Стратегии аналитической психотерапии при расстройствах личности
С.С. Яновский ,засл. врач АРК, к.мед.н. О.Г. Сыропятов, д. мед. н., проф.
СТРАТЕГИИ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ЛИЧНОСТИ
Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная 3. Фрейдом в 1923 г., связана с разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. Высшая задача психики состоит в поддержании приемлемого уровня динамического равновесия, который предельно увеличивает удовольствие, воспринимаемое как снижение напряжения. Главная задача психоанализа заключается в том, чтобы усилить Эго, сделать его независимым от чрезмерного требовательного внимания со стороны Супер-Эго и увеличить его способность к рассмотрению ранее вытесненного или скрытого содержания [1].
Понимание структурных особенностей психики пациента с расстройствами личности в сочетании с критериями, исходящими из описательного диагноза, может сделать диагностику и терапию более эффективными [2].
Основные клинические критерии психопатических состояний определяются триадой П.Б. Ганнушкина: тотальность (везде), относительная стабильность патологических черт личности (всегда) и их выраженность до степени социальной дезадаптации [3]. Характерны ригидность, скрытая защитная тревога, недостаток сопереживания (даже при проявлении заботы), психическая незрелость, межличностные трудности на работе и в любви.
В Американской классификации психических расстройств DSM-IV-TR даётся следующее определение личностных расстройств: «Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности».
Систематика расстройств личности затруднена из-за многообразия теоретических концепций авторов. Помимо хорошо известных клинических описательных систематик заслуживает внимание систематика, предложенная Б.В. Шостаковичем в 1971 г. Это личности: 1) с преимущественно нарушениями в сфере мышления (шизоидные и паранойяльные личности); 2) с преимущественно эмоциональными расстройствами (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности): 3) с преимущественно волевыми нарушениями (неустойчивые, астенические и психастенические личности) [4]. В DSM-IV-TR расстройства личности разделены на три группы.
К 1-й группе (А) относятся расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности - параноидное, шизоидное и шизотипическое. Ко 2-й группе (Б) относятся расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности - антисоциальное, пограничное, истерическое, нарциссическое. 3-я группа (В) включает расстройства личности с проявлениями тревоги и страха - избегающее, обсессивно-компулъсивное и зависимое [5].
Клиническая диагностика недостаточна для построения терапевтической стратегии психотерапии пациентов с расстройствами личности. Необходимость структурного подхода диктуется главной целью и смыслом общения пациента и психотерапевта - облегчением страдания пациента. Независимо от того, какие факторы — генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциальные - задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психической структуре человека, на почве которой развиваются поведенческие нарушения.
По мнению О. Кернберга [2], тип личностной организации — невротический, пограничный или психотический - является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем:
1) степень интеграции его идентичности;
2) типы его привычных защит и
3) его способность к тестированию реальности.
Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений - уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень выраженности патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и т.д.).
Особенно важны следующие симптомы:
1) свободно плавающая или хроническая тревога;
2) полисимптоматические невротические расстройства (множественные фобии, симптомы навязчивости, конверсионные симптомы, реакции диссоциации, ипохондрия, параноидные тенденции;
3) полиморфные перверсные сексуальные тенденции;
4) классическая препсихотическая структура личности (параноидная личность. шизоидная личность, гипоманиакальная или циклотимическая организация личности);
5) импульсивный невроз и зависимости;
6) нарушение характера «низшего уровня» - хаотичный и импульсивный характер.
Для оценки того факта, имеется у пациента невроз или патология характера необходимо исследовать следующее:
Имеем ли мы дело с очевидным новообразованием
проблемы, или же она существует в той или иной степени всё
время, сколько помнит пациент?
Имело ли место резкое возрастание тревоги у пациента, относящееся к невротическим симптомам, или же наблюдалось ухудшение его общего состояния?
Пациент сам выразил желание обратиться за лечением,
или его направили на лечение его родные или иные инстанции.
Являются ли симптомы пациента чуждыми Эго (пациент рассматривает их как проблематичные и иррациональные), или же они Эго-синтонны (рассматриваются пациентом как единственно возможные реакции на текущие условия жизни).
Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем («наблюдающее Эго») развитию альянса с психотерапевтом в борьбе против проблематичных симптомов, или же пациент рассматривает врача как потенциально враждебного или магического спасителя.
Первая альтернатива в каждой из вышеупомянутых возможностей может свидетельствовать о симптоматических проблемах, вторая - о проблемах характера. Ценность этого различения заключается в выводах для практики и прогноза. Невротические расстройства лучше лечатся, проблемы характера требуют длительного лечения, и прогноз должен быть более сдержанным.
Чёткая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохранённой способностью к тестированию реальности. Пациент и терапевт живут в одном мире. Их поведение имеет непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного «Я» во времени. Невротические личности используют более зрелые механизмы защиты. Как отмечает Н. Мак-Вильямс [6], хотя наличие примитивных защит не исключает диагноз структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его. К данной группе применимо следующее замечание 3. Фрейда: истинной целью терапии является устранение препятствий к любви и работе, свойственных этой группе. Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае континуума патологии характера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго становится ощущение терапевтом прочного рабочего альянса.
