Реабилитация наркозависимых с помощью семейной психоаналитической психотерапии

Яновский С.С., Тихонова О.И., Яновский Т.С.

Россия,  г. Симферополь

 

Реабилитация наркозависимых с помощью семейной психоаналитической психотерапии

 

Актуальность

Реабилитация наркозависимых сложный процесс, который затягивается на годы с чередованием периодов  срывов и ремиссий. Причина такого положения дел, на наш взгляд в том, что наркомания – семейное заболевание.  Психологические особенности аддиктов и  наркогенных семей  хорошо описаны в психологических публикациях, и,  тем не менее,  обязательное включение в реабилитационный процесс всей семьи не стал нормой из-за низкой мотивации близких зависимого. Причина сопротивления включению в процесс реабилитационных мероприятий связана с особенностями личностей  наркогенной семьи.

В то же время за последние 35 лет число наркоманов в России увеличилось в 200 раз и приблизилось к 5 млн. человек. Количество состоящих на учете наркозависимых и вовлеченных в наркопотребление в 7-10 раз превышает соответствующие показатели стран Европейского сообщества и составляет 25,2 на 10 тыс. населения [2]. Эти данные свидетельствуют, что число наркогенный семей, не формирующих самосохраняющее поведение, также неуклонно растет.

Исследования аддикции с позиций  психоаналитической парадигмы объяснили их возникновение нарушениями  психического развития  на первом и втором этапах развития  [11]. Задержки и кризисы  в течение первых трех лет  жизни ребенка  нарушают процесс формирования структуры психики. Как отмечает финский психоаналитик Тэхке Вейко, фрустрация-агрессия от первичного объекта на диадной стадии или стадии сепарации–индивидуации (1-3 года) может вести к нарушению процесса формирования автономии и регрессу. Эти нарушения угрожают структурным преобразованиям «собственного Я», а в  дальнейшем могут привести к отказу ребенка от своей индивидуальной идентичности  и формированию впоследствии склонности к зависимому поведению [10]

Обзор психоаналитической литературы дает основание предполагать наличие у  зависимых пограничного уровня организации, который характерен для лиц  с нарушениями и искажениями в период автономии. Одновременно  исследователями отмечается тенденция к формированию зависимости у личностей с пограничным (borderline) уровнем организации [4,5,17,18].

В целом аддикты как группа очень различаются по степени своего общего психологического здоровья (от невротического  до  психотического уровней), но чаще всего в  работе с наркозависимыми  обнаруживается пограничный уровень. Кроме того, у родителей аддикта, в частности матери, выявляется предрасположенность к построению  ригидных симбиотических связей,  способных восполнить  неосуществленную  потребность в своем собственном  внутреннем мире [1, 6]. Ни собственная дефицитарность,  ни  зависимость пограничных пациентов от своих объектов, как правило,  не осознается.  Признание зависимости от другого человека не является возможным до того периода, когда «собственное Я» и объект смогут переживаться как отдельные личности.  Так что лишь тогда,  когда «собственное Я» более  не зависит от объекта, становится возможным осознавать свою зависимость от него и потребность в нем [10]. Учитывая вышесказанное, мы предполагаем, что мать аддикта также  находится на пограничном уровне организации. У пограничной пары (мать-ребенок) отсутствует  способность  строить не созависимые отношения. Также они не способны  осознавать приводящую к зависимости-созависимости «дефицитарность собственного Я».  Эффективность реабилитационного курса  определяется  мотивацией семьи на лечение и готовностью  к сотрудничеству в процессе психотерапии. «Трудно лечить больного, не желающего быть здоровым», поэтому именно «терапевтический негативизм» является одной из главных причин недостаточной эффективности наркологического лечения и реабилитации [3,8]. Работа, направленная на осознание, вызывает  у них сопротивление, поэтому они обращаются за помощью в крайних случаях, когда поводом становятся  проблемы со здоровьем или с законом. Эти причины, как показывает опыт,  и формируют  мотивацию к лечению.

Наркогенной семье необходим длительный психотерапевтический курс, направленный на  необходимые структурные перестройки «собственного Я» или «самости»,  поэтому  говорить о периоде менее 2-х лет не корректно.  Кроме того,  психотерапевтами разных школ и направлений был замечен тот факт, что возвращение в реальную семью после курса терапии может погубить самые обнадеживающие изменения в пациентах, отбросив их к прежним моделям поведения [7,15].   Это утверждение актуально и для  наркозависимых, поэтому только вариант семейной психотерапии может способствовать длительным и устойчивым переменам у идентифицированного члена наркогенной  семьи - аддикта.

