет на себя обязанности не только по отношению к отдельному пациенту, но и к науке. И по отношению к науке они, по своей сути, ничего другого не означают, как только обязанности перед многими другими пациентами, которые уже страдают или еще будут страдать от той же болезни»[81].

Техника изучения случаев из практики используется в аналитическом обучении с момента  возникновения психоанализа.  Это остается основой нашей образовательной методики, признанным средством персонального развития, обладающим собственным сеттингом и собственными границами. Наше отношение к супервизии должно руководствоваться тем принципом, что ее целью является польза для пациента, но в то же время она приносит пользу и нам путем совершенствования наших аналитических навыков, утверждает Голдсмит Г. Границы ее установлены как бы за периметром отношений пациент/аналитик, но они контейнируют эти отношения. В некотором смысле супервизия не отделима от лечения, ее можно считать «расширением контейнирующей функции за рамки диады таким образом, чтобы включить чье-то еще аналитическое «со»-слушание. Тем самым она становится интегральным элементом ситуации контейнирования»[82]. Супервизия обеспечивает необходимое время для понимания лечения, место для изучения главных психологических тем, практически единственное место, где терапевту могут быть заданы вопросы относительно его работы с пациентом. Происходит это благодаря тому, что диадическое распределение ролей в супервизии аналогично распределению ролей в ситуации терапии. «При таком подходе «этический критерий допустимости раскрытия информации становится следующим: способствует ли данное раскрытие аналитическому слушанию и тем самым лечению, или служит посторонним целям, что чреваты этого слушания прерыванием?» [46].  

Публикация клинического материала поднимает отдельный набор проблем. Фрейд непосредственно столкнулся с этим вопросом в начале своей аналитической карьеры, когда опубликовал историю болезни Доры. Но оказалось, Дора узнала о публикации ее истории болезни. Как же Фрейд объясняет, почему он не спросил у нее разрешение на публикацию выдержек из описания лечения? «Конечно же, эти больные никогда бы не заговорили, если бы им пришло в голову, что их признания могут использоваться в научных целях. Так же верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них самих позволения на публикацию» [81]. Дальнейшее развитие событий показывает нам, что для данного случая это объяснение не подходит - Дора, как и другие пациенты Фрейда, похоже, гордилась, что ее история была опубликована, о чем она рассказала другому аналитику много лет спустя [83].

Психотерапевт, принявший решение о публикации случая в ходе работы должен учитывать, что возникновение темы публикации неизбежно окажет влияние на аналитический процесс. За введением этого параметра в лечение следует внимательно наблюдать, поскольку он обязательно скажется на динамике пациента и аналитика. При подготовке  публикации необходимо тщательно маскировать пациента, и следует уделять внимание развитию этого навыка. В изложение случая следует включать лишь тот минимум клинического материала, который необходим для правильной передачи его динамики. Когда этого достаточно, следует использовать фрагменты анализа, поскольку нечасто требуется вся информация о пациенте для того, чтобы случай исполнил свое учебное назначение. Сосредоточиваться следует на том, в чем заключается вопрос, а не на том, каков пациент. Никогда не следует называть настоящие имена, как при публикации, так и на супервизии 46]. Сохранение конфиденциальности играет большую роль в контексте психоаналитического обучения.

Возможно ли взаимодействие клиента и психотерапевта вне сессий

Что касается взаимодействия клиента и психотерапевта вне сессий, то тут основное правило: чем меньше, тем лучше. Терапевты могут довести до сведения, что они готовы и даже ожидают, что им позвонят в действительно критической ситуации; в других случаях они не ожидают и не желают этого. Критические случаи, в которых имеется необходимость звонить, иногда нужно разъяснить; многие «критические» ситуации легко можно разрешить без терапевта. Обобщение здесь таково, - терапия проходит лучше всего, когда взаимодействие обоих её участников ограничивается терапевтическими сессиями. Если времени сессий недостаточно, то можно увеличить их частоту. Кроме того, дополнительные сессии могут быть запланированы согласно желаниям и «нуждам» пациента. Имеются многочисленные исключения. Некоторым пациентам, например, нужен один очень короткий контакт, чтобы убедиться в реальности психотерапевта. Другим, чтобы избежать подавляющей тревоги, необходима возможность коротких контактов. При этих обстоятельствах клиент и терапевт могут условиться об ограниченных телефонных разговорах.

К специальным соглашениям о телефонных звонках не нужно прибегать в начале терапии, если нет оснований ожидать, что это может стать проблемой. Обсуждение может быть отложено до первого или даже второго звонка. В этом случае границы должны быть установлены и обсуждены. Твердые ограничения, установленные приемлемым способом, могут варьировать от полного исключения телефонных звонков, в одних случаях, до ежедневных звонков - в других. Чтобы успешно установить эти ограничения, терапевт сам должен иметь твердые границы в отношении часов, отведенных на терапию, а также обладать соответствующим опытом и верой в то, что психотерапия наиболее эффективна, когда сессии четко очерчены [61].

Дополнительные условия контракта

К таким условиям можно отнести курение, еду, питье и т.п.. В нашей культуре лучше всего запретить курение во время сессий. Причина не только в том, что терапевт против того, чтобы клиент, таким образом, облегчал свое тревожное состояние; это запрещение  исходит и из соображений здоровья. Хотя некоторые авторы отмечают, что в работе не делают запретов на курение, а также еду и питье. [61]. Определенно орально ориентированные клиенты могут приносить то одно, то другое на сессию. В нашем центре мы разрешаем только употребление воды. Походы в туалетную комнату пациентам, у которых такая тенденция наблюдается,  мы предлагаем совершать до или после сессии.

2.7. СРЕДНЯЯ СТАДИЯ ТЕРАПИИ

Роль терапевта  в психотерапии семьи зависит от избранного им метода и уровня погружения в проблемы семьи. Это решение он принимает на начальной стадии терапии. Предпочтет ли он более глубокий психоаналитический или более активный краткосрочный подход в данной ситуации зависит  от психотерапевта и диагноза семьи.  В целом, семейная терапия и терапия супружеских пар требует более активной роли, чем многие другие направления динамической психотерапии. Терапевтам часто приходится использовать свою власть, чтобы изменить семейные правила и нарушить иерархию, особенно в краткосрочной терапии. Кроме чуткости и способности оказывать поддержку, в этой сфере терапии часто требуется проявление авторитарности. Искусство психотерапии состоит в том, чтобы отыскать правильное соотношение поддержки и вызова. Чуть больше поддержки - и терапевт становится чрезмерно опекающим, перебор вызова и напора - и пациента можно отпугнуть. Семейные терапевты, как правило, считают более важным подчеркнуть как бессознательное, так и осознанное отношение членов семьи или супругов друг к другу, научить их видеть окружающих, определять, какие образцы поведения в родительской семье можно и нужно переносить в свою семейную жизнь, а повторения каких следует всячески избегать. Чаще, чем терапевтам, работающим в других областях, специалистам по семейной терапии приходится в качестве примера приводить свой собственный опыт. Терапевты должны показывать пример откровенности и честности, особенно это бывает важно при обсуждении проблем в деликатной сфере интимных отношений[1]. Психотерапевты ориентированные на психоанализ  менее директивны и стараются мобилизовать  внутренний потенциал самой семьи для изменений к лучшему и ее развития путем собственного включения в обстановку и атмосферу данной семьи. Они пропускают через себя проблемы конкретной семьи. Скиннер [55].  указывает, что в данном случае терапевт готов взять на  себя весьма непривлекательную роль ребенка или больного, отказываясь от столь выигрышной роли «супер-родителя» как в структурной семейной терапии [84]. Сам Скиннер, как и  Витакер [85] относится к наиболее известным специалистам в области психодинамической семейной терапии. Он часто использует собственные субъективные реакции для достижения большего эффекта. Подростка, родители которого развелись, отец (с которым жил паренек) привел к семейному терапевту, обратившись к нему по поводу пристрастия к азартным играм. Это увлечение отец как бы поддерживал своей гиперопекой и стремлением выручать сына из любых  неприятностей, так что молодому человеку никогда не приходилось самому отвечать за собственные поступки. На собеседовании, куда терапевт пригласил юношу вместе с обоими родителями, молодой человек молчал, как немой, а родители, сидя по обе стороны, наперебой обвиняли друг друга во всех проблемах ребенка. Мать утверждала, что парня испортил отец. Отец говорил, что он вынужден был баловать сына потому, что его бывшая супруга была такой же никудышной матерью, как и женой, что он (отец) и то был лучшей матерью, чем она. Пока они вели эту ожесточенную перепалку, говоря друг другу гадости, многие из которых, к сожалению, вполне соответствовали истине, терапевт почувствовал, как ему становится тяжело и неловко присутствовать при этом. Он сказал об этом вслух. А потом спросил подростка, не испытывает ли он то же самое. Подросток с облегчением согласился, повернулся к отцу и сказал. «Похоже, что нам с тобой пора разводиться». Справедливость этих слов дошла до всех присутствовавших, что позволило отцу отказаться от добровольно взятых на себя функций материнской опеки и предоставить сыну определенную самостоятельность и возможность учиться на собственных ошибках Часто такую терапию удобно осуществлять вдвоем, один дает втянуть себя в создавшуюся патологическую ситуацию, а второй в качестве наблюдателя держится несколько более отстраненно. Психоаналитическая терапия предполагает выполнение обеих этих функций, попеременное идентифицирование себя с пациентом со всеми его проблемами и отстранение с целью объективного суждения. В семейной терапии разделение этих ролей между двумя терапевтами дает положительный эффект[1]. Уровень терапевтического процесса, выбор вида семейной терапии, по мнению Брауна Д., Педдера Дж зависят от проблемы с которой семья обращается. В настоящее время редкий случай, когда психотерапевт практикует только одну психологическую парадигму.  Для нас   скорее более характерно обращение семьи за помощью, когда проблема стала нетерпимой. Поэтому и психоаналитический метод чаще используем в своей работе. И тем не менее, будет ли это только консультирование,  поведенческая или   краткосрочная психотерапия, а также методы аналитической и групповой психотерапии  в семейной терапии и терапии супружеских пар  покажет уровень нарушенности семейных отношений, глубина проблемы. Поэтому терапевтический процесс может осуществляться на всех уровнях.

Работа на внешнем уровне часто оказывается достаточной для неглубоко укоренившихся проблем и часто трактуется на первой встрече, иногда внешний уровень используют при консультировании супружеской пары. Открытость общения предоставляет возможность каждому члену семьи высказать все, что у него на уме, и позволяет обнаружить свои чувства в большей, чем обычно, степени. Это приводит к прояснению проблемы, к признанию взаимных потребностей и ответственности. Так называемая «контрактная терапия» представляет собой бихевиористскую модификацию указанного подхода, когда супруги договариваются вознаграждать друг друга за поведение, которого они ждут от своего партнера [86]. Например, муж готов больше помогать по дому, если жена согласна к большему сексуальному общению, от которого она раньше могла уклоняться из-за обид, связанных с несправедливым распределением тягостных домашних обязанностей. Со многими сексуальными проблемами, такими, как импотенция и фригидность, часто можно справиться, применяя бихевиористские методы, если только они не слишком глубоко укоренились в невротических конфликтах [87,88,89].

