Расстройства сна и их лечение

Украинская военно-медицинская академия

Восточно Европейская академия психотерапии -

Исследовательский центр консультативной психиатрии и психотерапии

 

РАССТРОЙСТВА СНА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

(пособие для врачей общей практики)

 

Киев- 2002

Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., Громова А.Е., Яновский Т.С  РАССТРОЙСТВА СНА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (пособие для врачей общей практики). – К.: УВМА-ВЕАП-ИЦКПиП, 2002. – 17 с.

 

Сведения об авторах:

Сыропятов О.Г. – доктор мед. наук, профессор кафедры военной терапии УВМА.

Дзеружинская Н.А. – кандидат мед. наук, с.н.с., ученый секретарь ВЕАП-ИЦКПиП.

Громова А.Е. – преподаватель кафедры военной терапии УВМА.

Яновский Т.С. – магистр медицины, психиатр и нейрофизиолог, научный сотрудник Психосоматической клиники Крымского представительства ВЕАП-ИЦКПиП.

 

Рецензенты:

Ревенок А.А.доктор мед. наук, руководитель отдела Украинского НИИ  социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины.

Козачок Н.Н. – кандидат мед. наук, доцент, начальник кафедры военной терапии УВМА, полковник мед. службы.

 

      Введение

      Сон является одним из витальных проявлений здоровья. Без хорошего и адекватного сна невозможна успешная социальная адаптация. Бессонницей (диссомнией) страдает около 30% взрослого населения, а 17% оценивают нарушения сна как серьезные. Наиболее часто это ощущение разбитости по утрам (72%), ночные пробуждения (67%), трудности засыпания после пробуждения (57%) и инициальные нарушения по данным GallupOrganization (1991). Частота нарушений сна зависит от возраста и пола. Женщины чаще жалуются на нарушения     засыпания и поддержания сна, чем мужчины. Индивиды 18-30 лет чаще жалуются на трудности засыпания, а более пожилые на поддержание сна  (Aldrick, 1989). Низкий социальный статус, недостаточное образование, хронические соматические заболевания, недавние жизненные стрессы и употребления алкоголя ассоциируется с инсомнией.

      Пациенты с нарушениями сна являются частыми у врачей общей практики. Инсомния мешает пациентам концентрироваться на своих делах в течение дня из-за повышенной возбудимости и физического недомогания. Многие случаи дорожно-транспортных происшествий также связаны с «засыпанием за рулем». Поэтому семейные врачи и врачи общей практики должны уметь оказывать помощь пациентам с нарушениями сна. Следует помнить, что четверо из десяти индивидуумов страдают нарушениями сна, а среди пожилых от шестеро из десяти.

Отмечают следующие наиболее важные социальные и экономические последствия диссомнии:

·         Плохая успеваемость в школе.

·         Низкая социальная активность.

·         Производственный травматизм.

·         Ухудшение межличностных отношений (разводы).

·         Увеличение дорожно-транспортных происшествий. В США в 10% случаев ДТП главной причиной аварий была сонливость водителей.

·         Ухудшение качества жизни.

Прямой ущерб от инсомнии в США в 1995 г. составил 13,9 млрд. $, а общий – более 28 млрд. $. Потери от снижения трудоспособности составляют более 18 млрд. $. В мире ущерб от бессонницы составляет более 100 млрд. $.

 

Физиология сна

      Сон определяется как регулярно повторяющееся, легко обратимое состояние организма, которое характеризуется относительным покоем, а также значительным повышением порога реакций на внешние стимулы по сравнению с состоянием бодрствования (Каплан, Сэдок,1994).

Физиологическая потребность людей во сне зависит от возраста: до 1 года – 16-18 ч, в 3 года – 13 ч, в 5 лет – 12 ч, в 7 лет – 11,5 ч, в 10-12 лет – 10,5 ч, в 16 лет – 8,5 ч, в 17 лет и старше – 8 ч, старше 70 лет – 6,5 ч.

У здоровых взрослых людей потребность в длительности сна индивидуальна и составляет 6,5-9 ч. Длительность сна должна быть достаточной для обеспечения хорошего самочувствия и бодрости.

Выделяют следующие критерии здорового сна:

·         Быстрое погружение в сон

·         Отсутствие пробуждений в течение ночи

·         Достаточные продолжительность и глубина сна

·         Ощущение бодрости и восстановление сил после сна.

      Сон оценивается с помощью полисомнографа, позволяющего оценивать активность головного мозга на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), частоты движения глазных яблок на электроокулограмме и мышечного тонуса на электромиограмме.

      Для описаний стадий сна используются результаты ЭЭГ. Сон состоит из 4-х стадий. Стадия I «поверхностного сна» характеризуется наличием низкоамплитудной регулярной активностью с частотой 3-7 колебаний в секунду. Стадия II характеризуется появлением на ЭЭГ веретенообразных волн с частотой 12-14 колебаний в сек. и медленным трехфазным волновым комплексом, называемым К- комплекс. Стадии III и IV называют фазой медленного сна, или дельта-сном.

      Кроме того различается   REM (rapideyemovement) и NREM (non-rapideyemovement).  NREM сон имеет описанные 4 стадии, различающиеся на ЭЭГ. REM сон отличается ЭЭГ активностью, мышечной атонией и движениями глазных яблок. Психическая активность во время REM сна ассоциируется со сновидениями. Примерно 80% субъектов могут при пробуждении в этой фазе рассказать о содержании сновидений. NREM и REM сон чередуются в течение ночи цикле продолжающемся приблизительно от 90 до 120 мин. Что составляет 4-5 циклов в течение ночи.

      В добавлении к REM и NREM сну три важных механизма регулируют физиологический сон:

1)  гомеостатический механизм, в основе которого лежит необходимость достаточного отдыха после периода бодрствования (активности);

2)  циркадный механизм, связанный с циркадными жизненными ритмами и у большинства людей синхронизирована с 24-часовым циклом;

3)  ультрадиальный механизм, отражающий соотношение между REM и NREM сном.

 

Таблица 1. (по Каплан и Сэдок, 1998)

Бодрствование - ЭЭГ низкой смешанной активности, очень быстрые колебания.

 

Засыпание - альфа-волны частотой 8-12 колебаний в сек и низкоамплитудной активности смешанной частоты.

 

NREM (75%)

 I ст. (5%) - некоторое замедление, низкоамплитудная регулярная активность с частотой 3-7 колебаний в сек, тета - волны.

  II ст. (45%) - дальнейшее замедление, трехфазный волновой комплекс и веретенообразные волны частотой 12-14 колебаний в сек (сонные веретена; эта фаза характеризует  собой начало глубокого сна).

  III ст.(12%) - дельта волны высокоамплитудной активности с частотой 0,5-2,5 колебаний в сек. При пробуждении - дезориентация и дезорганизация мышления. Амнезия. Энурез. Ночные кошмары.

  IV ст.(13%) - дельта - волны оставляют по меньшей мере 50% кривой ЭЭГ.

 

REM - фаза (25%) - на ЭЭГ волны в виде зубьев пилы, сходные с состоянием дремоты (в норме продолжительность 90-100 мин).   

На ЭМГ - редукция мышечного тонуса.