На психотическом краю спектра люди внутренне опустошены и дезорганизованы. Тех пациентов, которые, без сомнения, находятся в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако у тех людей, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации, но компенсированы, распознаванию психотического уровня способствует стресс. При диагностике психотического уровня организации личности важно следующее. Во-первых, понимание защит, которые используют эти пациенты. Чаще всего это уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Во-вторых, личности, организованные на психотическом уровне, имеют серьёзные трудности с идентификацией Эго. Когда их просят описать себя, их описания невразумительны, поверхностны или искаженные. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлениях о «реальности». У людей с психотической организацией личности отмечается неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относится к ним беспристрастно. Модели Эго-психологии подчёркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различия Ид, Эго и супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Исследователи психотических расстройств, вдохновлённые теориями объектных отношений, межличностной и сэлф-психологии, ссылаются на смешение границ между внутренним и внешним опытом, а также на дефицит базового доверия психотика. Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей экзистенциальна: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны полны образами смерти и разрушения. С психотическими пациентами контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Обратной стороной зависимости пациента от терапевта является психологическая ответственность, требующая от терапевта напряжения всех ресурсов.
У пациентов с пограничной (borderline) структурой личности характерным является использование примитивных защит, поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление. Их ощущение собственного «Я» полно противоречий и разрывов. В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес психотерапевта от сложной природы их личности.
Для проведения дифференциального диагноза между психотическим и пограничным уровнем организации О. Кернберг [2] предложил использовать понятие «адекватность ощущения реальности». Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счёт и спрашивая пациента, осознаёт ли он, что другие люди могут найти эту черту странной. Пограничный пациент может признать необычность той или иной черты, а психотик реагирует на такой вопрос страхом и растерянностью. Однако у пограничных пациентов отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределённости и т.д.
Целью психоаналитической терапии невротических пациентов является устранение бессознательных препятствий для получения полного удовольствия в любви, работе и развлечении.
Для пациентов психотического уровня показана поддерживающая психоаналитическая терапия. Н. Мак Вильяме [6] выделяет следующие принципы (техники) поддерживающей терапии в этой группе пациентов:
1) создание атмосферы психологической безопасности;
2) воспитание пациента - когнитивная и эмоциональная коррекция (нормализация);
3) привязка тревоги к определённым стрессам - интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит.
Для работы с пограничными пациентами более всего показана экспрессивная психотерапия. Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надёжного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия.
Выделяются следующие принципы техники экспрессивной психоаналитической терапии:
1) безопасность границ;
2) прогнозирование полярных чувственных состояний;
3) интерпретация примитивных защит;
4) получение супервизирования от пациента -- обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт;
5) поддержка индивидуации и препятствие регрессии;
6) интерпретации в состоянии покоя;
7) важность понимания терапевтом контрпереноса.
В работе с пациентами, находящимися на пограничном уровне, решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит.
Экспрессивная психотерапия является оптимальной формой терапии для большинства пациентов с пограничной личностной организацией, особенно для пациентов с инфантильным личностным расстройством, для нарциссической личности с выраженными пограничными чертами, для пациентов, представляющих смешение нарциссических и выраженных параноидных черт характера. Пациенты с шизоидными, параноидными и садомазохистскими расстройствами личности также являются подходящими кандидатами для экспрессивной терапии. При антисоциальной структуре личности психоаналитическую психотерапию следует использовать осторожно.
Литература:
1. Фрейджер Р., Фейдимен Дж. Личность: теории, эксперименты,
упражнения. - СПб.: прайм-Еврознак, 2001. - 864 с.
2. Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства: Стратегии психотерапии/Пер с англ. - М.: Независимая фирма
«Класс», 2005. -
464 с.
3. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика. - М.: Север, 1933. - 142 с.
4. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. - М.: Издательство МБА, 2006. –
172 с.
5. Клиническая психиатрия: пер с англ доп.//гл.ред. Т.Б. Дмитриева.
-М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. -505 с.
6. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика; Понимание
структуры личности в клиническом процессе /Пер, с англ. — М.:
Независамая фирма «Класс», 1998.-480 с.
СТРАТЕГІЇАНАЛІТИЧНОЇПСИХОТЕРАПІЇ ПРИ РОЗЛАДАХ ОСОБИСТОСТІ
С.С. Яновський, О.Г. Сиропятов
Резюме:аналізуються можливості різноманітних направлень у психотерапії при розладах особистості.
Ключові слова:розлади oco6ucmocmi, психоаналтична психотерапія, структура oco6ucmocmi паціента.
STRATEGIES OF ANALYTICAL PSYCHOTHERAPY IN PERSONALITY DISORDERS
YanovskyS.S., SyropyatovO.G.
Resume:the possibilities of different directions are analyzed in psychotherapy of personality disorders.
Key words: personality disorders, psychoanalytic psychotherapy, structure of patient's personality.