На более глубоком уровне, когда нарушения носят более серьезный характер и сопротивление изменениям значительно активнее, нужны методы, позволяющие работать с менее осознанными процессами при использовании концепции психоанализа и групп-анализа. Можно привести такой случай, супруги средних лет обратились за психотерапевтической помощью после того, как у жены произошел депрессивный срыв. Продажа мужем своего прекрасно налаженного коммерческого дела - он мечтал начать новую карьеру художника - всколыхнула в жене беспокойство, происхождение которого крылось в ее финансово и эмоционально нестабильном детстве. Их брак держался на том, что жена воплощала слабость, беспомощность и зависимость обоих, а он был тверд и надежен за двоих. Таким образом, супруги как бы лишались полноты своей индивидуальности, делегируя некую часть самих себя другому. Смена мужем карьеры отражала возрастающую неудовлетворенность таким отделением этих частей личности, хотя он интуитивно боялся их, считая чисто женскими и связывая со своей матерью. Жена была не готова к этому. У нее возникли беспокойство и невысказанный протест. В процессе лечения стало понятно, что супруги потеряли связь с важными частями собственной личности, которую можно было восстановить. Мужу следовало позволить себе больше доверять интуиции и стать более восприимчивым, а жене - стать решительнее и независимее. Прояснение границ и перераспределение власти в семье может иметь далеко идущие последствия. Например, понимание родителями того, что они столкнулись с желанием ребенка «разделять и властвовать», может подвести их к осознанию необходимости решить свои супружеские проблемы. Их решение даст свободу совместно определить роли каждого в большем соответствии с нормой, а это поможет снять беспокойство ребенка и изменить к лучшему его возникшее на этой почве поведение узурпатора, рвущегося к власти. Другим примером перекоса отношений в семье служит чрезмерная привязанность одного из родителей и одного из детей друг к другу в ущерб всем остальным членам семьи. Еще одна проблема очень эффективно решается с помощью психотерапевта: на функционировании семьи самым благоприятных образом сказывается, когда отец, занимавший пассивную позицию и уклонявшийся от руководящей роли в семье, начинает занимать подобающее ему место и принимает активное участие в жизни семьи [55]. Чтобы получить серьезные изменения, как правило, приходится преодолевать упорное сопротивление, искореняя патологию, но в случае успеха можно ожидать огромного улучшения состояния больных, страдающих даже такими серьезными недугами, как шизофрения и нервная анорексия [90].  . Изменения могут оказаться болезненными: часто нелегко осознать и принять в полной мере ответственность за имеющиеся проблемы. Людям приходится смотреть правде в глаза, а этой правдой может оказаться и неудавшийся брак, и потеря контакта с детьми, и многие другие факты, с которыми трудно смириться и к которым тяжело приспособиться. Более того, семейный терапевт может помочь не всем семьям. Некоторые семьи наглухо забаррикадированы, замкнуты порочным кругом неискоренимых привычек и отношений, в них отсутствует настоящая привязанность и забота. В этих случаях помочь пациенту, особенно подростку или молодому человеку, можно, лишь отделив его от столь пагубного окружения. На самом деле сохранение семьи не всегда является наилучшим решением. Во всяком случае, не каждой семьи. Одним из возможных результатов консультации у специалиста по семейным проблемам и вопросам супружества может оказаться решение разойтись. Терапия в таких случаях может помочь проделать это самым конструктивным образом. Раздельный курс терапии часто требуется членам семьи для более полной реализации и развития своей индивидуальности. Это может быть необходимо и каждому из супругов, если их проблемы коренятся в ранних детских травмах.

Консультация, на которую пришли вместе муж и жена, показала, что депрессия жены незаметно провоцируется мужем, которому нужна именно слабая и беспомощная жена, что обеспечивало ему роль сильного, не ведающего сомнений защитника. Без этого его самого захлестывали депрессия и неуверенность в себе, связанные с тем, что он рано остался без матери. Муж допустил, чтобы его жена изменилась и стала менее зависимой от него, только решив собственные проблемы путем индивидуальной терапии [1].

Таким образом, если терапия не является краткосрочной и фокусированной на проблеме, большая часть средней стадии посвящается тому, чтобы оказать членам семьи содействие в самовыражении и достижении взаимного понимания. Если терапевт играет слишком активную роль в этом процессе, фильтруя весь разговор между членами семьи и им, они не узнают, как им обращаться друг с другом, и будут по-прежнему управляться только потому, что продолжают посещать терапию. По этой причине в средней стадии терапевт становится в менее активную позицию и поощряет членов семьи говорить и взаимодействовать друг с другом. Поскольку они так и делают, терапевт отстраняется и наблюдает за процессом. Если диалог застревает, терапевт либо указывает, что было не так, либо просто просит их продолжить разговор, но без особых вмешательств или критики.

Когда члены семьи напрямую обращаются к своим конфликтам, они обычно испытывают тревогу и становятся реактивными. Тревога — враг слушания. Некоторые терапевты (боуэнианцы, например) предпринимают все возможное, чтобы контролировать и минимизировать тревогу, заставляя членов семьи говорить по большей части с терапевтом. Другие предпочитают позволять членам семьи справляться со своей тревогой, помогая им научиться говорить друг с другом, меньше защищаясь (говоря, как они себя чувствуют, и, слушая и принимая то, что говорит другой). Однако любой терапевт, который работает, прежде всего, с семейным диалогом, должен вмешиваться, если тревога начинает усиливаться, а диалоги становятся деструктивными, в них начинают превалировать защиты.

Тем не менее, в средней стадии терапевт направляет семью к тому, чтобы она начала полагаться на собственные ресурсы. Уровень конфликта и тревоги уравновешивается при помощи чередования разговора между членами семьи и с терапевтом. В любом случае терапевт поддерживает членов семьи в том, чтобы они обходились без критики и обвинений, разговаривая непосредственно о том, что чувствуют и чего хотят, и учились видеть собственное участие в непродуктивных паттернах интеракций [17] .

Николе М., Шварц Р  дают такие рекомендации при ведении средней стадии терапии:

1.      Используйте напряженность, чтобы бросить вызов членам

семьи (или изобретательность, чтобы обойти сопротивление; или сочувствие, чтобы добраться до защиты).

2.      Не позволяйте себе быть слишком прямым и контролирующим, чтобы у семьи была возможность научиться, доверять и совершенствовать собственную манеру строить отношения между собой.

3.      Воспитывайте индивидуальную ответственность и взаимное понимание.

4.      Удостоверьтесь, что усилия по улучшению взаимоотношений оказывают позитивный эффект на существующую жалобу.

5.      Даже если вы встречаетесь с подгруппами семьи, не теряйте из виду целостную картину семьи и не пренебрегайте никакими людьми или отношениями, особенно теми «трудными», которых так хочется избежать.

Психоаналитические методы и техники  в работе с семьей

Представители каждой школы семейной терапии в своей работе используют разнообразные технические приемы. Некоторые из них продиктованы традициями школы, другие — личностью и опытом терапевта. Даже если ограничиться приемами, специфичными для каждой школы, список будет слишком длинным. Некоторые технические приемы применяются практически всеми, кто практикует семейную терапию: отражение чувств, разъясняющие коммуникации, — и список этот вырос, поскольку подходы стали более интегративными. Однако каждая школа полагается на одну или две техники, которые являются для нее уникальными и основными.

При использовании психоаналитических методов и техник в консультативной работе с семьей изначально возникает ряд методологических сложностей, основная из которых по мнению Аккермана Я. состоит в решении вопроса о том, насколько вообще возможно применение сугубо индивидуальных психоаналитических техник в работе с малой группой, каковой, в частности, является семья. Данное противоречие неоднократно обсуждалось в литературе [91, 59] и на сегодняшний день в качестве его разрешения можно представить точку зрения Дж. Николса [17], который считает, что «...психоаналитическую помощь семье можно рассматривать как разрешение семейных проблем консультируемого через изучение глубинных основ его психики и подсознательной связи с родителями».

Использование психоаналитических методов в работе с семьей основано на теоретическом положении о том, что приобретенный ранее и интернализированный опыт усугубляет трудности, которые существуют у субъекта в настоящее время. Таким образом, профессиональную психоаналитическую помощь семье можно рассматривать как психотерапию индивида, которая, благодаря выяснению и коррекции опыта отношений с родителями, помогает человеку стать более зрелым в решении существующих в настоящее время проблем.

В рамках психоаналитического (психодинамического) подхода супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих супругов. При этом само супружество рассматривается как следствие действия сил, заключающихся в особенностях прошлого опыта супругов, и, главным образом, в их прежних личностных связях. Таким образом, в психоаналитическом консультировании семьи реализуется так называемый «вертикальный» [92] подход, при котором, как уже отмечалось выше, причины сегодняшних затруднений рассматриваются с учетом истории жизни обоих супругов.

Традиционные аналитические техники используются также в работе с семьей: анализ свободных ассоциаций, анализ сновидений, фантазий, пересекающихся переносов-контрпереносов, индивидуального, семейного сопротивления (защит), актуальных переживаний членов семьи с помощью конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки.

Основное, важное и существенное правило психоаналитической техники заключается в том, что пациентам предлагается в качестве обязательного условия лечения предельно откровенно говорить буквально обо всем, ничего не скрывая и не утаивая от аналитика. Говорить все — значит действительно говорить все — таков смысл основного технического правила психоанализа.

Конфронтация - прием, который использует аналитик, чтобы привлечь внимание пациентов к каким-либо особенностям их поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать [93]. Конфронтация  обращает внимание на те аспекты его взаимодействия с терапевтом, которые вроде бы указывают на несоответствия в функционировании, следовательно, там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг другу Я и объект- репрезентации и снижено осознание реальности. Прежде всего, пациентам указывают на что-то в их действиях, что они не осознают или считают вполне естественным, но что терапевт воспринимает как нечто неадекватное, противоречащее другой информации или приводящее к конфликту.

Следующий шаг при анализировании - интерпретация. Интерпретировать — значит делать неосознанные феномены осознанными. Функция интерпретации направлена на увеличение самосознания, способствует интеграции благодаря осознаванию пациентами своих внутренних процессов.

Прямые интерпретации основываются только на знании психоаналитиком символики, безотносительно к ассоциациям пациентов. Но метод ассоциаций редко используется в семейной психотерапии.