Высокие артериальное давление и частота дыхания. Нарушение терморегуляции (пойкилотермическое состояние), эрекция пениса, сновидения..

 

Регуляция сна

      Регуляция сна осуществляется путем сложного взаимодействия анатомических центров, локализованных в стволе головного мозга, ретикулярной формации, таламусе и коре.

      Различные нейротрансмитеры участвуют в модуляции сна. Однако, важнейшим является серотонин. L-триптофан, являясь предшественником серотонина, может служить индикатором качества сна (опыты по разрушению ядра дорсального шва мозга, содержащего серотонинергические нейроны). Дефицит L-триптофана приводит к укорочению REM фазы. Ацетилхолин и норадренолин мозга также участвует в процессе сна. НА содержащие нейроны, локализованные в Locusceruleus, играет важную роль в регуляции сна («REM -off» нейроны). Нарушение сна при депрессии связано с ацетилхолином мозга, при этом происходит изменение пaттернов REM фазы. Эти объясняется антидепрессивный эффект депривации сна во время которого удлиняется REM-фаза. Нарушение сна при болезни Альцгеймера также связывается с атрофией холинергических нейронов в основании мозга.

      Циркадные ритмы «сон-бодрствование» связаны с секрецией мелатонина. Супрахиазмальное ядро гипоталамуса считается анатомической локализацией «циркадного пейсмекера», который регулирует   секрецию мелатонина. Дофамин увеличивает активность и бодрствование. Следует отметить, что многие биологические субстанции (GABA, нейропептиды, ренин, субстанция Р, АКТГ и др.) влияют на различные механизмы сна.

      Для оценки состояния сна и использования фармакологических средств необходимо учитывать баланс сна и бодрствования; NREM- сон, REM - сон, непрерывность на и ЭЭГ волны во время сна.

Табл. 2. Анализ качества сна

А. Баланс сон-бодрствование

1.   Общее время сна

2.   Общее время бодрствования

3.   Бодрствование после сна

4.   Индекс эффективности

Б. Ортодоксальный сон (NREM фаза)

1.   Стадия 2

2.   Стадия 3

3.   Стадия 4

В. Парадоксальный сон и организация сна

1.   Длительность парадоксального сна

2.   Число циклов сна

3.   Средняя длительность эпизодов парадоксального сна

4.   Стабильность парадоксального сна

Г. Течение сна

1.   Число пробуждений

2.   Число изменений стадий

3.   Число больших и малых движений тела

Д. Формы сонных волн

1.   ЭЭГ формы волн (дельта, тета, альфа, бета, веретена, К потенциал)

2.   Движения глаз (быстрые и медленные)

3.   Мышечный тонус.

      Многочисленными исследованиями физиологов и клиницистов в настоящее время составлены достаточно обоснованные полиграфические  характеристики структуры ночного сна - широкий разброс динамически изменяемых величин, зависящих от возраста, индивидуально-типологических особенностей, влияния перенесенных заболеваний. Нормативные показатели обычно расчитываются на средний возраст (табл.1). В пожилом возрасте происходит изменение структуры сна. Сокращается REM фаза, III и IV стадии. Наблюдаются частые пробуждения и тенденция к укорочению фаз сна.

 

Классификация и номенклатура расстройств сна

Бессонница (диссомния) как обобщенное выражение расстройств сна отражает нарушения как отдельных его признаков, так и различных их сочетаний: характера засыпания, длительности или глубины сна, частоты пробуждений, времени пробуждения. К типичной бессоннице тносят невозможность заснуть в течение 45 мин, тяжелый сон из-за частых пробуждений (за ночь 6 и более раз), короткий сон (менее 6 ч) при условии, что эти явления наблюдаются до 4 раз в неделю. Выделяются следующие виды диссомнии:

·         Кратковременная

·         Преходящая (наблюдается 1-2 ночи, но не более 2-х недель)

·         Интермиттирующая – возникает периодически

·         Постоянная – продолжается более 3-х недель.

Основные клинические типы расстройств сна в DSM-IV диссомния и парасомния совпадают с МКБ-10. Существенное отличие этих двух классификаций заключается в подходах к систематике расстройств сна. Их отнесение в одну рубрику DSM-IV происходит вне зависимости от этиологии. В МКБ-10 учитывается этиология.

Класс V Психические и поведенческие расстройства.

F 51 Расстройства сна неорганической природы включает:

а) диссомнии: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна, то есть инсомния, гиперсомния и расстройства  цикла сон-бодрствование;

б) парасомнии: возникающие во время сна аномальные эпизодические состояния снохождения, ночные ужасы и кошмары.

F51.0 Бессонница неорганической этиологии

F51.1 Сонливость неорганической этиологии

F51.2 Расстройства режима сна и бодрствования

F51.3 Снохождение (сомнабулизм)

F51.4 Ужасы во время сна

F51.5 Кошмары

F51.6 Расстройства сна неуточненные.

      Для диагностики F 51.0 Бессонница неорганической природы состояние должно соответствовать следующим критериям:

1)  жалобы на нарушения засыпания, поддержания сна или плохое его качество;

2)  нарушения на возникают в течение по меньшей мере месяца не менее трех раз в неделю;

3)  нарушения сна причиняют отчетливые субъективные страдания или затрудняют социальное и профессиональное функционирование;

4)  состояние нельзя объяснить каким-либо неврологическим или иным соматическим заболеванием или приемом психоактивных  веществ и лекарственных препаратов.

Кроме расстройств сна неорганической природы в МКБ-10 выделяют расстройства сна, связанные с болезнями нервной системы. Класс VI.

G40-47 Эпизодические и пароксизмальные расстройства

G40 Эпилепсия

G43 Мигрень

G47 Расстрйства сна

G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна

G47.1 Гиперсомния

G47.2 Нарушения цикличности сна и бодрствования

G47.3 Апноэ во сне

G47.4 Нарколепсия и каталепсия.

      Вейн и Хехт (1989) предлагают следующую клиническую классификацию нарушений сна и бодрствования:

I.    Инсомнии 

1)  Психофизиологическая

2)  При неврозах

3)  При эндогенных психических заболеваниях

4)  При злоупотреблении психотропными препаратами и алкоголем

5)  При соматических заболеваниях

6)  При болевом синдроме

7)  При заболеваниях головного мозга

8)  При синдромах, возникающих во время сна:

nсиндром апноэ во сне

nдвигательные нарушения во сне

9)  При изменении привычного цикла сон-бодрствование

10) Конституционально обусловленная укороченная длительность сна

II. Гиперомния

III. Парасомнии.

Наиболее подробной классификацией нарушений сна является классификация Американской ассоциации нарушений сна ( AmericanSleepDisordersAssociation)

Диссомнии

А. Нарушения сна, обусловленнные внутренними причинами

·         Психофизиологическая инсомния*

·         Неправильное восприятие сна*

·         Идиопатическая инсомния*

·         Нарколепсия*

·         Рецидивирующая гиперсомния*

·         Идиопатическая гиперсомния

·         Посттравматическая гиперсомния

·         Синдром обструктивного апноэ во сне*

·         Центральное апноэ во сне*

·         Центральный альвеолярный гиповентиляционный синдром*

·         Периодическое подергивание конечностей*

·         Синдром «беспокойных ног»*

·         Иные внутренние причины инсомнии*.

В. Нарушения сна, обусловленные внешними причинами

·         Нарушение гигиены сна*

·         Расстройства сна, связанные с окружающей средой*

·         Инсомния высокогорья*

·         Адаптационное нарушение сна*

·         Синдром недостаточного сна*

·         Синдром ограниченного сна*

·         Нарушение сна при засыпании*

·         Инсомния при пищевой аллергии*

·         Синдром «ночной охоты» (питания, питья)*

·         Нарушения сна при лечении снотворными средствами*

·         Нарушение сна при приеме стимуляторов*

·         Нарушение сна при приеме алкоголя*

·         Нарушение сна при интоксикации*

·         Иные внешнии причины инсомнии*.

           С. Нарушения сна вследствие расстройства циркадного ритма

·         Смена часовых поясов («синдром реактивного самолета»)*

·         Нарушения сна при перемене работы*

·         Нерегулярное утреннее пробуждение*

·         Синдром плохого засыпания*

·         Синдром преждевременного («опережающего») засыпания*

·         Синдром нарушения 24-часового режима сна и бодрствования*

·         Иные нарушения сна вследствие расстройства циркадного ритма*

Парасомнии

А. Нарушение пробуждения

·         Беспорядочное пробуждение

·         Хождение во сне*

·         Пробуждение вследствие ужаса и страха*

            В. Транзиторные нарушения сон-пробуждение

·         Ритмичные ночные движения

·         Вздрагивание во сне*

·         Разговор во сне

·         Ночные судороги ног*

С. Парасомнии, связанные с нарушением REM-фазы сна

·         Ночные кошмары*

·         Ночная беспомощность*

·         Ослабление эрекции во сне

·         Болезненные эрекции во сне*

·         REM-зависимая остановка синусового узла*

·         REM-зависимые нарушения поведения*

D. Другие парасомнии

·         Bruxism во сне

·         Энурез во сне*

·         Нарушение глотания во сне

·         Ночная пароксизмальная дистония

·         Синдром внезапной ночной смерти

·         Первичный храп

·         Апноэ во сне у детей

·         Врожденный центральный гиповентиляционный синдром

·         Синдром внезапной ночной смерти у детей

·         Миоклония во сне у детей

Нарушения сна, связанные с соматической и психической патологией

А. Нарушения сна, обусловленное психическими заболеваниями

·         Психозы*

·         Депрессия*

·         Расстройства настроения*

·         Панические атаки*

·         Алкоголизм*

           В. Нарушения сна, обусловленные неврологической симптоматикой

·         Дегенеративные заболевания ЦНС*

·         Деменция*

·         Паркинсонизм*

·         Семейная инсомния*

·         Эпилепсия, обусловленная сном

·         Головные боли, обусловленные сном*

          С. Нарушения сна, связанные с другой соматической патологией

·         Тошнота после сна

·         Ночные приступы стенокардии*

·         Хроническая обструктивная болезнь легких*

·         Ночная бронхиальная астма*

·         Ночной гастроэзофагальный рефлюкс*

·         Язвенная болезнь*

·         Фиброзит*

D. Предполагаемые нарушения сна

·         Короткий сон

·         Длительный сон

·         Синдром неудовлетворенности при пробуждении

·         Фрагментарный миоклонус*

·         Гипергидроз во сне*

·         Нарушения сна во время менструации*

·         Нарушение сна во время беременности*

·         Страхи и галлюцинации во сне*

·         Нейрогенное тахипноэ во сне*

·         Ларингоспазм во сне*

·         Удушье во сне*

Примечание: * - синдромы, которые наиболее часто сочетаются с инсомнией.

      Классификация   Ассоциации центров по изучению расстройств сна (США) подразделяет инсомнии на следующие категории:

А. Психофизиологическая - транзиторная или персистирующая инсомния, развивающаяся в результате психологических факторов, физиологического напряжения, arousal  и негативного состояния.

В. Ассоциированные с психиатрическими расстройствами- инсомния ассоциированная с аффективными, тревожными, психотическими и личностными расстройствами.

      Феноменология инсомний складывается из трех видов расстройств:

А. Пресомнические  расстройства, ведущим проявлением которых являются трудности засыпания на фоне тревоги и страха не заснуть, чувствительности к внешним средовым факторам, миоклонии засыпания, невозможности найти удобную позу.

Б. Интрасомнические расстройства, включающие ночные пробуждения, трудности засыпания при них и ощущение недостаточно глубокого сна.

В. Постсомнические расстройства - ранние пробуждения, плохое самочувствие после сна, «сонное опьянение».

      При инсомниях обнаруживаются следующие нарушения: недостаточность синхронизирующих механизмов, обеспечивающих инициацию и протекание сна, усиление мозговых активирующих аппаратов, нарушение интегративной деятельности мозга, что проявляется изменением соотношений указанных мозговых систем и дезорганизацией циклической структуры сна (Вейн, 1995).

      Б.Д. Карвасарский (1990) указывает на нозологическую специфику инсомнии. Длительное и мучительное засыпание свойственно больным с высокой тревожностью, а раннее пробуждение указывает на депрессию. У больных неврозами сонливость может иметь прерывистый и волнообразный характер. Может быть болезненная реакция на незначительные сенсорные раздражители, вплоть до вспышек отчаяния и гнева на виновников этих раздражителей. При этом пациенты стремятся использовать разнообразные, изощренные средства для засыпания. Эти действия могут носить сверхценный характер, вплоть до агрипнофобии. Дремотное состояние нередко сопровождается двигательными, сенсорными и висцеральными расстройствами.

      Инсомния может являться патофизиологическим механизмом психиатрических симптомов. Нарушения сна при аффективных расстройствах изучены более всего, поскольку пациенты чаще жалуются на инсомнию. Раннее пробуждение (терминальное пробуждение) является признаком эндогенной депрессии. Расстройства сна могут являться форпост - симптомами депрессии. Мультивариантное статистическое исследование показало отличие качества сна у больных с депрессией от качества сна здоровых субъектов в различных возрастных группах. Это касается не только поведенческих признаков (продолжительность латентного сна, ночных пробуждений, терминальной инсомнии), но и ЭЭГ показателей - снижение D- сна, изменение NREM -фазы, распределения  REM сна в течение 1-ой и 2ой половины ночи. Нарушения сна различаются также при различных вариантах депрессии.

      Нарушения сна при депрессиях объединяются биохимической теорией, циркадными теориями и теориями соотношения сон-бодрствование. Биохимические теории основываются на том, что изменения сна при депрессиях являются результатом повышения холинергической сензитивности, циркадная теория включает двухпроцессную модель регуляции сна (сон регулируется процессом С, а циркадный сон процессом S, при депрессиях ослабляется процесс S). И гипотеза продвижения фаз, согласно которой при депрессии происходит десинхронизация биологических ритмов (REM-сном, температурой тела и т.д.).

      Другие теории основаны на каузальной связи сна и настроения. Это подтверждается облегчением симптомов депрессии при депривации сна (тотально или только REM-фазы сна). Следует отметить, что терапевтический эффект ЭСТ также связан с подавлением REM-сна. ЭЭГ сна при депрессиях может помочь в качестве предиктора эффективности лечения и оценки  прогноза течения заболевания.