Цель работы

В течение 30-ти летнего периода проб и ошибок в работе в научно-практическом центре наркологии и психосоматической медицины в Симферополе   С.  Яновским отработан амбулаторный  анонимный реабилитационный 2-х летний курс аддикта и наркогенной семьи с использованием  семейной психоаналитической психотерапии при работе двух ко-терапевтов психолога и врача психиатра-нарколога, получивших психоаналитическое образование. Основными теоретическими положениями семейной психоаналитической терапии являются: теория влечений Фрейда, эго-психология и теория объектных отношений [9,15].

Цели реабилитации — восстановление человека как личности, включая его физиологические, физические, психологические и социальные функции, предполагают обязательное использование семейной психотерапии как для диагностики и коррекции семейных проблем, так и для создания внутрисемейной реабилитационной среды. В качестве пациента выступает вся семья, члены которой, благодаря психотерапевтическому воздействию, обучаются дифференцироваться во внутрисемейном общении, родители дополнительно приобретают навыки взаимодействия со своими больными детьми, умению предотвращать и определять "срывы" и рецидивы заболевания [3].

Материалы и методы  исследований

Реабилитационный процесс с семьей  наркозависимого  начинается  после предреабилитационного  (преимущественно лечебного) периода.  По нашему мнению, в течение длительного пребывания наркозависимого в стационаре или реабилитационном центре закрытого типа, формируется синдром госпитализма, что блокирует формирование автономии, одновременно усиливая инфантильные зависимые тенденции даже у лиц с высокой терапевтической готовностью. Родители наркозависимого, в таком случае,  менее активно включаются в процесс терапии, а склонны перекладывать ответственность за изменения на организацию, врача или психолога. Иногда члены семьи аддикта помещают его  в реабилитационный центр для того, чтобы отдохнуть от него или съездить в отпуск.  Структурные изменения в психике родителей зависимого при кратковременной работе с семьей не происходят, а,  следовательно, склонность к созависимым отношениям остается. В случае амбулаторного прохождения реабилитации, при использовании семейной психоаналитической психотерапии, в процесс изменений  включается вся семья. При сотрудничестве с парой ко-терапевтов у пациентов проходит процесс необходимых трансформаций психики, с помощью семьи наркозависимый социализируется, включается в трудовую деятельность. Опыт говорит, что реабилитация в данном случае являет также и профилактическим мероприятием для последующих поколений данной семьи.

Исследователи выделяют три группы наркозависимых: Первая группа  -  больные с высокой терапевтической готовностью и коротким периодом приема психоактивных веществ (1-2 года), вторая  - больные без ремиссионной динамики с низкой терапевтической готовностью и длительным периодом приема психоактивных веществ.  Промежуточная группа выделяется  клиническим феноменом «наркотической усталости» [3]. Выражение готовности  к лечению чаще всего происходит при резком ухудшении физического самочувствия наркозависимого или проблемах с семьей и/или социумом у  представителей обоих  групп. В таком состоянии у всех членов семьи присутствует высокая мотивация к позитивным переменам, и они активно включаются в работу.

Цель семейной психоаналитической психотерапии – воссоздание в аналитических отношениях ситуации эволюционного процесса для продолжения задержанных процессов структурообразования «собственного Я» зависимого и членов его семьи. Ближайшей целью терапии будет  процесс индивидуации - создание структур, требуемых для достижения константности Собственного Я и объекта, только затем формирование автономии в воссозданных условиях периода сепарации–индивидуации.

Работа  в аналитическом ключе проводится  структурировано [12,14, 15,16]. Можно выделить четыре этапа: 1) психодиагностический этап; 2) этап осознания; 3) реконструктивный этап; 4) адаптационный этап.

Первый и второй этапы психотерапии проходят в течение первого месяца ежедневной работы с семьей наркозависимого. По алгоритму реабилитационной программы  в  этот период  наркозависимый находится непрерывно с кем-то из членов семьи, не имеет возможности  связи с другими лицами. Как показывает опыт, эти требования большей частью наркозависимых (более 70%) соблюдаются.

1. Психодиагностический этап (10 сессий по 45 мин.) позволяет провести необходимое диагностическое обследование,  сбор анамнеза семьи.

В течение этого периода происходит создание терапевтического пространства, формирование психоаналитического семантического поля, проводится оценка стадии и уровня развития, проявление защитных функций, исследование бессознательных предпосылок и скрытой за ними тревоги, проводится пробная работа с фантазиями и сновидениями, проверка реакций на интерпретации, на анализ  переноса и контрпереноса  [13].

