Диагностика и лечение инсомнии у больных артериальной гипертензией

О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, С.С. Яновский

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНСОМНИИ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

 

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний, развитие которого возможно вследствие как патологии сердечно-сосудистой системы, различных метаболических нарушений, так и нарушений центрального генеза, в том числе нервно-психических расстройств.

Выраженная и стойкая АГ нередко выявляется у пациентов с различными психопатологическими нарушениями.  Ведущее место среди этих состояний занимают пограничные психические расстройства. Пограничные психические расстройства наблюдаются у 60-80% больных с АГ. Наибольшее внимание в объяснении коморбидности АГ с психическими расстройствами в последнее время уделяется  концепции «кольцевой зависимости», рассматривающей соматические и психические расстройства при АГ как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического заболевания и психического расстройства. Нарушения сна (инсомния) являются самым ранним и постоянным признаком психического и соматического неблагополучия. Инсомния характеризуется затруднением начала сна и его поддержания, сочетающихся с дневной слабостью, сонливостью и снижением работоспособности.

Нарушения цикла сон-бодрствование представлены инсомнией, гиперсомнией и парасомнией и встречаются у 28-45% популяции, являясь для половины из них важной клинической проблемой. Среди больных с АГ частота инсомнии составляет 37,1% [6,7]. Установлено, что для развития сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов особенно опасно повышение артериального давления (АД) в ночное время [1].

Расстройства ночного сна часто являются коморбидными не только с АГ, но наиболее часто с расстройствами настроения и тревогой. R. Coelho и соав. [2], с достоверностью выявили большую частоту тревоги и депрессии у больных с АГ. Кроме того, при наличие у больных с АГ поражения органов – мишеней были отмечены достоверно большие проявления депрессивных расстройств.

А.Jula и соав. [3] определили наличие симптомов психологического дистресса, тревоги и гнева у больных 35-54 лет с впервые диагностированной АГ. Результаты исследования свидетельствуют, что показатели Торонтской алекситимической  шкалы (невозможность сформулировать свои жалобы), были достоверно выше у лиц с АГ по сравнению с лицами с нормальным АД. Мультиваринтный анализ, проведенный в ходе данного исследования, показал, что старший возраст, мужской пол, потребление большого количества соли, низкая физическая тренированность и алекситимия, представляющая собой нарушение эмоционального фона, являются факторами, сопровождающими АД и, возможно, отягощающими течение АГ. Сведения о возможной роли алекситимии в развитии психосоматических заболеваний имеются в многочисленных работах [4]. Алекситимия характеризуется: затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека; трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями; фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям; бедностью фантазий и воображения.

Изучение психических факторов в развитии и течении АГ связано с нейрогенной теорией этиопатогенеза этого заболевания. В последнее время осуществлен пересмотр этой теории в свете новых фундаментальных данных о механизмах регуляции сосудистого тонуса в норме и при патологии. Вместе с тем, алекситимия имеет важную роль при АГ. Исследования О.В. Лышовой и соав. [5] показали, что больных гипертонической болезнью с алекситимией отличает более тяжелое течение заболевания, что проявляется большим временем гипертонической нагрузки, большей частотой поражения органов-мишеней, интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и снижением активности системы антиоксидантной защиты, нарушением жирового обмена. Важно и то, что ночная гипертония или недостаточное снижение АД достоверно чаще выявляются у больных с алекситимией.

Как видно из данных предшествующих исследований, диагностика  инсомнии у больных АГ является необходимым условием адекватного их лечения.

В современной психофармакотерапии существует понятие «идеального» гипнотического препарата, который характеризуется быстротой всасывания, легкостью проникновения через гематоэнцефалический барьер, продолжительностью действия, «перекрывающего» период сна, но не распространяющегося на дневное время, отсутствием явлений последействия или седативного эффекта в течение дня [8]. Кроме того, у этих препаратов должны отсутствовать такие эффекты, как толерантность к гипнотическому эффекту при непрерывном применении, феномен «отдачи» («rebound» insomnia) или эффекты отмены, нежелательные последствия взаимодействия с алкоголем, побочные эффекты. Более того, они должны иметь широкую границу безопасности, позволяющую использовать их как у больных пожилого возраста, пациентов с заболеваниями печени и почек легкой и средней степени тяжести, низкий риск при приеме мегадоз, например, с суицидальной целью, а также низкий риск развития привыкания и злоупотребления.

С учетом сказанного заслуживает внимания оценка эффективности и безопасности применения новых гипнотических препаратов, в число которых входит один из наиболее распространенных в лечебной практике зарубежных стран зопиклон (Сомнол® Grindex). Сомнол является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-ергических рецепторов. Доказано, что Сомнол связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, которой обычно связываются бензодиазепины, а только с центральными рецепторами (ω-рецепторами).

После  приема Сомнола сон наступает в течение 30 мин и продолжается 6-8 час. Доказано, что препарат улучшает объективные и субъективные показатели качества сна. Объективные данные, полученные при регистрации ЭЭГ у спящих пациентов после приема Сомнола, подтвердили улучшение качества сна. Известно, что медленноволновой сон (фазы III и IV) важен для восстановления физической работоспособности, то сон с быстрыми движениями глаз (REM), по мнению многих исследователей, необходим для восстановления психики, памяти и способности к обучению. Поскольку доказано, что Сомнол сохраняет продолжительность REM-фазы сна, этот эффект распространяется и на медленноволновую фазу сна, продолжительность которой иногда даже удлиняется [9]. В многочисленных исследованиях, посвященных зопиклону, показана его эффективность не только при первичной бессоннице, но и при вторичной бессоннице у пациентов с психическими расстройствами [8, 10, 11].

В исследовании на 2471 больном был продемонстрирован хороший снотворный эффект при применение зопиклона [12]. В других исследованиях показана эффективность зопиклона при депрессиях и тревоге на фоне основной психотропной терапии. Причем, при сравнении нитразепама и зопиклона, последний не только улучшал ночной сон, но и более эффективно снижал уровень тревоги в дневное время [13].

В  работах исследователей школы проф. А.М. Вейна описано применение зопиклона для коррекции повышенного артериального давления в цикле сон-бодрствование у тех пожилых пациентов с инсомнией и АГ, у которых, несмотря на гипотензивную монотерапию различными препаратами, отсутствовала нормализация АД в ночное время [14, 15]. Отмечено, что у пожилых больных с АГ I-II стадии и отсутствием нормализации АД во время сна, несмотря на гипотензивную монотерапию, добавление зопиклона к гипотензивной терапии обуславливает достоверное снижение АД как в период сна, так и в период бодрствования, а также улучшение распределения АД по стадиям сна.

Целью настоящего исследования явилась оценка влияния снотворного препарата Сомнол® (Grindex) на уровень АД в цикле сон-бодрствование у пациентов общей терапевтической клиники, страдающих АГ и инсомнией и получающих общепринятую гипотензивную монотерапию.

 

Материал и методы

Обследовано 32 больных (12 женщин и 20 мужчин) в возрасте от 50 до 60 лет (средний возраст 55±3,2 года) с эссенциальной АГ I – II степени по классификации ВОЗ (САД – более 140 мм рт.ст., но менее 180 мм рт.ст. и/ или ДАД – более 90 мм рт. ст., но менее 110 мм рт.ст.). Средняя длительность АГ составила 5,3±2,7 лет. Для коррекции повышенного АД пациенты получали современную гипотензивную монотерапию (арифон ретард, норваск и т.п.).

Для сопоставимости результатов исследования с аналогичными  исследованиями, проведенных школой проф. А.М. Вейна, использовалась сходная методология [15]. Всем пациентам проводилось общеклиническое и клинико-психопатологическое исследование. Расстройства сна оценивались по шкале, предложенной профессором В. Шеленбергером по пятибальной системе [11]. У всех пациентов было выполнено также суточное мониторирование АД с использованием комплекса АВРМ – 04 в течение 24 часов с 15 минутными интервалами в период бодрствования и 20-минутными интервалами в период сна. Результаты считались достоверными, если при автоматической обработке было исключено не более 20% измерений. Анализировали средние величины САД и ДАД отдельно в период бодрствования и сна. За нормальные величины для дневного времени были приняты 140/90 мм рт.ст., для ночного – 125/70 мм рт.ст. Тип суточного профиля расценивали как «диппер», если степень снижения АД в ночное время составляла 10-20%, как «нон-диппер», если АД в период сна снижалось менее чем на 10%. Если было отмечено повышение АД в ночные часы, тип суточного профиля определяли как «найт-пикер».  

 Клинико-психопатологическое исследование включало использование стандартных клинических опросников  – шкалу Бека для депрессии (BDI), шкалу тревоги Шихана и Торонтскую алексетимическую шкалу (TAS). Установленные при клиническом психиатрическом обследовании легкие психические расстройства оценивались как нозогенные, не требующие специфического психофармакологического лечения. По МКБ-10 обследованным пациентам можно было выставить диагнозы: F06.4 Органическое тревожное расстройство и F06.32 Органическое депрессивное расстройство.

Всем пациентам с АГ, включенным в исследование по признаку наличия инсомнии, назначался препарат Сомнол® Grindex в дозе 7,5 мг 1 раз на ночь в течение 10 дней. Сравнивалось состояние больных по вышеуказанным параметрам в предшествующий период и после курса лечения препаратом Сомнол®. Все пациенты принимали изучаемый препарат впервые.

Из исследования исключались пациенты, которые обнаруживали умеренные и выраженные психические расстройства по МКБ-10 и пациенты с подозрением на синдром ночного апноэ.

При статистической обработке данных использовался пакет программ Statistica для Windows 98.

 

Результаты исследования

По результатам клинико-психопатологического исследования с использованием стандартных клинических шкал у всех пациентов с АГ были выявлены легкие психические расстройства. По синдромальным проявлениям эти расстройства ограничивались невротическим и аффективным уровнем. Тревожные расстройства наблюдались у 8 пациентов (25%), астено-депрессивные расстройства у 15 пациентов (46,9%), депрессивно-ипохондрические расстройства у 9 пациентов (28%). Алекситимия по шкале TAS была выявлена у 16 пациентов (50%). Клинические проявления нозогенных психических расстройств у больных с АГ имеют ряд особенностей.

В соответствии с психоаналитической трактовкой в личности больных гипертонией часто наблюдается интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной, и чувством зависимости, с другой стороны. Социальное поведение гипертоников в целом описывается в целом как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное и избегающее конфликтов, и дополнительно характеризуется сдерживанием положительных и отрицательных эффектов [16].

 Свободно плавающая тревога и АГ указывают на декомпенсацию биологических и личностных ресурсов этих индивидуумов. Тревожные расстройства у этих пациентов провоцировались реальными или ожидаемыми социальными затруднениями. Социальная неудовлетворенность при ригидности в соблюдении конвенциональных социальных норм приводила к стойким изменениям регуляции сосудистого тонуса в виде АГ. В этой группе больных отмечалась алекситимия (80%). Они редко предъявляли жалобы на психическое здоровье, но акцентировали внимания врача на АГ и нарушениях сна. Среди инсомнических расстройств у этих пациентов преобладали расстройства засыпания и поддержания ночного сна. Пациенты отмечали у себя чувство напряженности, тревогу, беспокойство, когда наступало время ложиться спать. Находясь в постели, они часто обдумывали личные проблемы и нередко пытались избавиться от напряжения самолечением - приемом алкоголя или медикаментов в соответствии с представлениями, навеянными рекламой. По шкале Шихана среднее число баллов соответствовало 48,2±1,6. 

После 10-дневного курса лечения Сомнолом® все пациенты, страдающие тревогой с пресомническими расстройствами, отмечали улучшение общего и психического состояния. По шкале Шихана число баллов было ниже клинически значимого уровня (20 баллов), в среднем 17±1,2. Изменение уровня тревоги в процессе терапии Сомнолом® статистически достоверно (при р<0,05).

При астено-депрессивных расстройствах пациенты жаловались на слабость, отсутствие энергии, вялость и бессилие. Отчетливые суточные колебания состояния у больных отсутствовали, однако отмечалась повышенная утомляемость от обычных физических, а в большей степени от психических нагрузок в течение дня. Среди этих пациентов преобладали женщины. Бессилие и вялость у этих больных сочетались с низкой самооценкой и пессимизмом в отношении своих жизненных перспектив. В структуре расстройств сна у этих пациентов преобладали интрасомническиен расстройства с последующим дневным плохим самочувствием. По шкале Бека эти больные отмечали незначительную динамику,  разница в показателях была статистически недостоверной. Однако субъективная оценка изменения качества жизни у этих больных улучшилась. Полноценный ночной сон, связанный с приемом Сомнола®, позволил изменить представление больных о своей болезни на более оптимистичное и улучшил комплайнс в отношении регулярности лечения АГ. Алекситимия отмечалась у 30% больных изучаемой группы.

Для депрессивно-ипохондрических расстройств, сочетающихся с АГ, была характерна повышенная озабоченность состоянием своего здоровья. Пессимистическая оценка этих пациентов касалась не социальной жизни, а телесного благополучия. Депрессия у этих пациентов характеризовалась витальностью. Ипохондрические переживания поддерживались обильными патологическими сенсациями в виде покалываний, жжения и распирания в голове или в других частях тела, сопутствующих колебаниям АД. Суточные колебания настроения характеризовались улучшением самочувствия к вечеру.  Инсомнические расстройства в этой группе пациентов проявлялись в виде ранних пробуждений с утренней подавленностью настроения и интеллектуальной проработкой ипохондрической озабоченности. Ранние пробуждения у этих больных сочетались с чувством разбитости и пониженной работоспособностью в первой половине дня и, вследствие этого, “подстегиванием” себя крепким кофе. По шкале Бека у этих пациентов отмечалась легкая депрессия. Прием Сомнола® в стандартной дозировке в течение 10 дней на фоне гипотензивной терапии улучшил состояние больных, изменил качество дневного функционирования и позволил начать изменения внутренней картины болезни, что выражалось в уменьшении интенсивности и частоты ипохондрических жалоб. Статистически достоверных изменений по шкале Бека в 10-и дневный период отмечено не было. Алекситимия отмечена у 35% больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом.

По шкале В. Шеленбергера во всех группах больных выявлена статистически достоверная нормализация показателей ночного сна с субъективным улучшением качества жизни этих пациентов.

Таким образом, применение Сомнола® у больных с АГ и коморбидной нозогенной психической патологией тревожного и депрессивного регистра позволяет получить не только редукцию нарушений сна, но и собственно психопатологических изменений. Улучшение ночного сна в течение 10 дней во всех группах больных способствовало субъективному повышению качества жизни.

Согласно данным суточного мониторирования АД у всех изученных пациентов не отмечалось ночного улучшения показателей АД на фоне только гипотензивной терапии.

Применение Сомнола у этих пациентов привело к достоверному снижению САД не только во время сна (в среднем на 8 мм рт. ст.), но и в период бодрствования ( в среднем на 6 мм рт. ст.), что сопоставимо с результатами других исследователей [14, 15]. Суточных профиль АД у всех пациентов, принимавших Сомнол®, улучшился.

 

Обсуждение

Нарушения сна у больных АГ может быть одним из клинических признаков неблагоприятного течения заболевания. Нарушения сна в этих случаях нередко сочетаются с нозогенной тревожной и аффективной психопатологической симптоматикой, которая затрудняет комплайнс и повышает риск развития таких опасных осложнений, как инсульт. На уровень АД в ночное время непосредственное влияние оказывает глубина и качество сна. Инсомнические расстройства значительно ухудшают дневное функционирование пациентов и являются важным фактором, усугубляющим не только АГ, но и психическое состояние этих больных. Концепция “кольцевой зависимости” при АГ требует рассмотрения психологических, психопатологических, неврологических и соматических составляющих в единстве. Психологической составляющей, обусловливающей “соматизацию” в виде АГ, является алекситимия – неспособность выражать свои эмоции и чувства словами с неизбежным “накоплением” неотреагированных эмоций в виде мышечного напряжения. Психопатологическая составляющая представлена расстройствами пограничного регистра – тревогой и депрессией, которые вследствие алекситимии не осознаются в полной мере и не вербализируются больными. Эти расстройства могут проявляться в виде инсомнических расстройств, характер которых зависит от ведущего психопатологического синдрома. Так, при тревоге, предваряющей инициальные психопатологические изменения, инсомнические нарушения представлены затруднением засыпания. При истощении адаптационных механизмов возможно развитие астено-депрессивного расстройства, для которого более характерно развитие интрасомнических расстройств в виде ночных пробуждений. При большем участии личностного или эндогенного компонента у больных с АГ развивается ипохондрическая депрессия с ранними пробуждениями. Неврологический компонент, включенный в “кольцевую зависимость” при АГ, представлен различными феноменами инсомнических расстройств. Эти расстройства являются мостиком взаимопонимания между психиатрами и интернистами, которые по “молчаливому соглашению” между врачом и пациентом редко интересуются особенностями душевного состояния пациента. Воздействие на неврологическую составляющую – нарушения сна, может привести к разрыву того патологического кольца, которое поддерживает АГ.

Появление снотворных средств нового поколения, каким является Сомнол®, открывает новые терапевтические возможности. В отличие от прежде популярных бензодиазепиновых снотворных препарат действует строго избирательно и не вызывает периферических эффектов в виде мышечной релаксации и вялости. Несомненным преимуществом этого препарата является достижение порога снотворного действия через 30 минут после приема лекарства. Быстрое полувыведение – в пределах 5-6 часов и минимальное накопление делают препарат безопасным и эффективным при все видах инсомнических расстройств. Нормализация ночного сна опосредованно влияет на психическое состояние и улучшает дневное социальное функционирование. Важным биологическим преимуществом препарата является отсутствие негативного влияния на структуру сна, выявляемую при полисомнографическом исследовании. Это свойство препарата определяет позитивное влияние Сомнола® на уровень АД в цикле сон-бодрствование у больных с АГ.

Результаты проведенного исследования уточняют и дополняют данные о благоприятном влиянии снотворного средства нового поколения – зопиклона (Сомнол®) на клинику и динамику сомато-психических проявлений АГ. По данным суточного мониторирования АД у пациентов, страдающих АГ, применение Сомнола® приводит к снижению САД не только во время сна, но и в период бодрствования. Полученные данные позволяют рассматривать снотворные, производные циклопирролонов, к которым относится Сомнол®, как  адъювантное средство для лечения АГ.

    

 Выводы

1.      С позиции теории «кольцевой зависимости» следует рассматривать психологические (алекситимия), психопатологические (тревожные и депрессивные), неврологические (инсомния), соматические (повышение АД) звенья патогенеза АГ. Ключевым расстройством, сближающим позиции интернистов и психиатров являются инсомнические расстройства, влияющие как и на психопатологию, так и на особенности гемодинамики.

2.      Применение циклопироллонового снотворного средства - Сомнола® позволяет разорвать «кольцевую зависимость» симптоматики при АГ и добиться улучшения как психопатологической составляющей – редукции тревожной и депрессивной симптоматики, так и соматической составляющей – снижения ночного и дневного АД.

3.      Многонаправленность действия снотворного препарата Сомнола® позволяет считать его адъювантным средством для лечения артериальной гипертензии и рекомендовать в практике интернистов.

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1.      Kario K., Matsuo T., Shimada K. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly patient. Advanced silent cerebrovascular damage in extrene dippers. Hytertension 1996$ 27:130-135.

2.      Coelho R., Hughes A.M., da Fonseca A.F. Essential hypertension: the relationship of psychological factors to the severity of hypertension. J. Psychosom.Res. 1989; 33:187-196.

3.      Jula A., Salminen J.K., Saarijarvi S. Alexithimia: a facet of essential hypertension. Hypertension 1999; 33: 1057-1061.

4.      Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Фитотерапия психосоматических расстройств. – К.: ВЕАП-ИЦКПиП, 2001. – 88 с.

5.      Лышова О.В., Провоторов В.М., Чернов Ю.Н. Особенности клинических проявлений гипертонической болезни при алекситимии. Кардиология 2002; Т. 42, 6: 47-50.

6.      Вейн А.М. Нарушения сна и бодрствования. М.: Медицина 1974; 383.

7.      Вейн А.М., Левин Я.И. Инсомния. Клиническая медицина, 1998; 8: 52-55.

8.      Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Литвищенко Ю.Ф. Современные средства и методы лечения нарушений сна. М: ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского; 1994:81.

9.      Nichoson A.N., Stone B.M. Zopiclone: Sleep and perfomance studies in heality man. Pharmacology 1983: 27 (Suppl. 2): 92-97.

10.  Имован (зопиклон) новое высокоэффективное небензодиазепиновое снотворное. Описание препарата. RHÔNE-POULENC RORER.

11.  Фомовський Б.І. Фармакотерапія інсомній застосування небензодіазепінових гіпнотиків третього покоління на прикладі імовану: Методичні рекомендації. – Київ: МОЗ України, 1999. – 25 с.

12.  Delahaye C. et al. Int Clin Psychopharmacol. 1990: 5 (Suppl. 2) : 205-209.

13.  Agnoli A. et al. Int J. Clin Pharm Res 1989: 4: 277-281.

14.  Мартынов А.И., Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Новинский А.А., Мельников О.А. Применение имована для коррекции повышенного артериального давления в цикле сон-бодрствование у пожилых больных с инсомнией. Клиническая геронтология. 2001: 3-4: 19-23.

15.  Мартынов А.И., Вейн А.М., Остроумова О.Д., Елигулашвили Т.С., Мамаев В.И., Новинский А.А. Применение зопиклона для коррекции повышенного артериального давления в цикле сон-бодрствование у пожилых больных с эссенциальной гипертензией и инсомнией. Кардиология. 2002: 8: 11-14.

16.  Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача: пер с нем. – СПб: Научно-исследовательский Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1996. – 255 с.