      При шизофрении расстройства сна также являются важными симптомами. Подавляется D- сон, но в отличие от расстройств при депрессии сохраняется нормальное распределение D- сна в течение NREM эпизодов. В отличие от здоровых, у больных шизофренией очень маленькая отдача REM-сна. Количество D-сна в сумме обратно коррелирует с негативными симптомами шизофрении  и соотношением желудочки/мозг. Поэтому стадии сна могут быть маркерами для субтипов этого заболевания. Из многочисленных публикаций известно, что нарушения сна могут иметь место и при других психических расстройствах (Buysse & Reynolds, 1990, P.389). Изучение расстройств сна при психических заболеваниях может иметь большое значение для понимания нейробиологии психических расстройств.

 

Табл. 3. Нарушения сна при психических расстройствах

Нервная анорексия   - коморбидна с депрессией - уменьшение REM-фазы, уменьшение D сна, перерывы в течение сна.

Обсессивно-компульсивное расстройство -уменьшение времени сна, уменьшение D-сна, уменьшение латентного REM-сна, который короче, чем у больных с депрессией.

Панические расстройства - уменьшение времени сна, расстройства в течение сна, REM латентный удлинен.

Генерализованное тревожное расстройство - уменьшение D сна, нарушения в течение сна.

Посттравматическое стрессовое расстройство - уменьшение D-сна, нарушение в течение сна, повышение REM латентного, уменьшение процента  REM -сна.

Пограничное личностное расстройство - коморбидность с депрессией может объяснить изменения.

Шизофрения - темпоральные нарушения REMcна, нарушения в течение сна, уменьшение D сна.

Мания - нарушения в течение сна, уменьшение латентного REM сна и REM плотности, сохранение D сна.

Деменция - нарушения в течении сна, уменьшение D сна, угнетение латентного REM сна и его плотности.

 

Инсомнии, ассоциированные с лекарствами и алкоголем

      Влияние медикаментов на функции сна зависит от их липофильности и способности проникать через гемато-энцефалический барьер, дозы, механизма действия и фармакокинетики. Липофильные лекарства, проникающие в клетку и влияющие на нейротрансмиттеры чаще нарушают сон. Различают три типа действия лекарств на сон: 1) острый эффект; 2) хронический эффект, сочетающийся с толерантностью; 3) «отозванный эффект».

      Алкоголь вызывает разнообразные расстройства сна как у здоровых, так и у больных алкоголизмом. У здоровых одна доза алкоголя вызывает укорочение латентного сна, ухудшает пробуждение, уменьшает REM- сон в первую половину ночи с переносом REM- сна во вторую половину ночи.

      В период абстиненции удлиняется D сон и уменьшается REM-сон в первую половину ночи. При хроническом алкоголизме REM, D- сон, течение сна ухудшаются. Сон становится коротким и фрагментарным, а D- сон может полностью отсутствовать. Делирий ассоциируется с увеличением REM- сна. Выздоровление при алкоголизме может протекать параллельно с улучшением ЭЭГ-показателей сна.

Седативные-гипнотики, включая барбитураты и бензодиазепины оказывают сходный эффект на сон: редуцируется латентный сон, ухудшается пробуждение, подавляется как REM, так и D- сон. Даже при применении бензодиазепинов короткого действия может наблюдаться «рикошетная» инсомния, то есть, препараты, используемые для лечения инсомнии могут ее усугубить.

Стимуляторы (амфетамины, метилфенидат, симпатомиметические амины, никотин, кокаин, кофеин и другие метилксантины) часто являются причиной увеличения частоты пробуждений, уменьшения REM- сна и D фазы. Стимуляторы также приводят к синдрому отдачи, характеризующемуся гиперсомноленция, раздражительностью и соматическими симптомами.

      Следует помнить и о других медикаментах при применении которых могут быть расстройства сна: антиконвульсантах, L- dopa,  баклофен, дериваты теофиллина, антиаритмические препараты, жиро-растворимые b-блокаторы, a- метилдопа, и др.

 

Инсомния, ассоциированная с соматическими и неврологическими заболеваниями

      Инсомния - частый симптом многих соматических и неврологических заболеваний. Во-первых, инсомния при этих заболеваниях может быть в результате воздействия таких неспецифических факторов как боль, повышенная температура, кашель или затрудненное дыхание. Во-вторых, субъективные и объективные проявления инсомнии также неспецифичны. Полисомнография показывает при соматических заболеваниях увеличение числа пробуждений, плохую эффективность сна, угнетение REM и D сна. В третьих, инсомния обусловлена действием принимаемых медикаментов.

      Кардиоваскулярные заболеваниянередко вызывают инсомнию. Сердечная недостаточность может привести к пароксизмальной ночной диспнойи. Применение же в лечебных целях диуретиков приводит к никтурии, что также вызывает инсомнию. Гипертензия ассоциируется как с нарушениями дыхания, приводящими к расстройству сна, так и собственно с расстройствами сна.

      Респираторные заболевания приводят к повторяющимся расстройствам сна (апноэ во время сна, хронические обструктивные легочные заболевания, альвеолярная гиповентиляция). Эти расстройства связаны с механизмом нарушения оксигенизации, возрастания сопротивляемости воздуху во время сна и кашель. Пульмональные расстройства экзацербируют во время REMcна.

      Печеночные и почечные нарушения, ведущие к инсомнии, реализуются по неспецифическим механизмам, таким как пруритис и влияния принимаемых больным медикаментов.

      Гастроинтестициальные расстройства, такие как пептическая язва и гастроезофагальный рефлюкс может привести к инсомнии.

      Из числа эндокринных заболеваний к инсомнии приводит диабет (mellitus), гипо- или гипертиреидизм, адреналовая гипер- или гипофункции.

      Неврологические заболевания, приводящие к инсомнии, включают травму головы, в результате которой нарушается организация сна и бодрствования. Могут быть специфические расстройства в результате очагового поражения головного мозга, например, при поражении моста. При васкулярных неврологических заболеваниях (мигрень, кластерная головная боль) нарушается REM - фаза. При инсульте также наблюдаются зависящие от локализации нарушения сна. Например, REM сон больше нарушается при поражении правой гемисферы, а D сон - левой; билатеральное повреждение моста может привести к полному отсутствию REM сна, нарушениям NREM сна, дезорганизации    NREM-REM цикла. Инфекционные поражения нервной системы часто приводят к гиперсомноленции, но может быть инсомния и нарушения цикла сон-бодрствование. Дегенеративные демиелинизирующие заболевания приводят к таким неспецифическим расстройствам сна, как удлинение латентного сна, увеличение числа ночных пробуждений, утрате REM и D сна.

      К расстройствам сна приводят такие заболевания двигательной сферы, как миоклонус, хорея, периферическая невропатия, мышечная дистрофия и т.п. Эпилепсия также часто сочетается с нарушениями сна, а лечение антиконвульсантами только усугубляет эти расстройства. Наконец, периферические нервные и нейромышечные заболевания могут привести к инсомнии из-за болей, нарушения дыхания или непроизвольных движений.

 

Принципы диагностики инсомний

Бессонница является третьей по частоте после болей и головной боли проблем со здоровьем. Только 5% пациентов обращаются к врачу в связи с бессонницей, а около 70% пациентов, страдающих инсомнией никогда не рассказывают о ней врачу. Только 14% врачей задают пациентам вопросы о качестве сна (Haponic, 1996). По данным эпидемиологического исследования 10 млн человек предполагаемая частта инсомнии должна составлять около 100 000 случаев, в т время как реально было выявлено 73 случая (1992). Не подлежит сомнению тот факт, что инсомнию плохо диагностируют. Для оптимальной диагностики нарушений сна следует придерживаться следующих принципов.

 Интервью: диагностика нарушений сна должна начинаться с опроса пациента и его близких с привлечением объективных данных. Для точной диагностики расстройств сна необходимо  выявить специфические симптомы, которые включают инициальные нарушения сна, расстройства в течение сна, утренние расстройства или их комбинацию. В начале надо выяснить, развивается инсомния сразу, или постепенно, и есть ли связь со специфическими причинами, психологическими стрессорами, соматическими или психиатрическими проблемами, использованием медикаментов. Какие медикаменты применялись для лечения инсомнии? Какова динамика инсомнии, были ли улучшения или ухудшения? Частота инсомнии (хроническая инсомния беспокоит пациента четыре раза в неделю). Факторы, ухудшающие сон. Дневные симптомы - усталость, сонливость, трудности концентрации. Другие расстройства сна - апноэ во время сна, периодические движения ног. Ответы пациента на проблемы и их лечение, фрустрированность в результате инсомнии или неадекватное лечение. Гигиена сна (температура, свет, шум, использование спальни в дневное время, работа в ночное время, употребление кофе, алкоголя и никотина). У пациента собирается психиатрический и соматический анамнез.

Психологические тесты: MMPI, тест Бека, тест Гамильтона для депрессий, стандартизированное психиатрическое обследование (PSE, Prime-MD).

Соматическое обследование может выявить соматическую патологию, неврологическиерасстройства или интоксикацию. Специально обследуются верхние дыхательные пути и легкие. Также необходимо полное неврологические обследование и рутинные клинические анализы.

Полисомнография.Полисомнография позволяет проводить дифференциальный диагноз и контролируемое лечение.

 

Диагностика диссомний

F 51.1 Гиперсомния неорганической природы

      Гиперсомния неорганической природы встречается значительно реже инсомнии. Для диагностики согласно МКБ-10 используются следующие критерии: 1) жалобы на чрезмерную сонливость в течение дня и приступы сна, или удлиненный переход в бодрствующее состояние (сонливость), не связанные с неадекватной продолжительностью сна; 2) нарушение отмечается почти ежедневно в течение по меньшей мере месяца или в виде менее продолжительных повторяющихся периодов и причиняет отчетливое субъективное страдание или нарушение профессионального или социального функционирования; 3) отсутствуют дополнительные признаки нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипногагические галлюцинации) или клинические указания на апноэ сна (ночные остановки дыхания, типичный перемежающийся храп и т.д.); 4) состояние не вызвано органическими факторами (неврологические и другие соматические заболевания, прием психоактивных веществ и медикаментов).Гиперсомнией страдают преимущественно мужчины пожилого возраста, повышенной упитанности и склонные к гипертонии. Гиперсомния может быть коморбидна импотенции, депрессии, психоорганическому синдрому. Пациенты повышенно  утомляемы, рано ложатся спать и задерживаются в постели дольше обычного. Нередко они засыпают во время общественных мероприятий в неподходящей для сна ситуации, обнаруживая свое состояние громким перемежающимся храпом. Типичным примером является диккенсовский  Пиквик.

      Гиперсомния при нарколепсии сопровождается характерными для этого расстройства быстрыми переходами от бодрствующего состояния к REM-фазе сна, субъективно сопровождаемой гипнагогическими галлюцинациями. Начало нарколепсии приходится на подростковый и юношеский возраст до 30 лет. Приступы нарколепсии часты и непроизвольны и в 70% случаев сопровождаются катаплексией. Нарколепсию сопровождают параличи сна, когда после утреннего пробуждения пациент, находясь в бодрствующем состоянии, в течение некоторого времени не может совершать произвольные движения. Инструментальные исследования мозга помогают отличить органическую гиперсомнию от неорганической.

 

F 51.2 Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы

      Основным проявлением расстройства является невозможность заснуть или сохранять бодрствование в соответствии с естественным суточным ритмом. Различают три типа нарушений:

1.   При часто изменяющемся типе ритм нарушается вследствие частого искажения суточного режима из-за смены графика работы или часовых поясов. Основными симптомами являются перемежающиеся признаки бессонницы и сонливости с присоединением соматических расстройств, например, пептической язвы. Симптомы бесследно исчезают при упорядочении режима сон-бодрствование или достаточного сна.

2.    При опережающем или отставленном ритме индивидуум постоянно засыпает раньше, чем большинство окружающих, или позже. Это тип «жаворонка» или «совы».

3.   При дезорганизованном ритме, основной период суточного сна вообще отсутствует, промежутки сна и бодрствования имеют различную, несистематизированную продолжительность. Характерны частые, нерегулярные эпизоды дневного сна и в целом чрезмерно продолжительное пребывание в постели для отдыха.

      Для диагноза следуют следующим критериям: 1) режим сна и бодрствования не синхронизован с желаемым, соответствующим общественным требованиям и разделяемым большинством окружающих; 2) вследствие нарушений суточного ритма возникают симптомы бессонницы в течение периода основного сна и симптомы гиперсомнии в течение периода бодрствования - почти ежедневно в течение по меньшей мере месяца или повторно за менее продолжительные промежутки времени; 3) неудовлетворительная длительность, качество и суточное распределение сна причиняет или отчетливое субъективное страдание, или нарушают социальное и профессиональное функционирование; 4) состояние не вызвано неврологическими и другими соматическими заболеваниями или приемом психотропных веществ.

 

Необычные (нежелательные) феномены, внезапно возникающие во сне или на грани сон/бодрствование

F 51.3 Снохождение (сомнамбулизм)

      Глубокая REM-фаза первой трети ночного сна может сопровождаться покиданием постели и сложным поведением без перехода в бодрствующее состояние. Пациент совершает внешне осмысленные движения, которые могут повторяться из эпизода в эпизод. Во время этих эпизодов могут появляться галлюцинаторные воспоминания прошлых психотравмирующих событий, память на которые отсутствует в обычном бодрствующем состоянии. Пациент выглядит тревожным, его речь обрывочна, фразы короткие. Возможны социально опасные действия. При пробуждении больной растерян. Эти состояния могут быть вызваны искусственным пробуждением  в 4 стадии сна. Состояние провоцируется стрессовыми событиями, переутомлением и предшествующей депривацией сна. Случаи снохождения накапливаются в семьях, что говорит о наследственной предрасположенности. Для диагностики используют следующие критерии: 1) повторяющиеся (два и более раз) эпизоды, в которых пациенты покидают постель во время сна (чаще в первые три часа), демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные моторные акты; 2) во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица, они относительно мало реагируют на усилия окружающих повлиять на их состояние или войти с ними в контакт, их трудно разбудить; 3) при пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется; 4) сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки; 5) отсутствуют признаки органического мозгового нарушения, включая эпилепсию и деменцию.

Снохождение следует отличать от диссоциативных расстройств и амнестической дезориентировки.

 

F 51.4 Ночные ужасы

      Ночные ужасы коморбидны снохождениям и ночному энурезу. Они возникают в те же периоды ночного сна (D сон). Наблюдаются чаще с детства у родственников мужского пола. Ночные ужасы, возникшие в подростковом и юношеском возрасте следует искать височную эпилепсию. Диагностика опирается на следующие критерии: 1) повторные эпизоды (два и более) пробуждения от сна с паническим криком, сильным страхом, сопровождаемым соответствующими движениями, тахикардией, усилением сердцебиений, учащением дыхания и обильным потом; 2) эти эпизоды возникают в продолжении первой трети ночного сна; 3) длительность их не превышает 10 минут; 4) усилия окружающих успокоить пациента во время эпизода безуспешны и завершаются лишь дезориентировкой и стереотипными движениями; 5) воспоминания о происшедшем весьма ограничены; 6) отсутствуют признаки органического поражения мозга или приема психотропных веществ.

 

F 51.5 Кошмары

      Кошмары чаще встречаются у сензитивных и художественно одаренных людей. Кошмары отмечаются во время REM сна, но в отличие от других парасомний чаще во второй половине сна. При пробуждении кошмары остаются в памяти как сновидения. Диагноз опирается на следующие клинические признаки: 1) пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности; 2) после эпизода быстро устанавливается бодрствующее состояние и все виды ориентировки; 3) комплекс нарушения сна и переживания сновидений причиняет пациенту отчетливое субъективное страдание; 4) состояние не объясняется сопутствующими неврологическими или иными соматическими заболеваниями, а также приемом психоактивных веществ.

      Лечение парасомний включает хронотерапию, психогигиену, бихевиориальную терапию, применение мягких гипнотиков и антидепрессантов.

 

 

Лечение нарушений сна

Лечение инсомний должно быть направлено на устранение причин. Если в основе инсомнии лежать психофизиологические факторы, то терапия включает:

Терапия инсомний имеет следующие направления:

Содержанием психотерапии инсомний являются бихевиориальные, релаксирующие и психотерапевтические техники. Бихевиориальные техники подразумевают соблюдение гигиены сна, устранение стрессорных факторов, стимульный контроль (использование постели только для сна), биологическая обратная связь, обучение релаксации под контролем ЭЭГ и ЭМГ. Релаксационные техники подразумевают прогрессивную мышечную релаксацию, аутогенную тренировку, использование воображения. Психологические техники техники включают парадоксальную интенцию, когнитивную терапию, «разговорную терапию», фокусированную на психологических конфликтах, копинг-стилях и защитных механизмах.

Фармакологическое лечение инсомний

      При лечении нарушений сна используются различные лекарственные средства. Их выбор зависит от вида расстройства, их формы, характера пресомнических, интрасомнических и постсомнических расстройств, а также от чувствительности пациента к тому или иному препарату. Правильный выбор препарата для лечения нарушений сна часто представляет сложную задачу. Следует помнить, что бензодиазепины, влияя на ГАМК-рецепторы подавляют фазу медленного сна. Антидепрессанты и ингибиторы МАО подавляют REM-фазу сна. Психостимуляторы изменяют обмен допамина и норадреналина и подавляют все фазы сна. Многие лекарства одновременно взаимодействуют с различными рецепторами и их влияние на сон может быть непредсказуемым. Для адекватного выбора лекарственного препарата необходимо учитывать не только характер инсомнии, но и бодрствования. А.М. Вейном с сотрудниками (1995) выдвинута концепция семи функциональных состояний облигатно существующих в цикле бодрствование-сон и переходящих одно в другое (напряженное бодрствование - бодрствование - расслабленное бодрствование - дремота - неглубокий медленный сон - глубокий медленный сон - фаза быстрого сна). Терапия в каждом случае должна учитывать свойства препарата изменять функциональные состояния. Препаратами первого выбора для легкой инсомнии неорганической природы являются прежде всего гипнотики, а в случаях коморбидных психических расстройств - антидепрессанты и нейролептики. В настоящее время переоценена терапевтическая значимость барбитуратов из-за их влияния на структуру ночного сна. Барбитураты не рекомендованы ВОЗ в силу следующих их свойств:

·         Существенно нарушают структуру сна, подавляя пародоксальную фазу

·         Быстро формируют зависимость

·         Витально опасны при передозировке

·         Имеют много противопоказаний (употребление алкоголя, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность)

·         Побочные эффекты (сонливость днем, заторможенность)

·         Частые лекарственные взаимодействия

·         Период полувыведения 40 часов

·         Ускоряют собственный метаболизм.

 Использование в качестве снотворных средств антигистаминных препаратов является порочной практикой, поскольку антигистаминные средства

·         Нарушают структуру сна, подавляя пародоксальную фазу

·         Обладают сильным последействием (головная боль, сонливость)

·         Обладают холинолитическим действием.

Сохраняют свое значение в качестве снотворных бензодиазепины, однако из заменяют препараты нового класса – циклопирролоны и производные имидазопиридина.    

      Исследования Ю.А. Александровского с соавт. (1994) показали, что под влиянием транквилизаторов прежде всего исчезают расстройства засыпания. Интрасомнические расстройства в процессе лечения транквилизаторами изменяются в сторону уменьшения диссоциированного, раздробленного сна, сопровождающегося общим двигательным беспокойством и ночными страхами. Однако применение бензодиазепинов в качестве снотворных средств имеет ряд негативных последствий в виде:

·         Привыкания

·         Лекарственной зависимости

·         Синдрома отмены

·         Угнетение дыхания

·         Ухудшение течения синдрома апноэ во сне

·         Когнитивные расстройства: снижение памяти, внимания, времени реакции

·         Поведенческая токсичность: дневная сонливость

Побочные эффекты бензодиазепинов связаны с наличием активных метаболитов, оказывающих в течение длительного времени седативное, миорелаксирующее и снотворное действие. Например, наиболее активный метаболит диазепама – дезметилдиазепам имеет период полувыведения более 36 часов. Помимо влияния транквилизаторов на пресомнические и интрасомнические расстройства у пожилых пациентов может иметь место усложнение имевшихся или появление новых постсомнических расстройств в виде утренней сонливости, а также просоночной дезориентировки и речедвигательных нарушений. Основными недостатками бензодиазепиновых транквилизаторов являются формирование лекарственной зависимости к препарату и синдром отмены. Наиболее частыми проявлениями данного синдрома являются повышенная тревожность, тремор, немотивированная мышечная слабость. Эти признаки могут возникнуть с первых суток отмены препарата и могут сохраняться до 2-х – 3-х недель. Развитие синдрома отмены требует возврата к предшествующей дозе бензодиазепинового препарата с постепенной отменой по 10-20% от дозы каждые 2-3 дня.

      Выбор снотворного средства

      Идеальным гипнотиком является препарат обладающий достоинствами по ряду признаков: по быстроте наступления действия, короткому периоду полувыведения, отсутствию толерантности, феномена отдачи и побочных эффектов. Требования к идеальному снотворному средству следующие:

·         Длительность действия 4-5 часов (Т ½ - 2,5-3 часа)

·         Хорошая переносимость

·         Отсутствие лекарственной зависимости и привыкания

·         Отсутствие миорелаксирующего действия

·         Не иметь преимуществ при увеличении дозы

·         Влияние на структуру сна:

-          нормализация засыпания

-          удлинение 3-4 стадии

-          отсутствие укорочения фазы быстрого сна

-          позитивное действие при наличии САС.

Исследования Ю.А. Александровского с сотр. (1994) показали, что из группы бензодиазепинов по степени их терапевтической эффективности при расстройствах сна препараты располагаются в следующем ряду: феназепам - нитразепам - лоразепам - хлордиазепоксид - диазепам - оксазепам - медизипам - тацитин. Из группы бензодиазепинов преимуществом гипнотиков обладают следующие препараты,

Триазолам (Хальцион). Оказывает выраженное снотворное действие. Укорачивает период засыпания и уменьшает число ночных пробуждений, увеличивает общую продолжительность сна. Препарат существенно влияет на III, IY фазы сна и фазу быстрого движения глаз. Характеризуется быстрой абсорбцией, коротким периодом полувыведения (около 3-х часов, отсутствием длительно действующих активных метаболитов и высокой скоростью элиминации. При ежедневном применении препарата не наблюдается явлений кумуляции и эффекта последействия. Сон наступает через 10-15 мин после приема препарата и продолжается 7 часов.

      Рекомендуется больным с инсомнией, характеризующейся в основном расстройствами засыпания, а также пациентам, которым необходимо сохранение быстроты психических и моторных реакций на следующий день. Менее эффективен в случаях ранних пробуждений, утренней и дневной тревоги. Состав и форма выпуска. Одна таблетка содержит 250 мкг триазолама; 30 таблеток в упаковке. Рекомендуемая доза 0,25 мг перед сном. Для пожилых и ослабленных больных - 0,125 мг.

Мидазолам (Дормикум). Быстродействующее снотворное средство с коротким действием. Улучшает качество сна, не нарушает фазу быстрых движений глазных яблок. Может использоваться в любое время суток, если есть условия по крайней мере для 4-х часового сна. Обладает также противосудорожным, анксиолитическим и миорелаксирующим свойствами. Кумуляции при систематическом применении препарата не наблюдается. Выпускается в таблетках по 7,5 мг и 15 мг. Для взрослых обычная доза 7,5-15 мг. Принимается непосредственно в условиях, обеспечивающих спокойный сон.

Правила назначения бензодиазепинов: многочисленные исследования показали, что при расстройствах засыпания и интрасомнических нарушениях выраженный терапевтический эффект транквилизаторов развивается и достигает своего максимума уже в первые 5 дней терапии. Если к 10 дню терапевтических сдвигов не происходит, то продолжение лечения не имеет смысла.

      Представителем нового класса химических соединений - циклопирролонов является Зопиклон - Сомнол® Grindex (Имован, Соннат-КМП).

      Сомнол специфически связывается с макромолекулярным хлорным комплексом, регулируемым ГАМК. Показано, что Сомнол связывается с ГАМК - комплексом не в той части рецептора, с которым обычно контактируют бензодиазепины. В отличие от бензодиазепинов Сомнол связывается только центральными рецепторами (ω-частицы ГАМК-ергического рецепторного комплекса, влияющего на хлоридные каналы) и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Сомнол быстро вызывает сон, не уменьшая доли быстрого сна в его структуре, а затем поддерживает сон с сохранением нормальной его структуры. Указанные эффекты подтверждаются характерными электроэнцефалографическими показателями: удлинение стадии II, так же, как и стадии глубокого сна (III и IV). В рекомендованных дозах Сомнол не оказывает воздействия на общую длительность парадоксального (REM-сна). Сомнол характеризуется коротким временем полувыведения из организма, обычно 3,5 - 6 часов. Неоднократный прием препарата не сопровождается кумуляцией. Сомнол показан для лечения бессонницы, в том числе затрудненного засыпания, ночных пробуждений и раннего пробуждения; преходящей, ситуационной и хронической бессонницы, а также вторичных нарушений сна при психических расстройствах. Сомнол хорошо сочетается с терапией антидепрессантам у больных с депрессивными состояниями различного генеза. В дозе 7,5 мг препарат обычно эффективен при лечении бессонницы и генерализованной тревоги. Препарат безопасен в плане развития передозировки. Противопоказания: Сомнол противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, миастении, тяжелой недостаточности функции печени, выраженном апноэ во время сна, дыхательной недостаточности. Не рекомендуется назначать Сомнол детям. Побочные эффекты редки и маловыражены: горький или металлический привкус во рту, диспептические явления, головная боль, головокружение, сонливость и сухость во рту. Взаимодействие с другими препаратами: алкоголь усиливает седативное действие сомнола. Действие сходных с производными бензодиазепина лекарственных средств усиливается, если они применяются в сочетании с ингибиторами печеночных ферментов, особенно цитохрома Р450. Сомнол содержит в одной таблетке 7,5 мг зопиклона. Рекомендуемая доза Сомнола - 1 таблетка внутрь незадолго до отхода ко сну или непосредственно в постели. Лечение пожилых пациентов следует начинать с более низкой дозы - 3,75 мг. Форма выпуска по 10 таблеток в упаковке.

Золпидем (Ивадал)

Золпидем представляет собой производное имидазопиридина с быстрым снотворным действием. Как и зопиклон, золпидем укорачивает время засыпания, уменьшает число пробуждений, увеличивает общую продолжительность сна и улучшает его качество. Показаниями к назначению Золпидема являются нарушения сна, включая затрудненное засыпание, ночные пробуждения, ситуационные, кратковременные и хронические нарушения сна. Доза препарата подбирается индивидуально. В любом случае препарат должен употребляться непосредственно перед сном, желательно уже лежа в постели. Взрослые до 65 лет: одна таблетка – 10 мг на ночь, пожилые пациенты старше 65 лет – половина таблетки ( 5 мг) на ночь. Не рекомендуется принимать лекарство более 10 мг в сутки. Длительность лечения должна быть от нескольких дней до 4 недель. Лечение свыше 4 недель требует повторной консультации врача. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к золпидему, выраженной печеночной или дыхательной недостаточности, синдроме апноэ во сне, детям до 15 лет, в сочетании с алкоголем, кормящим грудью матерям, пациентам с миастенией. Не следует назначать препарат во время беременности. Из побочных явлений отмечаются головокружение, нарушения равновесия, атаксия, головная боль, дневная сонливость, рассеянное внимание, диплопия, спутанность, парадоксальные или психопатологические реакции. Редко: астения, гастроинтестинальные расстройства, изменение либидо, кожные реакции, антероградная амнезия. Препарат взаимодействует с лекарствами, угнетающими нервную систему, а также алкоголем. Сочетание с клозапином может вызвать резкое угнетение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Форма выпуска 7 или 20 таблеток в блистере по 10 мг в одной таблетке.

      Нарушения сна - частый симптом и мучительный симптом при депрессиях. Поэтому подбор наиболее эффективного препарата для лечения таких больных весьма актуален. Следует учитывать и возможность маскированных депрессий, когда инсомнические расстройства выступают на первое место. Препаратом выбора в таких случаях является Миансерин (Леривон). Препарат обладает выраженной способностью блокировать a - 2 адренорецепторы, а при длительном применении вторично увеличивать высвобождение норадреналина. Профили психотропной активности препарата состоят из тимоаналептического и седативного эффектов. При приеме миансерина редуцируются такие симптомы, как тревога, чувство внутренней напряженности, расстройства сна. Терапевтическое действие миансерина имеет 4 составляющих, которые развиваются постепенно. В первый день терапии проявляется седативное действие и положительное влияние на сон. В течение первой недели терапии развивается противотревожное действие. Затем в первые две недели проявляется антидепрессивное и антисуицидальное действие. Для лечения инсомнических расстройств следует принимать по 15 мг (1/2 таблетки 30 мг) на ночь.   

      Исследования J.G. Ramaehersetal (1998) показали эффективность при лечении инсомнических расстройств и близкого к миансерину по химической структуре препарата Ремерон (6-азамиансерин). Гипнотическое действие этих препаратов обусловлено седативным эффектом при воздействии на Н1 рецепторы.

      Нейролептики при инсомнических расстройствах применяются лишь при психотических синдромах. В общей медицинской практике предпочтение следует отдавать препаратам, имеющим минимальные побочные эффекты и благоприятный спектр психофармакологической активности (Мелларил).

При нарушениях сна нередко используются растительные средства. Однако многие из этих средств не имеют собственно снотворного действия, а являются седатиками. В этих случаях они лишь облегчают засыпание и не влияют на интрасомнические расстройства. Большие надежды возлагались на препарат гормона эпифиза мелатонина – (Мегатонин, Вивамакс, Мелапур). Теоретически мелатонин является естественным индуктором сна и безопасным снотворным средством. Мелатонин по утверждению исследователей спосбен остановить и даже повернуть вспять процесс старения организма. Клинические исследования продемонстрировали эффективность этого препарата, но для достоверного суждения требуются многоцентровые клинически доказательные исследования.

Терапевтическая стратегия лечения расстройств сна всегда должна включать следующие три этапа. На первом этапе проводится оптимизация режима сна, улучшение гигиены сна, устранение стрессов, возбуждающих и нарушающих сон факторов. На втором этапе пациенты обучаются релаксации с помощью суггестивных психотерапевтических техник. И лишь на третьем этапе назначается снотворный препарат. При расстройствах сна неорганической природы предпочтение следует отдавать препаратам типа зопиклона или золпидема.

 

 

Приложение

Краткий словарь терминов, используемых в сомнологии.

Составил старший ординатор Севастопольского военно-морского госпиталя А.В.Брюханов

 

Актиграф - биомедицинский инструмент для измерений движений тела.

Активный сон - термин, использующийся в литературе для описаний стадий «быстрых движений глаз».

Альфа-активность - на ЭЭГ последовательность волн с частотой 8-13 Гц.

Альфа-сон - сон во время которого наблюдается a-активность  в большинстве, если не во всех стадиях сна.

Апноэ - прекращение дыхания или поступления воздуха через нос или рот, длящийся, по меньшей мере 10 сек.

Arisetime - время пробуждения, время, когда индивидуум встает с постели.

Arousal - резкий переход из глубокой стадии сна NREM к поверхностной стадии сна - REM.

Arousaldisorder - нарушение процесса активации, эпизоды неполного пробуждения от сна (снохождение, ночные ужасы, спутанность сознания после пробуждения).

Пробуждение - возвращение к бодрствующему состоянию, подтвержденному полисомнографически.

Бета-активность - b волны на ЭКГ с частотой больше чем 13 Гц.

Катаплексия - внезапное уменьшение мышечного тонуса.

Хронобиология - наука, изучающая ритмические процессы в биологии.

Циркадный ритм - дневные колебания физиологических или поведенческих функций.

Глубокий сон - общий термин для комбинированных 3 и 4 стадий сна.

Дельта активность - ЭЭГ активность с частотой меньше чем 4 Гц.

Диссомния - первичное нарушение инициации и поддержания состояния сна.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - запись электрической активности мозга посредством электродов, накладываемых на поверхность головы.

Электромиография (ЭМГ) - запись электрической активности мышечной системы во время записи сна.

Электроокулограмма (ЭОГ) - регистрация электрических изменений вследствие движения глазных яблок.

Сомноленция - субъективные жалобы на трудности поддержания состояния бодрствования.

Фрагментация - прерывание любой стадии сна.

Гиперсомния - чрезмерная сонливость.

Гипнагогические образы (галлюцинации) - яркие сенсорные образы, возникающие при засыпании во время REM сна.

 Гипнапомпические образы (галлюцинации) - сенсорные образы,возникающие при пробуждении.

Время проведенное в постели - часовое время, которое индивидуум проводит в постели.

Основной эпизод сна - наиболее длительный эпизод сна, который возникает  на протяжении суток.

Микросон - период длящийся около 30 сек во время которого полисомнограмма внезапно изменяет свои характеристики от бодрствования до сна. Микросон связан с дневной сонливостью и поведенческими автоматизмами.

Время движений - время, которое занимают на ночной полиграмме сна больше движений.

Дремота - короткий эпизод сна, возникающий во время обычного состояния бодрствования.

Ночной кошмар - термин, использующийся для описания неприятных или устрашающего содержания, с угрозой для жизни или самоуважения сновидений.

Nocturnalpeniletumescence (NPT) - периодический цикл эрекции на протяжении сна.

Non-rapideyemovement (NREM) - «не быстрые движения глаз», стадия сна ФМС.

Парасомния - нарушение активирующей системы, перехода из одной стадии сна в другую.

Periodiclegmovement (PLM) - быстрые парциальные сгибания ног лодыжке, разгибание большого пальца и парциальные сгибания в колене, бедре во время сна. Характеризуются стереотипностью с частотой 20-60 сек и длятся 0,5-5 сек.

Полисомнография - продолжительная и одновременная запись физиологических переменных показателей сна, таких как ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, определяющими стадии сна.

REM-сон - фаза сна с быстрыми движениями глаз.

Сонный паралич - невозможность движений, возникающих в период перехода из сна в бодрствование, связанное с частичным проявлением REM сна.

 

 

Рекомендованная литература:

1.   Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Литвищенко Ю.Ф. Современные средства и методы лечения нарушений сна. - М.: ГНЦСиСП, 1994.-81с.

2.   Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А.М.Вейна. -М.: МИА,1998.-752с.

3.   Вейн А.М. Нарушения сна и бодрствования. - М.,1974.-383с.

4.   Вейн А.М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. -М., 1989. -272с.

5.   Расстройства сна/ Под ред. Ю.А.Александровского и А.М. Вейна. -СПб.: МИА, 1995.-160с.

6.   Handbook of Sleep Disorders/ Ed. M.J. Thorpy. - N.Y. Basel, 1990/ -817p.

7.   The Management of Insomnia. Guidelines for Clinical Practice. - The Upjohn Comp., 1992. -99p.