Из общего числа используемых нами методик в психоаналитической диагностике следует особо выделить  методики в обработке Собчик Л.Н.: ИТО, ДМО (опросник Лири), СМИЛ (ММРI),  Люшер.

Отдельно следует остановиться на формировании  психоаналитического семантического поля как психоаналитической культуры. Под психоаналитическим семантическим полем в данном случае понимается  психолингвистическая семантическая система языка метода - психоанализа, которая представляет собой совокупность слов вместе с их ассоциациями [14]. В ходе работы происходит  информирование, прояснение границ и особенностей пространства психоаналитической сессии, формирование устойчивых ассоциаций с понятиями темперамент, характер, личность, бессознательное, «Я», обсуждаются особенности формирования  и функционирования «Супер-Эго» и «Я-Идеала». Проанализировав полученную информацию и собственный опыт взаимодействия с семьей, мы предпринимаем пробную попытку обсудить  структуру  объектных отношений и особенности внутрисемейной динамики.

Задача, стоящая на диагностическом этапе, заключается в том, чтобы создать пространство для семейного исследования и изменений. Работа проходит ежедневно спаренными сессиями и завершается в течение первой недели [13,16].

2. Этап осознанияпродолжается 3 недели (30 сессий по 45 мин), проходит выявление и прояснение истоков семейной проблемы. На начальной фазе аналитического лечения аналитик определяет, какие эволюционные задержки характерны для пациента и его родителей. Клинический материал дает возможность наблюдать за тем, как члены семьи строят отношения между собой и с ко-терапевтами. Чем более ранней была задержка, тем более выражена будет амбивалентность и тем более низкой  будет  терпимость к фрустрациям у пациентов в процессе  анализа. Характерной особенностью на первых сессиях является негативная эмоциональная реакция на  «токсичное» для семьи слово «наркоман», хотя сами члены данной семьи часто употребляют  иные «токсичные выражения», и это ими воспринимается, как норма.

Во время второго этапа продолжается формирование психоаналитического семантического поля. Если в индвидуальных сессиях аналитик менее директивен, то в семейных он  более активно руководит процессом свободной дискуссии между членами семьи. Чаще всего причиной для интервенций является характерное для семей аддиктов нарушение границ друг друга. В случае пограничного уровня  организации личности у родителей зависимого может возникнуть необходимость поиска «абсолютно плохого объекта»  для устойчивости процесса психотерапии. Таким объектом может служить или один из ко-терапевтов, или администратор амбулаторной клиники. Причиной такого поведения является неспособность пограничных личностей  осознавать целостность объекта. Если аналитик, как  объект первичной идеализации удерживается в сознании как «абсолютно хороший», то необходима защита  от угрожающего образа «абсолютно плохого объекта» и необходимость куда-то направить свою агрессию [4]. Эта ситуация  проговаривается.

В этот период используются проективные методики. Учитывая распространенность алекситимии и психосоматических заболеваний, несформированность навыков рефлексии и формирования ассоциативного ряда, проективные методы и техники дают возможность аналитикам и членам семьи увидеть происходящее в отношениях. Также первые два этапа психотерапии мы используем в качестве «пробного анализа». Но в нашем случае это, все же, краткосрочная психоаналитическая психотерапия, т.к. в качестве основной цели этой работы мы видим осознание причин семейной проблемы, формирование мотивации к структурным изменениям психики, изменение семейного взаимодействия благодаря проявлению взаимопонимания.  В конце первого месяца работы проводится обсуждение результатов первого и второго этапов,  предлагается алгоритм работы для третьего  этапа.

Если в течение этого периода происходит срыв у наркозависимого, то по договоренности, принятой  перед началом реабилитации,  продолжается работа с семьей для выхода из созависимых отношений и  осознания  их причин. Поведение родителей или супругов наркозависимого меняется, у них формируется навык жить своей жизнью.  Подобный подход помогает вернуть зависимого в реабилитационный процесс.Особо следует подчеркнуть, что  анализ реального отношения больных к лечению и их терапевтической готовности окончательно проводится лишь после первых трех месяцев реабилитационного процесса.

После завершения двух этапов, диагностического и осознания, мы планируем перерыв в психотерапии на 3 месяца, но это не означает, что есть перерыв в реабилитационном процессе. Наша главная цель – содействовать  формированию независимого поведения, в том числе и от специалистов. Эти три месяца  семья продолжает выполнять рекомендации, полученные при подведении итогов, а в случае стресса, конфликта  или заболевания,  амбулаторный реабилитационный процесс возобновляется [16].