Классическим примером интерпретации служит толкование сновидений. Фрейд считал, что сновидения имеют первоначальный текст, оглашение которого наталкивается на цензуру, так что сновидение приходится переписывать в форме, непонятной цензору. Автор утверждал, что сновидения выражают желания как исполненные: “Мысль, выраженная в желательном наклонении, заместилась представлением в настоящем времени”[62]. Анализ сновидений  членам семьи поможет заглянуть в свои неосознаваемые желания и желания близких. Эта техника может быть рекомендована для супружеской терапии.

Трудности толкования сновидения проявляются уже в том, что довольно часто при своем пробуждении сновидящий не может в полном объеме воспроизвести то, что он видел во сне. Казалось бы, только что он видел различные картины и сюжеты, в которых сам принимал активное участие. Однако, пробудившись, он обнаруживает, что не может в деталях воспроизвести все то, что произвело на него такое сильное впечатление во время сна. Подчас бывает и так, что человек не помнит ничего из того, что происходило с ним во сне. Нередки и такие случаи, когда человек утверждает, будто ему вообще не снятся сны [94].

Выдающиеся интерпретаторы всех времен сходились во мнении, что сны имеют отношение к дневным, неразрешенным и тревожащим личностным проблемам. Сны провоцируются тем, что человек входит в противоречие с самим собой, не понимая точно, что именно нарушает его душевное равновесие. Те черты личности, которые проявляются при анализе манифестного сновидения это та роль, которую активно или пассивно играет сновидец в межличностных отношениях, связанных с его личными, жизненными интересами; «роль» подразумевает не только явное поведение, но и его сознательные и бессознательные эмоциональные мотивы. [95].  Совместные действия супругов по анализу сновидений могут дать им возможность позволить друг другу иметь неосознаваемые желания.

При проведении анализа ранних детских воспоминаний клиентам предлагается вспомнить какие-либо наиболее яркие впечатления его детства Дальнейший анализ проводится на символическом уровне, интерпретация символов ранних детский воспоминаний подробно представлена в литературе [91, 66]. Этот метод интересен в семейной терапии с детьми, поскольку дает возможность родителям понять направленность ребенка и его бессознательное отношение к происходившим событиям. Дети же могут лучше узнать своих родителей. Для работы с этим методом можно использовать семейные фотографии.

Анализ ошибочных действий. Психоаналитический подход заключается в том, что исследователь стремится к выявлению нарушенного и нарушающего намерений. У совершившего ошибочное действие человека можно спросить, почему он совершил именно это действие и что он может о нем сказать. Первое пришедшее ему в голову объяснение становится отправным пунктом исследования, так как, согласно одному из принципиально важных технических приемов психоанализа, пришедшая на ум мысль не является случайной и ее следует рассматривать в качестве психического факта, заслуживающего серьезного внимания. Подчас совершивший ошибочное действие человек сам в состоянии понять смысл этого действия, поскольку он знает о своем нарушенном намерении и догадывается о намерении нарушающем. Но бывает и так, что человек не догадывается о нарушающем намерении или никак не хочет признаться ни в одном из намерений, предопределивших его ошибочное действие. Тогда аналитику приходится выступать в качестве криминалиста, способного на основании косвенных улик придти к определенным доказательствам, вскрывающим и подтверждающим истинность намерений человека, приведших его к совершению ошибочного действия [5].

Можно также привлечь всех участников сессии к анализу бессознательных действий и причин такого поведения. Принятие своих близких неидеальными и несовершенными снижает остроту проявления конфликтов.

Интерпретация переноса устанавливает связь между поведением и ассоциациями пациентов и его отношением к психоаналитику. Поскольку процесс переноса большей частью является бессознательным, пациенты не воспринимают различные источники переноса  и связанные с ним фантазии, установки и чувства (такие как любовь, ненависть, гнев). Феномен переноса проявляется неожиданно для субъекта. Исходными фигурами, с которых  переносятся такие эмоциональные паттерны, чаще всего, являются родители, но нередко в качестве источников переноса выступают братья и сестры, дедушки и бабушки, учителя, врачи, а также герои из детства.

Перенос представляет собой форму объектных отношений и, как любые объектные отношения, он воспроизводит первые детские привязанности и имеет универсальный характер. Этот процесс дает возможность понять каким образом семейные отношения в родительской семье влияет на настоящую семью пациентов.

Интерпретация контрпереноса показывает перенесение бессознательных чувств и реакций аналитика на пациентов. В широком смысле — эмоциональное отношение аналитика к пациентам, испытываемые им в процессе анализа чувства к ним, его реакции на психическое состояние и поведение членов семьи. В узком смысле — бессознательные процессы, связанные с реакцией аналитика на перенос пациентов.

Описанные особенности  в семейной терапии объясняют высокий риск негативного контрпереноса, который может быть более интенсивным, чем при индивидуальной работе.

Терапевты боятся работать с семьями, потому что  часто не понимают, что и как они должны делать. Столкнувшись с высокой тревогой и упорным сопротивлением семьи, терапевты испытывают панику и беспомощность, подталкивающую их к преждевременному завершению работы с семьей.

Семьи втягивают специалистов для выполнения недостающих функций, например, ожидая того, что терапевт дисциплинирует детей или окажет поддержку супругу. Терапевты нарушают нейтральность, вовлекаясь в альянс с одним из членов семьи, чьи бессознательные проекции предоставляют наибольшие возможности для идентификации с ним терапевта.

В то же время, защищаясь от тревоги, члены семьи, прежде ведущие войну друг с другом, в ряде случаев, объединяются против терапевта, активно нападая на него и обесценивая его усилия. Закономерно, что контрпереносные чувства в этом случае наполняются гневом и бессильной яростью.

В такой ситуации, по мнению Натана Аккермана, терапевт обязан выбрать средний курс между полюсами тяжело переносимой близости и вспышек рискованной ярости, ведущих к дезорганизации и отчаянию.

Негативные чувства в семейной терапии, как пациентов, так и терапевта, не следует рассматривать как неустранимое препятствие или доказательство неэффективности терапии. Негативные чувства пациентов являются основным, а нередко и единственным, рычагом формирования мотивации позитивных изменений.

Негативные переживания терапевта также очень важны. При правильном обращении они выступают источником информации о скрытой семейной динамике и динамике терапии. В отличие от индивидуальной терапии в формате семейной терапии поощряется более открытое выражение чувств терапевта (в том числе при аналитическом подходе). Также рекомендуется более активная работа с семейным сопротивлением, которое следует интерпретировать при первых же его проявлениях [96].

Сопротивление при семейной терапии  (можно рассматривать как попытку семьи сохранить свою автономию, установить приемлемые для себя границы, сохранить привычные стереотипы поведения, снизить тревогу [66]. Сопротивление уравновешивает готовность семьи включиться в терапию, сдерживает процесс изменения семейной структуры, делая его сбалансированным и регулируя его скорость.

Терапевту необходимо уважать сопротивление семьи и ее инерцию, как и свое собственное сопротивление, которое также играет в терапии немалую роль, придавая позиции терапевта устойчивость, постоянство, обеспечивая целостность терапевта. Такое уважение к сопротивлению, обеспечивающему необходимый уровень устойчивости, делает процесс изменения возможным и безопасным. В начале терапии сопротивление терапевта проявляется в обозначении рамок терапии, в создании условий для работы. Для этого терапевт говорит о своем праве приглашать консультанта, супервизора или ко-терапевта, определять порядок действий, решать, вопрос о том, кто из членов семьи или семейного окружения должен;присутствовать на встрече., назначать время н.т, д., т. е. в целом задает правила работы.

Таким образом, терапевт утверждается в роли лидера и предъявляет семье себя в своей целостности. Целостность терапевта означает; что он не нуждается в успешной работе с данной конкретной семьей, чтобы подтвердить самому  себе свою компетентность. У него есть профессиональное сообщество; супервизор, ко-терапевт, собственная семья, своя жизнь, которая не хуже  и не лучше жизни этой семьи. Такая позиция терапевта делает возможным как присоединение к семье вовлечении в ее эмоциональную ситуацию, так  и выход из нее. Открытость терапевта, его эмоциональная вовлеченность в семью и в отношения с ко-терапевтом создают атмосферу поддержки и служат примером самовыражения для пассивных членов семьи [5].

Специальные техники семейной психоаналитической психотерапии

Кроме традиционных психоаналитических техник Аккерман выделяет специальные техники семейной психоаналитической психотерапии [99].

1       противодействие неуместному отрицанию, смещению и рационализации конфликта;

2       трансформация скрытого, неявного конфликта в открытую форму взаимодействия;

3       поднятие скрытого внутреннего конфликта до уровня межличностного взаимодействия;

4       нейтрализация паттернов формирования роли «козла отпущения», укрепляющей позицию одного из супругов за счет принесения в жертву другого;

5       преодоление сопротивления и ослабление общего конфликта, чувства вины и страха посредством конфронтации и интерпретации;

6       проигрывание роли родителя со стороны психотерапевта, контролирующего межличностную опасность, служащего источником эмоциональной поддержки и удовлетворенности, обеспечивающего недостающие супружеской паре эмоциональные составляющие (улучшение комплиментарности отношений);

7       использование психотерапевтом самого себя в качестве «инструмента» для тестирования реальности;

8       просветительская функция психотерапевта и его демонстрация на собственном примере полезных моделей «здорового» взаимодействия между супругами.

 Специфические неаналитические техники:

1       наблюдение;

2       слушание;

3       вопросы и резкие остановки «при пустом обсуждении»;

4       техника улучшения коммуникативных возможностей;

5       отстранение с целью объективного суждения;

6       частичное вмешательство (интервенция);

7       активность;

8       мини-интерпретации;

9       сопоставление позиций-метафор (конструктивный спор);

10     откровенность как расходование ресурсов конфронтации;

11     сопоставление паттернов поведения в родительских семьях;

12     анализ контекста фраз, слов, их специфики у каждого из супругов;

13     эмпатия;

14     конгруэнтность;

15     принятие и полное понимание всех членов семьи (или одного из них при индивидуальной форме).

Проблемы  средней стации семейной психотерапии

1. Семья пытается представить семейные проблемы как проблемы одного из своих членов, идентифицированного пациента, в роли которого, как правило, выступает ребенок.

Если взрослые настаивают на своей родительской роли, то они могут сопротивляться работе над своими супружескими отношениями. В таком случае можно вовлечь их в то, во что они готовы, расспросить их о родительских трудностях, о попытках справиться с проблемой и их отчаянии. Постепенно можно вовлечь их в описание семейной истории, помогая им научиться воспринимать себя не только как родителей, но и как самостоятельных взрослых, вышедших из своих собственных родительских семей и вступивших в отношения друг с другом еще до появления на свет детей. Тем самым постепенно центр тяжести переносится с идентифицированного пациента на взаимоотношения супругов, восстанавливается их интерес друг к другу, который уже не обязательно оправдывать заботой о ребенке.

2. Семья выражает сомнения в компетентности терапевта, подчеркивает его молодость, недостаток опыта в разрешении существующих у данной семьи проблем, половую принадлежность и т. д. Члены семьи задают терапевту вопросы о его личной жизни, его семье, интересуются, как он в своей жизни решает подобные проблемы.»

Можно пригласить на встречу третье поколение — бабушек и дедушек. Вопрос о компетентности можно трактовать как нерешительность семьи относительно передачи терапевту родительских полномочий, и тогда подключение старшего поколения может дать семье молчаливое разрешение сделать терапевта объектом переноса.

Этой же цели может служить и приглашение специалиста, приславшего семью, или предыдущего терапевта, в случае если семья или отдельные ее члены не первый раз обращаются за помощью. Если одновременно кто-то из членов семьи, например, идентифицированный пациент, получает помощь от другого специалиста, с последним необходимо установить контакт, а возможно, и пригласить его на сеанс.

Работа с ко-терапевтом, сеанс с супервизором позволяют терапевту ощущать свою связь с профессиональным сообществом. Прохождение личного анализа терапевтом, супервизий и хорошие взаимоотношения в своей собственной семье избавляют его от переживаний по поводу своей компетентности,

3. Семья нарушает первичный контракт (например, один из членов семьи или вся семья пропускает встречу).

В последнем случае возможно проведение работы без семьи, которой затем в письменной форме высылаются результаты. Можно рассматривать их поступок как сигнал того, что семья готова закончить терапию, при этом нужно с уважением отнестись к мнению семьи, сообщить ей, что сигнал принят и верно истолкован. Важно, однако, формально завершить контракт, обозначить границу терапии. Это можно осуществить, предложив им считать терапию законченной и пригласив их на последнюю встречу.

Можно описать значимость отсутствующего члена семьи для терапии. Можно попросить членов семьи поставить пустой стул для отсутствующего, чтобы сделать очевидной в глазах всей семьи вовлеченность этого человека в те или иные проблемы и его важность для их разрешения.

Если один из членов семьи звонит терапевту накануне встречи и сообщает, что кто-то из участников сеанса прийти не сможет, лучше отменить встречу, предложив им выбрать удобный день, когда смогут собраться все.

Если же семья ставит терапевта перед фактом, приходя в неполном составе, можно отказать семье в сеансе, взяв за него плату и предложив им прийти всем вместе через неделю, подчеркивая тем самым важность недостающего члена семьи и свое право определять состав участников терапии. Терапевту стоит подчеркнуть свои лимиты, что ему не все равно, с кем работать, что терапия зависит от усилий самой семьи, что он готов прекратить терапию, но не пойдет у семьи на поводу. Здесь можно обговорить условия контракта, по которому терапевт отказывается принимать семью в другом составе. Как вариант — установить конечное число встреч в том или ином составе.

4. Члены семьи игнорируют терапевта, включившись в бурное эмоциональное взаимодействие.

Терапевт может проинтерпретировать такое горячее взаимодействие как проявление глубокой привязанности и любви между членами семьи. Тем самым он напоминает семье о своем присутствии и определяет меру своего вовлечения во внутреннюю жизнь семьи.

Если подобная ситуация возникает постоянно, можно остановить подобное взаимодействии. После этого иногда полезно ввести правило: «Все общение на сеансе — только через терапевта».

Наконец, терапевт может задремать, выйти покурить, налить себе чаю, поговорить с ко-терапевтом с целью поддержания своей профессиональной системы в то время, пока семья с жаром занимается своей.

Свидетельством силы семьи и сигналом о ее готовности прекратить терапию может быть усиление сопротивления, проявляющееся в виде невыполнения домашних заданий, опозданий, в пропуске или переносе встреч, в форме сомнений насчет пользы и целесообразности продолжать терапию и т. д. Точно так же и значительное снижение уровня сопротивления, удовольствие от самого факта встречи, независимо от терапевтической работы, разговоры о текущих делах на сеансе, желание одного из членов семьи стать семейным терапевтом — все это показывает, что семья готова взять на себя ответственность за свою жизнь и закончить терапию [5].

Ясно обозначенное стремление терапевта к соблюдению сеттинга и  условий контракта уравновешивает сопротивление семьи, делая его нормальной частью терапевтических взаимоотношений

2.8. ЗАВЕРШАЮЩАЯ СТАДИЯ ТЕРАПИИ И ОЦЕНКА ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Этап завершения для краткосрочной терапии наступает, как только существующая проблема разрешается. Для психоаналитиков терапия — это долгосрочный процесс изучения, который может длиться в течение года или дольше.  Но такой вариант в семейной терапии встречается не часто. Для большинства  семейных терапевтов этап завершения приходит где-то между этими двумя крайними позициями, когда семья чувствует, что они получили то, ради чего пришли, и терапевт ощущает, что лечение достигло отметки, когда уже ничего важного не происходит. Один из признаков, по которому можно определить, что подошло время завершения, — ситуация, когда семье не о чем больше поговорить, кроме как о незначительных вещах (с учетом того, конечно, что они не избегают конфликта).

В индивидуальной психотерапии, где отношения с терапевтом — часто ведущее средство изменения, на этапе завершения фокусируют внимание на рассмотрении этих отношений и прощальных словах. В семейной терапии на данном этапе внимание направлено на действия семьи, которые не срабатывают. Поэтому завершение — это хорошее время для того, чтобы подвести итог и закрепить то, чему они научились. Хотя некоторые стратегические терапевты довольствуются тем, что манипулируют изменениями, не обязательно интересуясь пониманием семьи, чаще всего семейная терапия обладает некой обучающей функцией, и завершение — срок, когда можно удостовериться, что семья усвоила кое-что относительно того, как справляться с жизненными обстоятельствами самостоятельно.

На этом этапе полезно сказать семье, чтобы она ожидала грядущих перемен или проблем, которые могут вызвать рецидив, и обсудить с ней, как она справится с этими проблемами. Вопрос «Как вы узнаете, что дела пошли хуже, и что вы будете делать?» является полезным в этом отношении. Семьям также можно напомнить, что существующее сегодня между ними согласие не может длиться бесконечно, и что люди склонны реагировать слишком сильно на первый признак рецидива. Жить — значит сталкиваться с трудностями. Настоящая проверка — то, как вы справляетесь с ними.

На этапе завершения, вероятно, лучше всего признать, что актуальные отношения подошли к завершению, и специально подтвердить достоинства семьи и ее умение справляться с трудностями.

И в заключение, хоть в терапевтическом деле отсутствие новостей — обычно хорошая новость, наверное, это неплохая идея — несколько месяцев спустя после завершения терапии проверить, как дела у семьи. Это можно выполнить при помощи письма, по телефону или в короткой дополнительной сессии. Семья оценит заботу и интерес терапевта, а тот удостоверится в окончательном завершении работы с этим случаем. Терапевтические отношения по необходимости являются несколько искусственными или, по крайней, мере вынужденными. Но нет причин делать их менее человечными или забывать семьи сразу по окончании их терапевтического курса. Николе и  Шварц  [17] подготовили памятку для психотерапевта  для работы на стадии завершения  семейной психотерапии. В нее семейные терапевты включили такие вопросы:

1.      Разрешена ли существующая проблема или произошли значительные улучшения?

2.      Удовлетворена ли семья тем, что получила, или они заинтересованы в продолжении само исследования и улучшения своих отношений?

3.      Понимает ли семья, какие их действия не срабатывают, и как избежать рецидива сходных проблем в будущем?

4.      Отражают ли незначительные рецидивы проблем неразрешенность неких скрытых динамик или просто то, что семье нужно заново приспособиться к функционированию без терапевта?

5.      Сумели ли члены семьи развить и улучшить отношения вне самого семейного контекста так же, как и внутри него?

Оценка результатов семейной терапии

Эффективность психотерапии семьи можно оценить по результатам работы, которые показывают, что именно изменилось в семье. О положительном результате можно судить по ряду признаков.

1       Положительное, оптимальное, удовлетворяющее и терапевта и семью решение той проблемы, с которой семья обратилась

2       Эффективность результата подтверждается совокупностью положительных итогов.

3       По завершении сессии обе ее стороны – консультант и члены семьи– признают, что проблема, ради которой терапия проводилось, успешно разрешена, причем для этого имеются убедительные объективные доказательства. Ни  терапевту, ни семье не требуется каких-либо дополнительных аргументов в пользу того, что терапия действительно прошла успешно.

4       Терапевт может считать, что терапия была успешной и проблема решена, в то время как сама семья может в этом сомневаться, отрицать или не ощущать полностью реальных результатов работы. Иногда, напротив, пациентам кажется, что в результате работы им полностью удалось справиться со своей проблемой, в то время как  терапевт сомневается в этом и настаивает на продолжении терапии, желая получить дополнительные убедительные доказательства того, что проблема клиента действительно успешно решена. В данном случае все же принимать решения будет семья.

Нередко в практике психотерапии наряду с его бесспорными положительными результатами встречаются проблемные и спорные моменты оценивания его итогов.

Заметим, что по своим результатам  психотерапия может проявляться и по-другому: объективно, субъективно, внутренне и внешне.

1       Объективные признаки результативности проявляются в том, что ему сопутствуют достоверные факты, свидетельствующие об успешности терапии.

2       Субъективные признаки результативности проявляются в чувствах, ощущениях, мнениях и представлениях  психотерапевта.

3       Внутренние признаки результативности проявляются в изменениях отношений  в семье.

4       Внешние признаки результативности всегда и достаточно отчетливым образом проявляются в видимых, доступных прямому наблюдению и оценкам, формах поведения членов семьи [100].

Как оценивать результаты семейной терапии

В соответствии с приведенным выше определением результативность работы и ее  итоги могут оцениваться по-разному:

– во-первых, по самоощущениям пациентов, по тому, насколько комфортнее и эффективнее стали отношения между членами семьи;

– во-вторых, по результатам психологического тестирования состояний и психологических свойств (особенностей личности) членов семьи, участвовавших в работе до терапии и после ее завершения;

– в-третьих, по наблюдениям со стороны за поведением членов семьи. Оценивать итоги проведенной терапии можно по каждому из названных критериев в отдельности, а лучше – по всем таким критериям, вместе взятым.

Для того чтобы оценка результатов была достаточно точной, необходимо заранее, до начала терапии решить, каким образом будут оцениваться его результаты. Возможные способы оценки желательно обговорить с пациентами, причем это касается как основных результатов, так и процедуры оценивания.

Итоги психотерапии можно оценивать и спустя некоторое время после завершения работы, если предполагается, что позитивные результаты проявятся не сразу и настолько, чтобы их можно было полностью оценить. В этом случае психотерапевт, во-первых, должен будет с самого начала предупредить членов семьи о том, что рассчитывать на положительные результаты  работы он сможет лишь при обязательном и строгом соблюдении полученных рекомендаций; во-вторых, он должен будет проконтролировать действия пациентов с точки зрения следования полученным рекомендациям; в-третьих, ему придется заранее договориться с пациентами о том, когда и каким способом будут практически оцениваться результаты психотерапии [100].

Причины недостаточной результативности психологического консультирования

Под недостаточно высокой результативностью понимаются случаи, когда реальные итоги на самом деле оказываются меньше ожидаемых, или тогда, когда результаты, в общем, соответствуют ожиданиям семьи, но не полностью решают ее проблему. Последний из случаев возникает тогда, когда или сама  терапия не в состоянии реально помочь пациенту  или семье, или  психотерапевт из-за недостаточной подготовленности к проведению  терапии не в состоянии оказать действенную помощь, или же сами члены семьи  по тем или иным причинам не могут выполнять рекомендации, полученные от психотерапевта. Во всех этих случаях, как правило, не возникает особых проблем во взаимоотношениях между психотерапевтом и членами семьи, а если они и появляются, то решаются на основе взаимного согласия между участниками процесса психотерапии. Анализ причин неэффективной работы может изменить ситуацию.

Причин неэффективной работы несколько:

1. Недостаточная подготовка психотерапевта.

2. Отсутствие оптимальных условий, при наличии которых можно полностью и с успехом  завершить терапию.

3. Недостаточно сильное желание членов семьи следовать полученным от психолога-консультанта рекомендациям.

4. Неточный, неполный или недостаточный контроль эффективности выполнения полученных рекомендаций.

5. Еще одной причиной невысокой результативности  терапии могут стать неправильные действия пациентов по практической реализации полученных рекомендаций. Для того чтобы идентифицировать и далее устранить эту причину,  психотерапевту следует прежде, чем предоставлять  пациентам возможность самостоятельно выполнять полученные рекомендации, лично убедиться в том, что они их правильно поняли и точно знают, что им следует делать [100].

Усовершенствованным диагностическим методом психоанализа является супервизия. Закончив разговор с пациентом, психоаналитик делится своими впечатлениями и интерпретацией с экспертом, который, разбирая этот случай, старается идентифицировать себя как с пациентом, так и с интервьюером. Метод супервизии позволяет обнаружить недочеты, допущенные интервьюером в процессе разговора, а также оценить правильность данных им интерпретаций [49].

Супервизорство представляет собой совместное обследование супервизором и супервизируемым аналитических отношений и внутреннего мира пациента.

Преподаватель-супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, т. е. ему проще систематизировать поток поступающей информации.

Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание.

Хотя супервизия может оказывать лечебное воздействие, но она не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — пациентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и - нивелировать все ценности предшествующего контакта. Поэтому, супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента.

Не приходится сомневаться в том, что роль супервизора и задачи супервизии тесно взаимосвязаны с аналитическими отношениями. С позиции аналитика, одна или несколько его частей соединяются или интегрируются с одной или несколькими частями пациента таким образом, чтобы он мог работать с пациентом, одновременно работая над собой, как в присутствии, так и в отсутствии пациента. Вглядываясь в себя, аналитик способен обнаружить такую информацию о пациенте, интерпретация которой позволит помочь последнему осознать более значительную часть своей личности в своем внутреннем ощущении себя, то есть осуществлять то, что Юнг называл индивидуацией.

В супервизорских отношениях происходит параллельный процесс. Супервизор должен обладать способностью дезинтегрировать и реинтегрировать в тех случаях, когда, по той или иной причине, аналитик столкнулся с какими-то трудностями. Тогда задача супервизии состоит в укреплении способности аналитика к дезинтеграции и реинтеграции с целью помочь ему отыскать свой собственный путь в работе.  Это  впоследствии приведет к интегрированию аналитиком внутреннего супервизора, который будет разрешать сомнения, укреплять недостаточную решительность, подсказывать выход в кажущихся тупиковыми ситуациях и, что особенно важно, позволит в нужный момент остановиться и поразмышлять. Хорошая супервизия базируется на внимательном наблюдении.

Образцом роли супервизора в отношениях между супервизором, аналитиком и пациентом является роль наблюдателя за поведением младенца. Эта роль не главнее роли матери или младенца, но отличается от них. Наблюдатель вбирает в себя впечатления, как о матери, так и о младенце, в зависимости от того, что происходит в процессе наблюдения, допуская сдвиги в идентификации от одного к другому, что позволяет больше узнать об их взаимоотношениях и о каждом из них [101].

3.1. ИСТОРИЯ СУПЕРВИЗОРСТВА

В истории психоанализа точно не указывается, когда супервизия, в качестве дисциплины, сопутствующей анализу, стала общепринятой практикой. Однако нам известно, что в начале прошлого века Фрейд находился в поисках теории, которая позволила бы продвинуть его зарождающееся психоаналитическое движение, и для обсуждения применяемых методов он со своими коллегами организовал форум, на котором играл роль отца-основателя.

В 1909 г. в психиатрической клинике в Бургхольцли (в пригороде Цюриха) Карл Юнг лечил молодую пациентку с диагнозом шизофрения. Молодые люди очень понравились друг другу. Обладавший относительно небольшим опытом и не имевший хорошего наставника, который мог бы давать ему дельные советы, Юнг написал Фрейду письмо, в котором сообщал, что его пациентка, Сабина Шпильрейн, угрожает устроить ему скандал в связи с его отказом иметь от нее ребенка. В ответном письме Фрейд писал: «Большой беды не будет [от таких переживаний]. Они помогают нам побеждать контрперенос, являющийся для нас постоянной проблемой». Когда в этой ситуации сама Шпильрейн попросила Фрейда о помощи, он предложил ей контролировать свои чувства к Юнгу и, «прежде всего, избегать каких-либо действий с вовлечением третьих лиц». Проводившийся Юнгом анализ Сабины Шпильрейн осложнялся отсутствием формальных этических правил, принятых для аналитической практики.

Психотерапевтической супервизии — той, которую мы знаем теперь, когда контрперенос занял центральное место в нашей практике,— тогда просто не существовало. С современной точки зрения, мы можем назвать замечания Фрейда супервизорскими. Обратите внимание на слова, сказанные Юнгу, и на их связь с зарождающейся теорией. В словах Фрейда, обращенных к Шпильрейн, содержится ирония, раскрывающая его отношение к «третьим лицам», к которым в настоящее время можно отнести и супервизора. У Фрейда, Юнга и их современников не было ни супервизоров, ни обучающих аналитиков, не было и учебных занятий для желающих пройти подготовку по психоанализу. Супервизия, если мы можем это так назвать, осуществлялась неформально. По поводу клинических случаев коллеги консультировались с Фрейдом и Юнгом письменно, во время личных встреч, на международных конгрессах и, что важно отметить, в собственном личном анализе[101].

Потребность в критическом рассмотрении клинического материала конкретного случая, а также необходимость иметь надежного, заслуживающего доверия человека (коллегу) остро ощущалась с самых первых дней появления анализа. Еще до того, как было сформулировано понятие супервизии, спонтанно возникали запросы на такого рода интенсивное обсуждение личных и профессиональных проблем, с которыми пришлось столкнуться еще отцам-основателям в их отношениях с пациентами. До 1920-х годов не было других способов распространения аналитических знаний кроме неформального и  бессистемного обучения. Юнг первым предложил, чтобы аналитики-практиканты подвергались личностному анализу и с 1918 г. психоаналитики формально приняли эту идею.

Первые аналитики обсуждали различие в работе супервизора и личного аналитика практиканта. Центральным был вопрос о том, кому следует работать с контрпереносом практиканта. Ковач [102], бывшая членом венгерской группы, полагала, что контрперенос практиканта на его пациента можно будет лучше понять, если рассматривать его в личном анализе. Иными словами, анализ является самой удобной возможностью для проведения супервизии. Обучающиеся практиканты получали шанс исследовать со своими аналитиками свои чувства и сопротивления, возникающие у них в процессе работы с пациентами. Согласно Фрейду, границы, установленные практикантами для пациентов, должны быть такими же, которые практиканты установили для самих себя. С другой стороны, Бибринг [103] из Вены и берлинские психоаналитики твердо полагали, что аналитик практиканта не должен заниматься супервизией его работы. Его супервизором должен быть другой аналитик. Они создали прецедент формального отделения личностного анализа от супервизии и пришли к выводу, что супервизия пригодна для обучения и объяснения динамики взаимоотношений между пациентом и аналитиком [101].

В 1920-1930 гг.  процесс «подготовки» означал для юнгианцев прохождение личностного анализа у Юнга и посещение его многочисленных семинаров и консультаций по поводу отдельных клинических случаев, которое мы можем рассматривать как неформальную супервизию в группе. Вопрос о «готовности стажера к прохождению клинической практики решал сам Юнг» [104]. Повышенные требования к подготовке аналитиков сформировались  уже после второй мировой войны.

В спорах о том, является ли аналитик человеком, наиболее подходящим для супервизирования работы учащегося, существовало множество аргументов. На практике иногда по-прежнему встает вопрос о том, насколько далеко должен заходить супервизор в анализе супервизируемого. В острых ситуациях нехватка обучающих аналитиков приводит к тому, что роли аналитика и супервизора накладываются друг на друга, что позволяет супервизируемому с помощью идентификации с супервизором развивать собственную способность чтения между строк или слушания «третьим ухом» [105].

В 1958 г. была основана Международная ассоциация аналитической психологии (МААП), и в 1962 г. были приняты правила, требовавшие от ее членов прохождения через супервизию на протяжении 18 месяцев. В 1971 г. было введено новое требование, согласно которому супервизия должна была составлять 50 часов, а в 1983 г. —100 часов [104].

Сейчас принят такой  формат 200 часов  теории, 120 часов – супервизии и 240 – личного опыта. Он утвержден и в АППУ.

Краткий обзор истории развития супервизорства за прошедшие 75 лет показывает, насколько изменилось отношение к нему с ростом наших знаний. Вероятнее всего, установки в отношении супервизии развивались одновременно с установками в практике самого анализа, представляя собой отдельные параллельные процессы [101].

ВЫБОР СУПЕРВИЗОРА

Вполне естественно, что при выборе супервизора могут возникать различные предположения, предпочтения и проекции. Одни стараются подбирать себе супервизоров, в чем-то похожих на себя, своего аналитика, кого-то из родителей или на школьного учителя. Другие ищут доброго или строгого супервизора («доброго для меня»). Выбор определяется бессознательными влияниями, связанными с внутренними для того или иного человека авторитетными фигурами. Все зависит от того, будет ли супервизор рассматриваться в качестве эксперта, критика, судьи, друга или родителя.

Для эффективной работы все супервизируемые обязательно должны пройти через анализ. Это утверждение  Юнга, высказанное Фрейду, согласно которому люди, желающие стать аналитиками, должны сами сначала пройти анализ как важную составляющую часть их обучения. В супервизии основной фокус внимания приходится на отношения между супервизируемым и пациентом, а не на существующие в настоящий момент — здесь и сейчас — взаимоотношения между супервизором и супервизируемым. Единственным исключением является ситуация, когда проблемы возникают в процессе супервизии; эти проблемы должны рассматриваться на специальной встрече.

На предварительном обсуждении супервизор и стажер — сознательно и бессознательно — фиксируют соответствующие установки друг друга и их силу (интенсивность), а также определяют степень взаимной открытости. Индивидуальный стиль работы вполне очевиден уже на примере того, как стажер описывает свою работу с пациентом, а супервизор демонстрирует свои наблюдения или делает замечания. Каждый предъявляет образец своей практической деятельности, а затем, если они убедятся во взаимной совместимости, между ними устанавливаются рабочие взаимоотношения.

Супервизор обучающегося аналитика, начиная с самого начала рассмотрения проблем пациента, должен представлять себе, в какой степени подобная работа может указывать стажеру на его неопытность. Такой стажер, даже если он и считался вполне опытным практиком в смежной профессии, может, тем не менее, регрессировать, почувствовать себя «начинающим первоклассником» и оказаться в ситуации нарциссической ранимости.

Часто имеет место идеализация анализа, и тогда «совершенный» аналитик проецируется на супервизора. Это может вызвать у обучающегося аналитика ощущение своей некомпетентности. Если супервизор сумеет вовлечь стажера в совместную работу с пациентом, то представление о своей некомпетентности у стажера может постепенно рассеяться [101].

ТИПЫ  СУПЕРВИЗИЙ

За время формирования супервизий как одной из составляющих процесса подготовки аналитика  и в связи с целями работы было выделено несколько типов и моделей проведения супервизий. Среди наиболее распространенных Робин Шохет [106] выделяет такие:

1.      Наставническая

2.      Обучающая

3.      Направляющая

4.      Консультирующая

В нормативных документах Британской ассоциации консультирования выделены виды супервизий в зависимости от того, кто в ней участвует:

1. Один на один, супервизор и супервизируемый. Индивидуальная супервизия консультанта, который в этом случае обычно менее опытен, чем супервизор. Это наиболее распространенный вид супервизии.

2. Групповая супервизия с супервизором (или несколькими супервизорами). Есть несколько вариантов такого вида супервизии. В одном супервизор действует как лидер, поровну распределяет время между членами супервизорской группы и сосредотачивается на работе с каждым консультантом по очереди. В другом варианте проходящие супервизию сами распределяют время супервизии между собой, используя супервизора как источник профессиональных знаний.

3. Один на один, супервизия с равным коллегой. Супервизия с двумя участниками, когда происходит обмен ролями и каждый, по очереди, является супервизором для другого. Обычно время для супервизии делится между ними поровну. Этот вид супервизии, отдельно взятый, подходит не для всех.

4. Групповая супервизия с равными коллегами. В этом случае коллеги могут меняться от  сессии к сессии.

Модель развития с 4 уровнями работы сейчас наиболее распространена в США. В этой модели подчеркивается, что развитие супервизируемого составляет природу супервизии. Кроме того способствует развитию супервизируемого как внутри этих стадий, так и вне их [106].  Поочередно аналитик и супервизор исследуют все уровни:

Уровень 1  Центрированный на себе      Смогу ли я справиться с этой работой

Уровень 2  Центрированный на клиенте         Смогу ли я помочь этому клиенту

Уровень 3  Центрированный на процессе       Каковы наши взаимоотношения

Уровень 4  Центрированный на процессе в контекстеОсвоение и интеграция новых знаний       Как взаимосвязаны процессы

Не менее популярна семимерная модель супервизии, описанная Питером Ховкинсом [106]. В данной модели аналитик и супервизор поочередно меняют фокус работы.

1.      Содержание супервизируемой сессии. Осознание того, что на  самом деле происходило во время сессии. Фокус на клиенте и на содержании сессии.

2.      Фокус на стратегии работы и интервенции. Фокус на терапевте.

3.      Фокус на терапевтических отношениях: психотерапевт и клиент. Перенос клиента.

4.      Фокус на процессе терапевта:- проекции чувств на клиента, - чувства и мысли психотерапевта,  возникшие из роли, которую проецирует на него клиент, - чувства, возникшие против переноса клиента, - чувства психотерапевта на психологическом или соматическом уровнях.

5.      Фокус на отношениях в супервизии, как динамика пациента влияет на супервизора.

6.      Фокус на  процессе супервизора – феном параллелинга в отношениях супервизор – пациент.

7.      Фокус на широком контексте.

ОСОБЕННОСТИ СУПЕРВИЗИИ

При подготовке к супервизии аналитику предлагается подготовить  следующий перечень вопросов, обсуждаемых с супервизором.

Вначале обсуждению подлежит история пациента или семьи:

·        Сведения об истории обращения: жалобы; предыдущий опыт обращений к специалистам помогающих профессий, влияние прошлого опыта общения со специалистами; формальное согласие семьи на работу; знание о наличии проблемы.

·        Сведения о родительской семье: условия возникновения семьи; отношения между членами семьи, важная генеалогическая информация, социо-культурные особенности семьи, недавние изменения в составе семьи; хронические и “семейные” заболевания членов семьи; надежды, планы, установки семьи.

·        В случае индивидуальной работы: сведения о физическом развитии в детстве пациента: информация о протекании беременности и родов, сведения о родовых травмах, перенесенных заболеваниях; сведения о возможных задержках развития в какой-либо период детства, физическое состояние ребенка на момент обращения к психологу, соответствие физического развития возрасту (ретардация, акселерация); наличие острых или хронических заболеваний.

·        Сведения о когнитивном развитии в детстве: соответствие развития интеллекта возрастной норме; трудности в обучении, успеваемость, дублирование классов.

·        Сведения о личности пациента: характеристика степени личностной зрелости; самооценка; мотивы поведения; защитные факторы (ресурсы); внутренняя картина болезни; изучение общей картины проблем пациента, его отношения к ним (эгодистонное/эгосинтонное расстройство), “условная приятность” (вторичная выгода) симптомов, психотерапевтический диагноз.

·        История возникновения проблемы/заболевания семьи или пациента: время возникновения симптомов/признаков/поведения; связь с особенностями жизни и деятельности, с другими нарушениями и факторами жизни; наличие “светлых” промежутков, с чем, по мнению пациентов, они связаны; что изменилось в худшую или в лучшую сторону в жизни пациентов и семьи с появлением проблемы.

·       

·        Кроме этих вопросов, рассматривают также следующие вопросы:

·        Кто дал направление на консультирование?

·        Кто порекомендовал или заставил пациента  или семью обратиться к специалисту?

·        Почему пациента или семью  направили именно к супервизируемому специалисту?

·        Связывают ли специалиста с пациентом или семьей  и их микросоциальным окружением какие-либо еще контакты, кроме терапевтических отношений?

·        Что надеется получить от консультации пациент или семья?

·        Как они выразили свои пожелания по ходу работы?

·        Что указывает на их скрытые желания в этом отношении?

·        Реальны ли желания пациента или семьи?

·        Почему пациент или семья  пришли именно к данному психологу (супервизируемому)?

·        Почему пациент или семья именно сейчас хотят воспользоваться помощью специалиста?

·       

В ходе супервизии  аналитик описывает по предлагаемой схеме условия оказания помощи:

·        Имело ли место у  членов семьи или пациента амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии); консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи.

·        индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия, интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов.

Не менее важны и ожидания  специалиста, проходящего супервизию. При встрече  его с супервизором следует уделить время таким вопросам:

·        Считает ли специалист себя компетентным (ой) предоставить пациентам то,  чего они ожидают?

·        Готов ли специалист исполнить это?

·        Есть ли у специалиста собственная цель в работе с  семьей или одним пациентом (явная, неявная), от которой  пациенты  или пациент уклоняется?

Цель индивидуальной работы (психотерапевтического консультирования) и прогноз анализируется  по такой схеме:

·        Определялись ли вместе с клиентом цели консультаций?

·        Каковы установленные цели?

·        Имеются ли у специалиста гипотезы происхождения проблем у клиента?

·        Как определяется продвижение к установленным целям консультирования? Кто за это отвечает?

·        Разъяснялся ли клиенту вопрос о границах «возможного» в психотерапии и консультировании?

·        Каков психологический прогноз?

·        Какова предварительная оценка длительности общего лечения?

·        Какова длительность и частота консультативных встреч?

·        Способен ли клиент, исходя из сложности его состояния и характера, придерживаться оговоренных Вами правил?

·        Имеется ли несколько противоречащих друг другу задач (ожиданий)?

·        Правомерность «диагноза» (описания проблемы)

·        Концепция психосоциогенеза расстройства

·        Концепция стратегии вмешательства

·        Концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства

·        Стиль интервью и достаточность информации для формулирования диагноза и запроса клиента, выбора стратегии и тактики вмешательства;

·        Обоснование выбора  «мишени» для текущей работы;

·        Соответствие контакта стилю работы;

·        Выбор тактики и модели работы;

·        качество выполнения выбранных приемов психотерапевтического консультирования;

·        Эффективность работы;

·        Трудности и ошибки в проведении психотерапевтического консультирования:  в установлении контакта,  в стиле интервью, выполнения принципа информированного согласия, в целенаправленности, последовательности и мастерстве выполнения каждой из продемонстрированных техник).

·       

При супервизии семейной психотерапии предлагается супервизировать следующие аспекты в работе:

1       Модель работы с семьей

2       Качество присоединения и контакта с каждым членом семьи;

3       Концепция стратегии вмешательства;

4       Соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии

5       Обоснование выбора «мишени» для текущей работы;

6       Выбор тактики, стиля и приемов работы;

7       Умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиции системного подхода

8       Эффективность работы

9       Ошибки и трудности в проведении семейной сессии.

В ходе супервизии обязательно выделяют особенности терапевтических отношений между пациентом или семьей и аналитиком (перенос-контрперенос):

·        Какие чувства вызывает у супервизируемого специалиста пациенты (заинтересованность, скука, сосредоточенность, рассеянность и т.д.);

·        Есть ли телесные проявления после контакта с  пациентами (расслабление, напряжение, свежесть, головная боль и т.д.)?

·        Как ведут себя  пациенты или один пациент (язык тела, отношение, мимика, жесты, голос и т.д.)?

·        Насколько осознанны эти реакции (возможность назвать чувства, наличие воспоминаний или ассоциаций по поводу этих переживаний, желательно уточнить, каких именно) у клиента и у специалиста? Какую роль они играют в работе?

·        Является ли избранный метод наилучшим при существующем диагнозе, структуре клиента и целях работы?

·        Почему Вы представляете именно этого пациента или семью?

·        В чем Вы наталкиваетесь на трудности?

·        Какие  ситуации в ходе работы с этой семьей или пациентом особенно тяготят Вас?

За период работы с супервизором должен сформироваться  навык самосупервизии. Рекомендуется ее проводить в процессе работы с пациентом [106]. Предлагается такая схема самостоятельной работы:

1.      Я вижу и слышу пациента

2.      Я понимаю, что думаю и что чувствую.

3.      Я знаю, что могу сказать.

4.      Я понимаю, что выбираю из возможных альтернатив.

5.      я знаю, что намерена добиться.

6.      я знаю, чего добился.

7.      я знаю, какое воздействие произвел на пациента.

8.      Я понимаю, как могу повысить свою эффективность.

Также во время самосупервизии следует проводить самостоятельный анализ контрпереноса. Шохет предлагает следующие способы определить контрперенос:

- кого напоминает этот человек,

- чем именно он похож на этого человека,

– что бы вы ему хотели сказать,

-чем он отличается от этого человека.

Подобный перечень вопросов помогает психотерапевту тщательно подготовиться к корректирующей консультации опытного коллеги, которой и является супервизия, а также постоянно повышать свой профессиональный уровень.

Анализ работы супервизируемого также включает: умение распределять время (сколько времени затрачивается на вопросы, сколько на ответы пациентов), интеллектуальную или экспериментальную ориентацию, использование приемов активного слушания, конфронтацию, глубину контакта,  стиль контакта (доминанта психотерапевта, доминанта пациента или членов семьи или партнерский диалог), уровень комфорта, уровень напряжения, соответствие использованных приемов направлению психотерапии.

СУПЕРВИЗОРСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

В некоторых случаях отношения между супервизором и супервизируемым вполне могут переходить в обычные человеческие отношения, когда, например, супервизируемому предлагаются напитки или обсуждают с ним отпуск. Это касается каждого супервизора, и следует иметь в виду, что социальные контакты такого рода могут давать супервизируемым неверные ориентации в установлении их отношений с пациентами.

Хотя отношения супервизора и супервизируемого являются, по существу, отношениями с коллегой, они асимметричны, поскольку супервизор может обладать более обширным опытом, чем супервизируемый. Но, что еще важнее, супервизор более объективен, ибо связь его с пациентом менее эмоционально окрашена. Избежать проблем позволяет ориентация супервизора на выполнение поставленных задач. Задача супервизирования не совпадает с задачей анализа пациента, поскольку в процессе клинического анализа происходит формирование профессиональных взаимоотношений, способствующее анализу психики пациента. Совместная работа супервизора и супервизируемого представляет собой сотрудничество, имеющее цель помочь супервизируемому провести анализ пациента с опорой на аналитические взаимоотношения  супервизорские отношения [101].

• Реальные отношения в супервизии — это выявление того, что действительно происходит между аналитиком и супервизором.

• Перенос в супервизии рассматривается не так, как перенос в анализе. Воображаемая драма, которая является переносом, разыгрывается на аналитической, а не на супервизорской сцене. Перенос между аналитиком и супервизором происходит так, как и во всех взаимоотношениях, но здесь он не интерпретируется, если не препятствует процессу супервизии. Это объясняется тем, что интерпретация переноса между аналитиком и супервизором привела бы к разрушению рамок супервизии и поставила бы аналитика в позицию пациента. Однако если внимательно следить за драмой, происходящей между аналитиком и супервизором, ее можно понять как параллельный процесс; то есть как отражение обсуждаемых терапевтических взаимоотношений.

• Супервизорский альянс занимает центральное место, но по форме он отличается от терапевтического альянса. Это соглашение, обычно подразумеваемое, заключается в том, что супервизор наблюдает за анализом, который представляет аналитик. Подобно актеру, который выходит из роли и стоит рядом со зрителем, чтобы рассмотреть исполнение сценического действия, супервизор находится рядом с аналитиком, ведя наблюдение за взаимодействием пациента и аналитика.

Для повышения эффективности наблюдения от аналитика требуется следующее:

1. Составить отчет об истории болезни (аналитической истории) пациента.

2. Записывать и сообщать факты взаимодействия;

3. Наблюдать за переносом.

4. Наблюдать за эмоциональной картиной происходящего взаимодействия.

5. Наблюдать за контрпереносом, включая эмоциональные и телесные ощущения, образы и фантазии, временами появляющиеся у него под воздействием терапевтических взаимоотношений.

Роль супервизора подразумевает:

1. Супервизорский контрперенос, в котором учитываются все супервизорские взаимоотношения, их чувственная тональность и установка аналитика, а также представленный материал.

2. Роль свидетеля. Супервизор как свидетель играет важную роль при сохранении конфиденциальности и герметичности, свойственных аналитическому сосуду. Возможно, аналитик испытывает облегчение, оттого что он может с кем-то обсудить конфиденциальный материал и выразить чувства, возникающие в рамках аналитических отношений. Эта возможность очень важна, поскольку помогает аналитику обрабатывать и обдумывать аналитический материал.

3. Размышления о переносе, сны и материал, появляющийся в воображении.

4. Прислушивание к бессознательному или изложение скрытых смыслов сообщений пациента.

5. Практическая помощь. Например, обсуждение вопросов границ и решений, касающихся оценки, оплаты и завершения супервизии.

Таким образом, анализ в супервизии является центральным ограниченным пространством — сценой, на которой разыгрывается драма. Супервизия подобна аудитории, в которой аналитик и супервизор вместе наблюдают за образами, формирующими содержание сессии и ее чувственный тон. Супервизия не посягает на неприкосновенность аналитического сосуда, она, скорее, расширяет его объем (границы) и, помогая аналитику мыслить объективно, в свою очередь, помогает пациенту [107].

Список литературы

1.      Браун Д., Педдер Дж. Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики/Пер. с англ. Ю.М. Яновской. - М.: Независимая фирма «Класс», 1998. - 224 с.

2.      Макдугалл Джойс. Театры тела: Психоаналитический подход к лечению психосоматических расстройств/ Пер. с франц.-М.: «Когито-Центр», 2007, с.145.

3.      Харитонов А.Н. Психоаналитический подход в семейной психотерапии // Психотерапия сегодня: Материалы III Всероссийской конференции по психотерапии. М.: Изд-во Института психотерапии, 1999. С. 120-123.

4.      Мягер В.К., Мишина Т.М. Семейная психотерапия. Методические рекомендации/ В. Мягер., Т. Мишина..- Ленинградский НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева. Л., 1976. 217 c.

5.      Малкина-Пых И.Г. Семейная терапия. - М., Изд-во Эксмо, 2006 г.

6.      Эволюция психотерапии. Том 1. «Семейный портрет в интерьере». Семейная терапия// Перевод с англ. Т.К. Кругловой. -- М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 304 с. 

7.      Эйдемиллер Э.Г. Возрастные аспекты групповой и семейной психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах: Научный доклад  по материалам публикаций, представленных на соискание ученой степени доктора медицинских наук/ Э. Эйдемиллер. - СПб.: Психотерапевтический институт им. В.М.Бехтерева, 1994. с.17-26.

8.      Freud, S. (1909)  Analysis of a phobia in a five-year-old boy S. E. 10

9.      Fluegel,  J. K  (1921).  «The psychoanalytic study  of  the family».

10.    Johnson, A. M., and Szurek, S. A. (1952). The genesis of antisocial acting out in children and adults. Psychoanalytic Quarterly, с. 21- 23

11.    Jacobson, E (1964) The Self and the Object World, New York: International University Press

12.    Салливан Г. С. Интерперсональная теория в психиатрии. М: КСП+; СПб: Ювента, 1999, с.46-57.

13.    Шапиро Б.Ю. От знакомства к браку М. 1990, с.78.

14.    Ackerman, N.W. (1966) Treating the Troubled Family, New York: Basic Books. р. 70-76.

15.    Bentovim, A. and Kinston, W. (1978) «Brief focal family therapy when the child is the referred patient», Journal of child psychology and Psychiatry 19: 1-12.

16.    А. Харитонов. Семейный психоанализ как научно-практическое направление. Психоаналитический вестник №10, 2002.

17.    Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко. - М.: Изд-во Эксмо, 2004. - 960 с., ил.

18.    Framo, J. L. (1972). Family interaction: A dialogue between family researchers and family therapists. New York: Springer.

19.    Klein, M. (1963). Our Adult World and Other Essays., London: Heinemann Medical Books.

20.    Fairbairn, W. (1954). An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books.

21.    Эриксон Э. Детство и общество.— Изд. 2-е, перераб. и доп. / Пер. с англ. — СПб.: Ленато,  ACT, Фонд «Университетская книга», 1996.— 592 с.

22.    Кernberg, О. 1976(с. 73).Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York: Jason Aronson

23.    Kohut, H. (1977) The Restoration of the Self, New York International Universities Press.

24.    Энциклопедия глубинной психологии. Т. II. Новые направления в психоанализе. Психоанализ общества. Психоаналитическое движение. Психоанализ в Восточной Европе Издательство: Когито-Центр, МГМ, 2001 г.  сc. 402-413.

25.    Richter H.E. Patient, famile. Rowohit, Reinbek, 1970/

26.    Декларацияпопсихотерапии. Принята Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990. http://vedara.biz.ua/index/0-30].

27.    Rogers, C.R. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal relationships, as developed in a client-centered framework. In Psychology: A A study of a science: Vol.3/ С. Rogers. -  Formulation of the person and the social context (pp. 184—256). New York: McGraw-Hill.

28.    Sanford, R.S. (1986). Unconditional positive regard: A misunderstood way of being/ R. Sanford. -- Revista de Psiquiatria у Psicologia Humanista, 17 (4), p. 27—35.

29.    Osterreichischer Bundesverband fur Psychotherapie, 1996. p.12.

30.    Psychologie heute, 25. Jahrgang, Heft 1, Januar 1998, p.18.

31.    Российская психотерапевтическая ассоциация (РПА). http://rpa.newmail.ru

32.    Профессиональная психотерапевтическая лига (ППЛ). http://ppl.ptt.ru/~sovet..

33.    Приказ N 294 от 30.10.95 г. Министерства здравоохранения  РФ «О  психиатрической и психотерапевтической помощи» http://www.politika.su/prav/minzdrav.html.

34.    Закон от 07.10.2009 N 43 «О психологической помощи населению в городе Москве»»[ Закон N 43 от 07.10.2009 г. Московской городской думы РФ «О психологической помощи населению в городе Москве» «http://moscow.elcode.ru/.

35.    Ведомости Верховной Рады Украины (ВВРУ), 2000, N 19, ст. 143

36.    Тихонова О.И // Правовые, образовательные и нравственные аспекты семейной  психотерапии. / Ученые записки ТНУ им. В.И. Вернадского Том 22 (61). №4 Философия. Социология. Симферополь 2009.

37.    Чекчурин Ю.А Психотерапия: пути развития. http://psychology.net.ru/talk/viewtopic.php?t=17678.

38.    Вайнер Ирвинг Б. Основы психотерапии// Б. В. Ирвинг. -  Золотой фонд психотерапии, Психологическая психотерапия/ Изд. Питер 2-е издание, 2002 год, 288 с.

39.    Кодекс Этики и Профессиональной Практики Европейского Комитета Психотерапевтов и Психоаналитиков. Утвержден решением Правления ЕКПП  от 19.02.2009 г.  http://ecpp.org/ru/ethics_code_rus.html.

40.    Принципы профессиональной этики Общества психотерапевтов и ипсихоаналитиков  России (ОПП). http://www.spp.org.ru/page.php?id=15, Этический кодекс Общества психотерапевтов и психоаналитиков России. Журнал практической  психологии и психоанализа Института практической психологии и  психоанализа, 4 декабря 2006 г. http://psyjournal.ru/

41.    Wright, B. A. (1991). Labeling: The need for greater person– environment individuation. In C. R. Snyder & D. R. Forsyth (Eds.), Handbook of

         social and clinical psychology: The health perspective (pp. 469–487), New York: Pergamon Press

42.    Jung,С.  (1945) Two essays on analytical psychology (R.F.C Hull Trans.) (p.136-235) Claveland: World Publishing.

43.    Parsons T., Bales, R.F. (1955) Family socialization and interaction process. Glenco. IL. Free Press,

44.    Экзистенциальная психология. Под ред. Ролло Мэя Перевод М.Занадворова и Ю.Овчинниковой. М.: Апрель Пресс & ЭКСМО-Пресс, 2001.

45.    Psychologie heute, 25. Jahrgang, Heft 1, Januar, 1998.

46.    Голдсмит Г. Конфиденциальность и психоаналитическое отношение .Материалы 11-й Восточно-Европейской летней психоаналитической школы. Киеве, Психоаналитический институт Восточной Европы им. Хан Гроен-Праккен 26 июня - 2 июля 2004 г. 

47.    Konig, K.: Arbeitsstorungen und Personlichkeit, - Bonn: Psychiatrie-Verl. 1998

48.    Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. СПб.: Питер, 2000.

49.    Куттер П. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. Рекомендовано в качестве учебного пособия для дополнительного образования Министерством образования Российской Федерации.  Б.С.К. Санкт-Петербург 1997.

50. Kaechele H. Psychoanalytische Psychotherapieforschung // Psyche. 1992. Bd. 46, N 3. S. 259-285.

51. Этический кодекс Общества психотерапевтов и психоаналитиков России. Журнал практической  психологии и психоанализа Института практической психологии и  психоанализа, 4 декабря 2006 г. http://psyjournal.ru/

52. Loewald, H.W., On the Therapeutic Action of Psychoanalysis (Intl Jl Psycho-anal, 41:16-33), 1960.

53.    Фонда П. Некоторые заметки о психоаналитических отношениях и сеттинге http://bpaonline.ru/Books.htm.

54.    Куттер П. Любовь, ненависть, зависть, ревность. СПб: Б.С.К., 1998.

55.    Skynner, A.C.R. (1976) One Flesh: Separate Persons, London: Constable. - (1986) «What is effective in group (and family) therapy», Group Analysis, 19: 5-24.- (1987) Explorations with Families, London: Methuen.

56.    Skynner, A.C.R. and Brown, D.G. (1981) «Referral of patients for psychotherapy», British Medical Journal 282: 1952-5.Skynner and Brown.

57.    Howells, J.G. and Brown, W (1986) Family Diagnosis, Madison, Wis.: International Universities Press.Howells and Brown.

58.    Хейман. Динамика трансферентных интерпретаций\ 1956г. с.111

59.    Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Психология семьи  семейная психотерапия. СПб, Питер, 1999.

60.    Зимин В.А. Размышления о первой встрече: Психоаналитическое эссе. Институт практической психологии и психоанализа. Ежеквартальный научно-практический журнал электронных публикаций Журнал практической психологии и психоанализа. № 2 июнь 2000 г.

61.    Голдстейн В. Первичное интервью и начальные соглашения Ежеквартальный научно-практический журнал электронных публикаций Журнал практической психологии и психоанализа №2 июнь 2000 г.

62.    Психотерапевтическая энциклопедия/ Под ред. Б.Д. Карвасарского. – 3 е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2006. – 944 с.

63.    Собчик Л.Н. « Введение в психологию индивидуальности. – М:ИПП-ИСП, 2000. 512с.

64.    Эйдемиллер, Э.Г. Семейная психотерапия, Ленинград. 'Медицина' 1973

65.    Эйдемиллер Э.Г. и др.,  Семейный диагноз и семейная психотерапия СПб.: Речь, 2003.

66.    Черников А. Генограмма и категории анализа семейной жизни // Психологическая консультация. Вып. 1. 1997.

67.    Balint M. Psychoterapoutic Techniques in Medicine, L.,1961

68.    Энциклопедия семьи http://www.vospitanie-detey.ru/

69. Райгородский Д.Я. «Психология и психоанализ характера» Бахрах; Самара, 1997

70.    Strupp, H.H. (1960). Psychotherapists in Action. – N.Y.: Grune & Stratum

71.    Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, & Practice, 16, 252-260.

72.    Bowen, M. (1966) «The use of family therapy in clinical practice», Comprehensive Psychiatry 7: 345-74.

73.    Whiston S.C. (2000) Principles and Application of Assessment in Counseling.  Stamford, CT: Wadsworth,  p. 412

74.    Garfield, S. L. (1980). Psychotherapy: An eclectic approach. New York: Wiley-Interscience.

75. Herron W., Welt S. (1990) Narcissism and the psychotherapist / New York : Guilford Press/

76.    Михаил Голубев. http://therapeutic.ru/registration/pages/id_109.

77.    Lear, Jonathan, «Confidentiality as a Virtue,» in Confidentiality: Ethical Perspectives and Clinical Dilemmas, edited by Charles Levin, Allannah Furlong, and Mary Kay O'Neil (Hillsdale, NJ, and London: The Analytic Press, 2003), p. 4.

78.    Lynn, D. and Vaillant, G., «Anonymity, Neutrality, and Confidentiality in the Actual Methods of Sigmund Freud: A Review of 43 Cases, 1907-1939, American Jl. Psychiatry, 155:163-171 (1998)

79.    Kris, A. «Freud's Treatment of a Narcissistic Patient,» Int'l J. Psychoanalysis, 75: p.661

80.    Freud, S. (1919) «Lines of Advance in Psycho-analytic Therapy,» (SE XVII) p. 162 

81.      Freud, S. «Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria,» SE VII, pp. 1-122, 1905 [Цит. по: Фрагментанализаистерии (ИсторияболезниДоры). В: ЗигмундФрейд. Избранное. «Феникс», 1998. С. 177-336;]

82.    Furlong, A. (1998) «Should We or Shouldn't We? - Some Aspects of the Confidentiality of Clinical Reporting and Dossier Access,» Int. J. Psycho-Anal, 79:727-739. 

83.    Deutsch, F. (1957) «A Footnote to Freud's 'Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria,'» Psychoanalytic Quarterly 26:159-167

84.    Minuchin, S. (1974) Families and Family Therapy, London: Tavistock Publications.

85.    Whitaker, C. (1975) «Psychotherapy of the Absurd», Family Process 14-1-16.

86.    Crowe, M.J. (1973) «Conjoint marital therapy: advice or interpretation?», Journal of Psychosomatic Research 17: 309-15.

87.    Masters, W.H. and Johnson, V.E. (1970) Human Sexual Inadequancy, London:

88.    Churchill, Scharff, D.E. (1982) The sexual Relationship, London: Routledge & Keg-an Paul. 

89.    Skrine, R.L. (1989) Introduction to Psychosexual Medicine, London: Montana Press.

90.    Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Ceccin, G., and Prata, G. (1978) Paradox and  Counterparadox, New York: Jason Aronson.

91.    Айви А-Е., Айви М-Б., Саймон-Даунинг Л. Консультирование и психотерапия.,  Клюева Н.В. Психолог и семья. Ярославль: Академия развития, 2001.

92.    Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. М.: Медицина, 1991.

93.    Райкрофт Ч. «Критический словарь психоанализа». Пер. с англ. Л. В. Топоровой, С. В. Воронина и И. Н. Гвоздева под редакцией канд. философ. наук С. М. Черкасова.— СПб.; Восточно-Европейский Институт Психоанализа,  1995.

94.    Лейбин В. Психоанализ. Учебник. – СПб.: Питер. 2002

95.    Пиотровский З.А.Система интерпретации сновидения/ Журнал практической психологии и психоанализа, №4 Декабрь, 2004

96.    Змановская Е.В. Негативный Контрперенос в семейной психотерапии. http://nfp.oedipus.ru/node/562

97 Зинкер Дж. В поисках хорошей формы Гештальт-терапия с супружескими парами и семьями Перевод с английского А.Я Логвинской Под редакцией М.И. Берковской .  Независимаяфирма “Класс” Москва 2000

98. Strupp, H.H (1989) Psychotherapy: Can the practitioner learn from the research? American Psychologist, 44, 717-724.

99. Ackerman N. W. The Strength of Family Therapy: Selected papers / Eds. D. Bloch, R. Simon; Ackerman Institute for Family Therapy. - N. Y.: Brunner/ Mazel, publishers, 1982. - Ch. 39: The Family Approach to Marital Disor-ders. - P. 364-371.

100.Основы психологического консультирования. Лекции. http://rudiplom.ru/lectures/osnovy-psixologicheskogo-konsultirovaniya/1442.html

101. Винер Дж, Майзен, Дж. Дакхэм // Cупервизия супервизова/ Практика в поиске теории,  издательство: Когито-Центр Год: 2006.

102.  Kovacs, 1936 «The Father of the Family»

103.  Bibring E. (1936) 'Zur Entwicklung und Problematik der Triebtheorie.' Imago,  Bd. XXII, Heft 2, S. 147.

104.  Mattoon / Zurich 1995, - Open Questions in Analytical Psychology р. 30.

105.  Blomfield OHD (1987). Psychoanalysis: belief. complementarity. Scientific Proceedings of the Australian Psychoanalytical Society ; 11:53-91.

106.  ХовкинсП., ШохетР. Супервизия. Индивидуальный, групповой и организационный подходы. — СПб.: Речь, 2002

107. Кан М.Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. Пер. с английского под редакцией В. В. Зеленского и М. В. Ромашкевича. — СПб.: Б.С.К., 1997.