3. Третий этап психотерапии – реконструктивный.  Он продолжается  шесть-семь месяцев и состоит из трех двухнедельных блоков ежедневной работы спаренными семейными сессиями, между которыми мы делаем перерывы по три месяца в психотерапии. Таким образом,  в течение реконструктивного этапа проходит  60 семейных  сессий. Во время перерывов семья  соблюдает полученные рекомендации, но в случае необходимости амбулаторная работа возобновляется.Третий этап характеризуется тем, что происходит ослабление проявлений патологии. Сформировано доверие к специалисту. Семье видна картина происходящего. Осознаются вытесняемые аспекты отношений. Члены семьи начинают видеть проявления бессознательного. Обсуждаются особенности объектных отношений, установки (семейные сценарии) партнеров и особенности семейного сценария, формирующегося у детей [16]. Аналитики  предоставляют себя как объекты для новых отношений, их функция как новых эволюционных объектов на этом этапе  для пациентов заключается в том, чтобы обеспечить их адекватными моделями для функциональных идентификаций. На уровне структур эти модели представляют универсальные человеческие функциональные способности, которые отсутствуют в структуре «собственного Я» зависимых и созависимых пациентов [10]. Совместная регуляция аффекта позволяет пациентам  научиться саморегуляции, понимать себя и свои эмоции, способствует восстановлению коммуникативных навыков; возобновлению положительных социальных контактов; повышает стрессоустойчивость.

На последних сессиях реконструктивного этапа мы подводим  его итоги,  анализируем произошедшие структурные перемены в «собственном Я» пациентов, особенности семейной динамики. Мы обсуждаем процесс социализации, перспективы и результаты включенности в трудовые и образовательные процессы.

4. Адаптационный или поддерживающий этап семейной терапии состоит в закреплении приобретенных на предыдущих этапах навыков эмпатического общения и расширения диапазона комфортного и эффективного  поведения в естественных семейных условиях, навыка внутренней саморегуляции. Проводится коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни. На этапе адаптации работа направлена на формирование умения и навыка определитьпредвестники обострения влечения к психоактивным веществам, преодолевать рецидивы заболевания, формировать ответственность за свое поведение и за здоровый образ жизни. У наркозависимого происходит  формирование реальной жизненной перспективы.

Поддерживающий этап также состоит из трех двухнедельных блоков ежедневной работы спаренными семейными  сессиями с перерывами  между ними по три месяца. Таким образом, и в течение реконструктивного этапа проходит также  60 семейных  сессий.

Выводы:

Амбулаторная  реабилитационная программа с помощью семейной психоаналитической психотерапии:

1.  Основывается на методологии семейной психоаналитической психотерапии [9,15] ,  обладает четкой структурой (проводится в четыре этапа: диагностический, осознания, реконструктивный и адаптации), и, в то же время, учитывает все требования амбулаторных реабилитационных программ наркозависимых.

2.   Начинается после предреабилитационного (преимущественно лечебного) периода, который наркозависимый проходит в стационаре. 

3.   Учитывает  возможность пограничного уровня развития личности у аддикта  и членов наркогенной семьи, направлена на необходимые структурные перестройки «собственного Я» как зависимого, так и созависимых, т. е. одновременно проводятся преодоление зависимости/созависимости и  профилактика зависимости у следующих поколений данной семьи.

4.   Проводит на 3-4 этапах психотерапии социализацию наркозависимого с помощью семьи: больные  продолжают работу или учебу, живут дома под присмотром семьи, не формируется синдром госпитализма.

5.  Является привлекательной для семей наркозависимых в связи с условием  анонимности.

6.  Эффективна для  наркозависимых как с высокой, так и с низкой терапевтической готовностью, так как вовлекает в процесс перемен всю семью, а,  в случае срыва зависимого,  ориентирована (по изначальной договоренности)  на психотерапию созависимых  членов семьи. (Перемены в близких, как правило, возвращают зависимого в реабилитационный процесс).

7.  Обладает преимуществом в связи с устранением эффекта индукции одних потребителей психоактивных веществ другими (нет взаимодействия пациентов с разными установками на отказ от зависимости).

 

 

 

Список литературы

1.       Бельтюков А.А.  Аддиктивность - предмет психоаналитического исследования/  А.А.  Бельтюков // Уральский психоаналитический вестник. – 2005.– №2.–   Режим доступа: http://uraapp.ru/_files/textes/beltucov_addictiviny.htm

2.                Дзеружинская Н.А. /Эпидемиология наркопотребления в СНГ / Н.А. Дзеружинская,  О.Г.Сыропятов // Проблемы и перспективы современной наркологии: клинические, психологические, социальные, юридические коллизии: Cборник материалов, 1 марта 2013 года.  [Электронный ресурс]. –   Режим доступа: http://www.fzexpo.ru/klientam/postreliz/conferencia01march2013/materiali

3.       Дудко  Т. Н. Медико-социальная реабилитация больных наркоманией / Т. Н. Дудко // Автореферат докторской диссертации. –  М., 2003. – 253  с.

4.       Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии / О.Ф. Кернберг // Пер. с англ. М.И. Завалова. – М.: Независимая фирма "Класс", 2000. – 464 с.

5.       Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение при пограничных личностных расстройствах / Ц.П.Короленко, Н.В. Дмитриева // [Электронный ресурс].  –   Режим доступа: http://www.sfera.infomsk.ru/~reg/reg_p.html.

6.       Мак Дугалл Д. Тысячеликий эрос /Д. Мак Дугалл. – СПб: ВЕИП, Б.С.К.,  1999. –  215 с.

7.       Малкина-Пых И.Г. Семейная терапия  / И.Г.  Малкина-Пых. –  М., Изд-во Эксмо, 2006 г.–  991 с.

8.       Меньшикова Е.С. Методика системной интервенции (как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали) / Е.С.Меньшикова, В.Г. Ерофеева //Вопросы психологии.– 1989, – 2, – с. 46-51. Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat  [Электронный ресурс]. –   Режим доступа: http://www.dissercat.com/content/narusheniya-nozognozii-sindrom-otchuzhdeniya-bolezni-pri-alkogolizme-i-geroinovoi-narkomanii#ixzz33KAqLvU8

9.                Николс М. Семейная терапия. Концепции и методы /  М.Николс, Р.Шварц // Пер. с англ. О. Очкур, А. Шишко. – М.: Изд-во Эксмо, 2004. –  960 с.

10.  Тэхкэ В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход / В.Тэхкэ //  Пер. с англ.— М.: Академический Проект, 2001.– 576 с.

11.  Фрейд З.По ту сторону принципа удовольствия / З. Фрейд // Психология бессознательного. М., – 1990б. – С. 382–424.

12.  Харитонов А. Семейный психоанализ как научно-практическое направление / А.Харитонов // Психоаналитический вестник.  2002. – №10. [Электронный ресурс]. –   Режим доступа: http://www.arbat25.ru/index.php/articles/32-2011-01-26-10-45-21

13.           Шарфф Дж. С., Шарфф Д. Э.Основы теории объектных отношений / Дж. С., Шарфф Д. Э. Шарфф // Пер. с англ. – М.:«Когито-Центр»,  2009. –   С. 152.

14.           Эйдемиллер Э.Г. Психология семьи семейная психотерапия / Э.Г. Эйдемиллер, В.В.Юстицкис –  СПб, Питер,  1999.– 656 с.

15.           Яновский С.С. Семейная психоаналитическая психотерапия. Курс лекций. –  Симферополь: Н.Ореанда,–  2010. – 136 с.

16.           Яновский С.С. Супервизии в семейной психоаналитической психотерапии. Методическое пособие / С.С. Яновский, О.И.Тихонова. –  Симферополь: Н.Ореанда, 2010. – 127 с.

17.           Blanch G., Blanch R. Ego psychology: theory and practices. – N.Y.: Columbia univ. press, 1974. – 394 p.

18.           Stolorow R. D., Lachman F. M. Early object loss and denial. Development considerations. – The psychoanalytic quarterly, 1975, vol. 44, №4, p. – 596-611.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

 

ЯНОВСКИЙ Сергей Степанович(Россия, г. Симферополь) – руководитель научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины ООО «Медиссса», руководитель Института психоанализа семьи, врач-психиатр, психотерапевт, нарколог, канд. мед. наук, семейный и групповой психоаналитик Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ), Европейской конфедерации психоаналитический психотерапий (EFPP), член Секции изучения семейных отношений и психоаналитической психотерапии пар Общества психоаналитической психотерапии (ОПП Россия).

ТИХОНОВА Ольга Ивановна(Россия, г. Симферополь) – психолог научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины ООО «Медиссса», зам.руководителя Института психоанализа семьи,  кандидат культурологии, семейный и групповой психоаналитик Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ), Европейской конфедерации психоаналитический психотерапий (EFPP), член Секции изучения семейных отношений и психоаналитической психотерапии пар Общества психоаналитической психотерапии (ОПП Россия).

ЯНОВСКИЙ Тарас Сергеевич(Россия, г. Симферополь) – психиатр-нарколог научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины ООО «Медиссса»,  канд. мед. наук, психолог, член Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ).