Диагностика и лечения психических и поведенческих расстройств при коморбидной аддикции каннабиноидами и опиатами

Актуальные проблемы современной аддиктологии в практике военных врачей: сб. науч. работ : материалы науч. симп. , 15.02.2011г. – К. : Наук. свiт., 2011. –116с.

О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, С.С. Яновский

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ ПРИ КОМОРБИДНОЙ АДДИКЦИИ

КАННАБИНОИДАМИ И ОПИАТАМИ

Сочетанное использование психоактивных веществ (ПАВ) является наиболее частой наркологической патологией в молодёжной среде. Обращают на себя внимание особенности патоморфоза злоупотребления ПАВ вследствие сочетанного употребления различных наркотических и токсикоманических средств (ПАВ). Особую угрозу для общества представляют растительные ПАВ, клиника которых изучена недостаточно, а последствия приёма этих веществ непредсказуемы. Обеспокоенность вызывают ПАВ в виде курительных смесей, импрегнированных синтетическими каннабиоидами или другими наркотиками. В ряде государств (Россия, Германия) запрещены курительные смеси, содержащие такие вещества, как шалфей предсказателей, суданская роза и др.

В отечественной и зарубежной литературе большая часть публикаций посвящена проблеме эпидемиологии, описанию клинических особенностей интоксикации и абстинентного синдрома, медико-социальных последствий комбинированного или сочетанного приёма ПАВ. Мало разработанными остаются аспекты, связанные с изучением особенностей формирования и закономерностей развития осложнённых полинаркоманий. Нет единой точки зрения на существование зависимости к сочетанному употреблению наркотических и ПАВ. Одни авторы утверждают, что возможны полинаркомании с зависимостью от двух или трех психоактивных веществ, другие считают, что полинаркомания -- это динамичная смена наркотиков. В современных условиях проблема сочетанного употребления ПАВ рассматривается с позиции концепции коморбидности. Употребление наркотиков имеет катастрофическое распространение во время войн и революций. Во время русской революции, первой мировой и гражданской войн в России широко распространялся кокаин и опиоиды. Как свидетельствует опыт локальных войн последних десятилетий сочетанное употребление наркотиков или других ПАВ является важной проблемой и военной аддиктологии. Анализ санитарных потерь психиатрического профиля локальных войн и военных конфликтов последних десятилетий свидетельствует о том, что основу психической патологии, наряду с психогенными нарушениями, составляют и аддиктивные расстройства (Литвинцев СВ., Снедков Е.В., 1997). Из числа поступивших больных с психическими расстройствами в психиатрическое отделение армейского военного госпиталя, дислоцированного в Кабуле, за все годы советско-афганской войны больные наркоманиями составили: по рядовому составу -13, 10%; по офицерскому составу - 3,33%; по поводу алкоголизма -соответственно 0,23% и 13,10%. Опыт работы на афганском театре военных действий свидетельствует о важности проблемы, как для командования, так и медицинской службы.

Анализ клинического материала позволяет утверждать, что аддиктивные расстройства были представлены во время афганской войны преимущественно донозологическими формами злоупотребления. Начальный этап их формирования носил отчётливый реактивный характер и тесным образом был связан с развитием тревожно-депрессивной симптоматики, связанной с участием в боевых действиях.

Как отмечают исследователи, злоупотребление психоделическими наркотиками (гашишем) в основном было обусловлено нарушением личности в детском и подростковом возрасте. Вероятность злоупотребление опиатами возрастала по мере продолжительности пребывания в боевой обстановке и усиления тяжести стрессорного воздействия. Формирование полисубстантной гашишно-опийной зависимости являлось результатом взаимоотягощения дезонтогенетических, дезадаптационных и стрессорных факторов. С увеличением продолжительности пребывания в боевой обстановке существенно нарастали признаки личностной дисгармонии и дезадаптации, снижались способности к критической оценке наркотизации и её последствий для собственного здоровья.

Клиника психических и поведенческих расстройств при употреблении опиатов и каниабиноидов

Терминология в аддиктологии

В современной наркологии (аддиктологии) происходят изменения, связанные с унификацией терминологии. Употребляются как новые термины, рекомендованные ВОЗ, так и термины, имеющие исторические значение.

Психоактивное средство (вещество).

Вещество, которое при употреблении воздействует на психические процессы. «Психоактивное» не обязательно предполагает вызывающее зависимость К веществам, вызывающим зависимость, применяются более точные определения - «нелегальные психоактивные средства», «употребление в немедицинских целях». В качестве таких «психоактивных веществ» в МКБ-10 указаны алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или снотворные средства, кокаин, другие стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак и летучие растворители.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Термин охватывает острую интоксикацию (FlxO), употребление с вредными последствиями (Flxl), синдром зависимости (Flx2), состояние отмены (Flx3), состояние отмены с делирием (Flx4), психотическое расстройство (Flx5) и амнестический синдром (Flx6).

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, определяются с точки зрения значимости, «проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ» шипе и включает состояния и события, не обязательно имеющие клиническую значимость.

Острая интоксикация (F1xO)

Состояние, наступающее вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества и приводящее к расстройствам сознания, восприятия, эмоций, поведения, когнитивных или других психофизиологических функций и реакций. Нарушения прямо связаны с непосредственным фармакологическим действием вещества. Со временем они обычно полностью редуцируются, после чего наступает полное выздоровление - за исключением случаев, когда возникают осложнения, которые могут включать повреждения тканей, травмы, аспирацию рвотных масс, делирий, кому, судороги и т.п. Их характер займет- от фармакологического класса вещества и способа его применения.

F11.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением опиоидов

(ИДК-10)

A. Удовлетворяются общие критерии для диагностики острой интоксикации.
Б. Наблюдается изменённое поведение, о чём свидетельствует, по меньшей
мере, один признак из числа следующих:

· апатия и седация;

· расторможенность;

· психомоторная заторможенность;

· нарушение внимания;

· снижение способности здраво рассуждать и критически оценивать свои
поступки;

· нарушение повседневной деятельности личности.

B. Присутствуют, по меньшей мере, один из следующих признаков:

· сонливость;

· смазанная речь:

· сужение зрачков (за исключением состояния аноксии вследствие
тяжёлой передозировки, при которой зрачки расширяются);

· сниженный уровень сознания (сопор или кома).

F12.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением каннабиноидов (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики острой интоксикации.

Б. Наблюдаются изменённое поведение или расстройства восприятия, о чём свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

· эйфория и расторможенность;

· тревога или ажитация;

· подозрительность или параноидное мышление;

· ощущение замедления времени и (или) переживание ускоренного
течения мыслей;

· снижение способности здраво рассуждать и критически оценивать свои
поступки;

· нарушение внимания;

· изменение быстроты реакций;

· слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;

· галлюцинации при сохранности ориентировки;

· деперсонализация;

· дереализация;

· нарушение повседневной деятельности личности.

В. Присутствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

усиление аппетита;

· сухость во рту;

· инъецированность склер;

· тахикардия.

Flx.2 Синдром зависимости

Под синдромом зависимости понимают сочетание поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся после многократного употребления психоактивных веществ, среди которых наиболее типичны: сильное желание принимать данное вещество; ослабление контроля над его приёмом; продолжение употребления, несмотря на вредные последствия; высокий приоритет употребления вещества по сравнению с любыми другими видами деятельности и обязательствами; возросшая толерантность; в некоторых случаях -физиологический синдром отмены.

F1x.3 Состояние отмены

Данное состояние характеризуется группой симптомов различной степени тяжести, проявляющихся в различных сочетаниях при полном или частичном прекращении приёма веществ после некоторого периода его употребления. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и зависят от типа вещества и от дозы, применявшейся непосредственно перед отменой или сокращением приёма. Синдром отмены может быть осложнен судорогами.

F11.3 Состояние отмены опиоидов (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики состояния отмены. Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть вызвано введением их антагонистов после кратковременного периода употребления опиоидов.

Б. Присутствуют любые три признака из числа следующих:

· сильное желание принять опиоидное средство;

· ринорея или чихание;

· слезотечение;

· мышечные боли или судороги;

· абдоминальные спазмы;

· тошнота или рвота;

· диарея;

· расширение зрачков;

· «гусиная кожа» или периодический озноб;

· тахикардия или гипертензия;

· зевота;

· беспокойный сон.

F12.3 Состояние отмены каннабиноидов

Это плохо очерченный синдром, для которого в настоящее время не могут быть установлены определённые диагностические критерии. Он развивается после длительного употребления каннабиноидов в высоких дозах. По разным сообщениям, его продолжительность составляет от нескольких часов до семи дней. Симптомы и признаки включают тревогу, раздражительность, тремор вытянутых рук, потливость и мышечные боли.

F14.3 Состояние отмены кокаина (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики состояния отмены.

Б. Отмечается дисфорическое состояние настроения (например, печаль или ангедония).

В) Присутствуют любые два признака из числа следующих:

· вялость, сонливость и усталость;

· психомоторная заторможенность или ажитация;

· сильное желание принять кокаин;

· повышенный аппетит:

· бессонница или гиперсомния;

· причудливые или неприятные сновидения.

F1X.5 Психотическое расстройство

Это комплекс психотических явлений, возникающих во время или непосредственно после употребления веществ, который не может быть объяснён острой интоксикацией и не является частью состояния отмены. Расстройство характеризуется яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), искажениями восприятия, бредом (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), патологическим аффектом, варьирующим от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжёлую спутанность.

ИДК-10

A. Психотические симптомы развиваются на фоне употребления веществ или в пределах двух, недель после завершения его приёма,

Б. Психотические симптомы сохраняются на протяжении более чем 48 часов.

B. Длительность расстройства не превышает шести месяцев.

Диагноз психотического расстройства может быть специфицирован более

подробно с использованием следующих пятизначных кодов.

F1x.50 шизофреноподобное;

F1x.51 преимущественно бредовое;

F1x.52 преимущественно галлюцинаторное;

F1x.53 преимущественно полиморфное;

F1x.54 с преобладанием депрессивной симптоматики;

F1x.55 с преобладанием маниакальной симптоматики;

F1x.56 смешанное.

F1x.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отсроченным) дебютом

К этой группе относят расстройства, при которых обусловленные алкоголем или наркотиками изменения когнитивных функций, аффекта, личности или поведения сохраняются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества. Начало расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества. Случаи, когда такое состояние возникает через некоторое время после эпизода (эпизодов) употребления вещества, должны кодироваться здесь только при наличии ясных и убедительных доказательств, позволяющих квалифицировать его как резидуальный эффект психоактивной субстанции.

При необходимости можно использовать пятый или шестой знаки
(ИДК-10):

F1x.70 Наплывы реминисценций (флэшбэк)

F1x.71 Расстройство личности или поведения

F1x.72 Резидуальное аффективное расстройство

F1x.73 Деменция

Flx.74 Другое стойкое когнитивное нарушение

F1x.75 Психотическое расстройство с поздним дебютом.

F19.0 - F19.9 Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков или других психоактивных веществ

Клинические проявления наркотического опьянения определяются когнитивными и личностными особенностями, а также предполагаемой комбинацией ПАВ (Лозовик Л.А., 1998). У больных с личностными дисгармониями преобладают «групповые типы» опьянения без психотических расстройств на фоне сочетанного употребления опиатов и каннабиноидов. А у больных с когнитивными нарушениями доминируют психотические типы опьянения с онейроидными и делириозными расстройствами сознания. В структуре абстинентного синдрома при сочетанием употреблении каннабиноидов и опиоидов прослеживались следующие клинические особенности: недифференцированные генерализованные сенестопатии и парестезии, тонические судороги, нарушение координации движений и спазм жевательных мышц. Выделяются три варианта абстинентного синдрома: у больных с когнитивными расстройствами доминируют варианты с преобладанием психических и соматовегетативных расстройств, у больных с личностными девиациями наблюдался смешанный вариант абстинентного синдрома.

Во второй стадии гашишно-опиатных полинаркоманий у больных исчезает избирательность и расширяется круг употребляемых ПАВ. При клинико-катамнестическом исследовании больных с подростковыми гашишно-опийными полинаркоманиями выявляются следующие изменения личности: дистимические, астенические, эксплозивные.

Скрининг при употреблении ПАВ

· Опиаты.Быстрый одномоментный стрип-тест для обнаружения морфина и его производных в моче. Диагностика хронической опийной интоксикации по выявлению в крови антител к морфину. Обнаружение морфина и кодеина в волосах и ногтях наркоманов.

· Каннабиоиды. Наркотическая интоксикация либо факт употребления наркотиков могут быть установлены путём обнаружения в биологически жидкостях (кровь, моча, слюна) каннабиоидов или их метаболитов: единственное употребление - 3 дня, умеренное употребление - 4 дня, тяжёлое употребление (ежедневно) - 10 дней, хроническое массивное употребление - до 36 дней.

· Биорезонансная диагностика

В основе метода лежит элсктропунктурный вегетативный резонансный тест (ВРТ), разрешённый к медицинскому использованию Минздравом. В настоящее время к методам лечения, связанным с влиянием на организм через колебательные процессы, относится гомеопатия. Считается, что при действии гомеопатического средства происходит резонансное взаимодействие между волновыми процессами в организме и препаратом. Этот механизм реализуется в ВРТ. При взаимодействии волновых источников организма человека, с одной стороны, и тест-препарата с другой стороны, в точке измерения (ТИ) возникает явление волновой интерференции, проявляющееся на шкале прибора (по нахождению стрелки в определенном диапазоне). Суть диагностики: созданы электронные гомеопатические аналоги наркотических веществ (маркеры) в различных разведениях, что позволило не только решить задачу диагностики, но и определить ориентировочные сроки употребления этих веществ. Тестирование наркотических веществ основано на их тенденции частичного фиксирования в организме, замедленной утилизации и не полном выведении и наличия эффекта памяти. Это подтверждается различными методами диагностики в организме наркотических веществ и их метаболитов. Представленный в электронном медикаментозном селекторе гомеопатический ряд наркотических веществ соразмерен определённым концентрациям оставшихся и не выведенных из организма наркотиков. Это позволяет, измеряя показатели электропроводимости на ТИ организма, выявлять сроки утилизации наркотиков. Данный метод от существующих отличается тем, что диагностика факта употребления конкретного наркотического вещества осуществляется неинвазивным экспресс-методом на основании анализа показателей, полученных с воспроизводимой биологически активной точки (БАТ) при введении в контур измерения, маркёра. Для измерений используются точки у латеральных краёв корня ногтя на пальцах кистей. В зависимости от решаемых задач, использование метода позволяет ответить на следующие вопросы:

· Был ли факт употребления наркотического вещества;

· Какое наркотическое или токсическое вещество употреблялось;

· Как долго употреблялось это наркотическое вещество;

· Когда было последнее его употребление;

· Симулирует или агравирует тестируемый;

· Был ли срыв у больного наркоманией в ходе лечения;

· Можно ли подтвердить ориентировочные сроки употребления наркотических веществ тестируемым.

Основные этапы проведения ВАТ для определения факта употребления наркотических веществ:

1) Подготовка к измерениям (выбор «воспроизводимой» ТИ; изменение чувствительности прибора к шкале для электропунктурной диагностики по Фоллю).

2) Проведение измерений с целью употребления наркотиков.

Для повышения разрешающей способности метода, на аппаратуре реализующей ВРТ, используется расширение масштаба измерительной шкалы до 80 у.е. независимо от исходного измеренного уровня воспроизводимой ТИ, найденной для проведения ВРТ.

После нахождения воспроизводимой ТИ и расширении шкалы прибора до 80 у.е. в измерительный контур вводится тест-препарат, который маркирует наличие или отсутствие у третируемого факта употребления наркотического вещества, и осуществляется повторное измерение методом накачивания. Если полученное на шкале прибора значение меньше 80 у.е., то тест считается положительным («да», это было употребление наркотического вещества), если возвращается к исходному уровню - отрицательным («нет», факта употребления наркотического вещества не было).

Все препараты представлены в десятичных гомеопатических, потенциях от ДЗ до Д200. Десятичные гомеопатические потенции соответствуют определённым концентрациям вещества от D3 -0,001371 742112483 г/мл до D30 - 2,621091652881 е-30 г/мл.

Анализ результатов исследования позволяет выявить закономерность между гомеопатической потенцией наркотического вещества и сроками его употребления: ДЗ 1 сутки, ДЗО - 9 месяцев, Д60 - более года.

Выгодными отличиями ВРТ по сравнению с другими методами традиционной диагностики являются большая чувствительность и простота в использовании, небольшие временные затраты (2-5 минут).

Диагностическая процедура с антагонистом опиатных рецепторов. Налоксон, антагонист опиатных рецепторов, применяется для установления наличия и тяжести опиатной интоксикации. Налоксон может усилить острый синдром отмены, поэтому его необходимо вводить осторожно. Из-за побочных эффектов применяют налоксон в основном в случае бессознательного состояния пациента при оказании неотложной помощи. Порядок применения налоксона:

1. Доза 0,2-0,4 мг налоксона вводится внутривенно в течение 5 мин или в
виде болюсной инъекции подкожно либо внутримышечно.

2. Тщательно выявлять ранние признаки синдрома отмены - расширение зрачков, тахипноэ, слезотечение, ринорею или потливость.

3. Если нет реакции на введение налоксона в течение 15-30 мин, ввести
вторую дозу препарата 0,4 мг внутривенно или 0,4 — 0,8 подкожно и
наблюдать за реакцией.

4. Если в этом случае нет реакции, тогда можно исключить наличие
опиатной зависимости.

5. Если пациент принимает много лекарственных препаратов, помните:
налоксон не изменяет проявление действия наркотических средств.

Клиническая динамика зависимости

Гашиш /марихуана (Cannabis indica).

По типу своего фармакологического действия индийская конопля стоит ближе всего к морфию. Наибольшим психическим эффектом обладает гашиш с содержанием тетрагидроканнабиолов до 1,5% сухого остатка. Гашиш обычно курят как чистую смолу, так и в смеси с табаком, жуют (бант). Но иногда глотают в пилюлях, заваривают, как кофе, добавляют в пищу, принимают в форме жидкого экстракта с пряностями, смешивают с беленой или дурманом. Действие гашиша больше, чем действие других наркотиков, определяется установкой на ожидаемый эффект. У начинающего курильщика наблюдается кратковременное чувство лёгкости б настроении и мыслях. Он действует с необычной для себя безответственностью. На фоне лёгкости и беззаботности возникают расстройства восприятия пространства, объемов, цвета и времени. Курильщик испытывает недоумение и ожидание угрозы здоровью. Ожидание телесной катастрофы не сопровождается тревогой в результате деперсонализации - человек как бы спокойно наблюдает за своим состоянием со стороны. Кажется, что человеком в это время управляет его «другое Я», но в то же время и «первичное Я» гоже вмешивается, мешая «второму Я» осуществлять свои побуждения. При передозировке может возникнуть психоз, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, с ведущим делириозным синдромом (дезориентировка в окружающем, страх, тревога, галлюцинации). Соматовегетативиые проявления интоксикации -тахикардия и подъём АД.

При ожидании наркотического эффекта наблюдается следующая динамика: первым ощутимым действием гашиша, спустя 5-10 мин, является чувство страха и тревожной подозрительности. Фаза страха длится 5-10 мин. Вторая фаза действия гашиша наступает с появлением расслабления, лёгкости и благодушия. Спустя 10 - 20 мин от начала курения присоединяются расстройства восприятия, мышления и сознания, а также изменение соматических функций. Нарушается восприятие пространства, освещённости и размеров объектов, цветов, интенсивности и характера звуков и шумов, времени, схемы собственного тела. Расстройства восприятия индивидуальны - для каждого курящего свойственно преобладание иллюзий того или иного вида (зрительных, слуховых, пространственных или временных).

Мышление в процессе интоксикации связано с эмоциональными переживаниями. Кататимность мышления выражается в оценке членов группы, в которой происходит наркотизация. Происходит мимическая имитация аффектов в группе курильщиков. Изменяется скорость мышления. Вскоре мышление утрачивает последовательность и становится отрывочным. Изменение сознания проходит три этапа: сужение, оглушение, сумерки. По мере углубления опьянения гашишем возникает не оглушение, а сужение сознания. Третья фаза действия гашиша характеризуется парадоксальностью восприятия, эмоциональной спутанностью, хаотичностью переживаемых чувств. Мышление становится бессвязным. Появляются отрывочный галлюцинаторный бред, эхолалия и эхопраксия.

Психические проявления гашишной интоксикации позволяют оценить её как функциональную декортикацию (Пятницкая И.Н., 1975).

В четвёртой фазе действия гашиша наблюдается спад возбуждения (бледность, вялость, слабость, гипотония, гипорефлексия). Повышены аппетит и жажда.

При передозировке наблюдается вегетативное перевозбуждение: зрачки резко расширены, на свет не реагируют, лицо гиперемировано, видимая сухость губ и полости рта, хрипота голоса, тахикардия до 120 уд/ мин, гипертензия, нарушена координация движений, тремор, гиперрефлексия. При нарастании расстройств сознания оглушение сменяется сопором и комой. Это состояние длится несколько часов.

При гомеопатическом испытании д-ром Тринксом в 1841 г. были установлены со стороны психики особые ощущения в виде «кипения в мозгу», «открывается и закрывается черепная коробка», «шар в прямой кишке», «шар в промежности». В гомеопатии используются тинктура и низкие разведения Д1 - Д6.

Белена (Hyosciamus niger). Отравление беленой вызывает сильное возбуждение ЦНС. Зрачки расширены. Возбуждение проявляется галлюцинациями, бредом, принимающим эротическую форму. Галлюцинации часто имеют параноидальный характер с мыслями о преследовании и ревностью. Наблюдается двигательное беспокойство с подёргиванием и дрожанием в мышцах, иногда клонические судороги. После стадии возбуждения следует резкое психическое угнетение, ступора, сумеречного сна с полной молчаливостью или бормотанием. В этой стадии возникают иногда параличи, особенно сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, с недержанием мочи и кала, но иногда могут быть судорожные спазмы с прекращением мочеотделения и дефекации.

Растение использовалось в античности жрицами Аполлона для прорицаний.

В гомеопатии при сварливости, непристойности, нервном возбуждении, используется от Д6 до Д200.

Дурман(Datura stramonium) ядовитое растение из семейства Пасленовых. «Трава Дьявола» по К. Кастанеде. Содержит от 0,3% до 0,7% алколоидов. По характеру действия во многом сходна с Belladonna и Hyosciamus, но содержит больше скополамина. В малых дозах вызывает головокружение, расширение зрачков, ощущение колотья и щекотония по всему телу, как от укусов насекомых, сильную слабость, повышение температуры, лёгкое жжение в горле. В больших дозах Datura stramonium вызывает сильное отупение, общую слабость, расширение зрачков, сухость кожи и слизистых, повышение температуры тела. Состояние отупения (сопор) сменяется бредом с галлюцинациями. Человек видит чудовищ, зверей, приходит в ужас, возбуждён, испытывает страх. Не выносит яркого света. Появляются сильные судороги, рвота, диарея, частые позывы к мочеиспусканию, затем наступает коллапс и смерть.

В шаманской практике - сок растения добавляется к вину, семена смешивали с табаком. Считалось, что растение вызывает сладострастие и способствует раскрытию супружеских измен и воровства.

В гомеопатии - лечение интоксикационных психозов с психическими нарушениями и алкоголизмом. При лечении фантастических и эротических галлюцинаций, у пациентов, страдающих кошмарными сновидениями, у жестоких и подозрительных детей. Используется ДЗО и выше.

Возможность гашиша вызвать патологическое пристрастие, зависимость признаётся не всеми, однако употребление гашиша открывает путь к употреблению более опасных наркотиков. По мнению Yolles(1969), начали наркотизацию с марихуаны 85% героинистов, а становятся героинистами 5% курильщиков марихуаны. В некоторых города США до 50% студентов курят марихуану. По статистике США, среди попробовавших марихуану 10% со временем становятся привычными курильщиками. А из тех людей, кто попробовал алкоголь, 1% становится «имеющим алкогольные проблемы». Привыкание к гашишу наступает медленнее, чем к опиатам, но быстрее, чем к алкоголю, в срок, измеряемый 2-3 годами относительно регулярного курения.

Синдром психической зависимости в первой стадии гашишизма представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, дающему эйфорию, и беспокойством, неудовлетворённостью в отношении гашиша. Длительность первой стадии гашишизма - 2-5 лет.

Вторая стадия отличается от предыдущей появлением синдрома физической зависимости, изменением реактивности и трансформацией синдрома психической зависимости. С течением болезни на протяжении второй стадии депрессирующий эффект окончательно исчезает. Гашиш становится стимулятором. К концу действия дозы наркотика курильщики гашиша становятся вялыми, сонливыми, раздражительными. Они остаются в таком состоянии, пока не покурят наркотик снова. Для усиления действия гашиша используется приём тёплого питья (но не еды), курение в тихой обстановке, в одиночестве. Вне интоксикации наркоман расслаблен, несобран, нетрудоспособен. Интоксикация становится единственным состоянием физического комфорта. Абстиненция наступает при эпизодическом курении спустя 6-12 месяцев от начала курения гашиша и представлена расширением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной слабостью, беспокойством, дисфорией, исчезновением сна и аппетита. Появляется компульсивное влечение к наркотику. Нарастает общее вегетативное возбуждение - напряжение мышц, мелкий тремор, гиперрефлексия, повышается АД, учащается пульс. На вторые сутки воздержания появляются сенестопатические ощущения и ипохондрические жалобы. Напряжённая дисфория переходит в астеническую депрессию. Возможно развитие психоза на 3-5 сутки воздержания. Длительность гашишной абстиненции от 3-14 дней до месяца. О спаде абстиненции можно судить по уменьшению мидриаза и появлению влечения к курению табака. Общим радикалом психотических состояний при гашишизме является аффективная патология.

Злоупотребление гашишем ведёт к ряду расстройств - слабости, вялости, психическому истощению. Больной становится рассеян, теряет мысли при разговоре, не может подобрать нужные слова. Наблюдается ослабление памяти, внимания, эмоциональная тупость и необузданные злобные вспышки. Появляются боли в области сердца, ощущение давления в груди, затруднённое дыхание, невыносимые боли в подошвах, задержка мочеиспускания. При соматическом обследовании выявляются миокардиодистрофия, неспецифические гепатиты, приводящие к атрофии печени, почечная недостаточность.

Конечные состояния описываются как морально-этическая деградация, эгоцентризм, пренебрежение обязанностями, утрата родственных и социальных чувств, циничность, неряшливость. Опустошение круга интересов, безынициативность, апатия, огрубение, равнодушие к своему собственному будущему.

Полинаркотизм — клинико-динамическая характеристика героиновая наркомания

По данным отечественных исследователей случаи изначального приёма двух и более наркотиков приводили к образованию мононаркотизма (Пятницкая И.Н., 1975). Например, изначальное совмещение иногруппных наркотиков (депрессантов и стимуляторов, депрессантов и фантастиков) всегда заканчивалось формированием наркомании к веществам депрессирующего действия. Полинаркотизм развивался на той стадии исходного наркотизма, когда падало эйфоризирующее действие привычного наркотика. Одномоментное сочетание клинически разнозначных средств или ведёт к погашению части действия основного наркотика (сочетание опиатов и чифира), или вызывает побочные действия. Так, при сочетании морфия и кокаина может появиться параноидная оценка окружающего, спутанность сознания. Кроме того, для наркоманов свойственна фармакофагия в рамках асоциального поведения.

Опиум(Papaver somniferum) известен человечеству, по крайней мере, в течение последних 6 тысяч лет. Исторически на смену опиофагии пришло опиокурение (с XVII в.). В течение последнего столетия -парентеральное введение препаратов опия (героин в 4-8 раз сильнее морфина). Формирование зависимости проявляется от вида наркотика и способа введения. Особенно быстро происходит становление влечения при использовании героина (3 инъекции), затем - чистого морфия (15 инъекций), опия (до 2-3 недель нерегулярного приёма настойки внутривенно), кодеина (до месяца нерегулярного приёма). Жевание, глотание и курение опия-сырца в бытовой манере - наиболее медленный путь формирования опиомании.

Разовое введение в интактный организм 1,0 мл 1% раствора морфина внутривенно вызывает ряд сменяющих друг друга состояний. Первые несколько секунд (10-30) в области поясницы или живота возникает чувство тепла и приятного раздражения, поднимающееся волной вверх, сопровождаемое кожными ощущениями лёгкого «воздушного поглаживания». Лицо краснеет. Зрачки сужаются, появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. В груди «распирает от радости», голова становится лёгкой, появляется чувство какого-то прозрения, всё вокруг ясное и блестящее. «Мыслей нет, есть только ощущения». Сознание сужено. Движения замедленные. Вторая фаза действия называется на жаргоне «волокуша», «таска». Это состояние характеризуется благодушной истомой, ленивым довольством. Опьяневший вид, малоподвижен в руках и ногах — чувство тяжести и тепла. Появляются грёзоподобные фантазии. Внешние раздражители воспринимаются искажённо. Вторая фаза морфинного опьянения длится до 3-4 часов. Сноподобное состояние сознания углубляется и, если окружающая обстановка не препятствует, переходит в сон. Третья фаза действия опиатов — поверхностный сон, длится 2-3 часа. У некоторых испытуемых наблюдается четвёртая фаза действия опиатов - последействие наркотика с плохим самочувствием, головной болью, тремором, беспокойством, тревожной тоской. Достоверный диагностический признак сужение зрачка.

В первой стадии зависимости от препаратов опия физиологическое действие наркотика не изменено. Аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному. Появляются запоры, задержка мочи. Доза начинает повышаться. Каждый приём наркотика сопровождается зудом, который исчезает к концу первой стадии. Отсутствие наркотика сказывается на состоянии больного лишь через 1-2 суток. Психическими расстройствами: чувством напряжённости, психического дискомфорта, целенаправленным стремлением к введению наркотика (обсессивное влечение). Длительность I стадии зависит от вида наркотика. Сроки сокращаются при комбинации опиатов . с гашишем и особенно с кокаином. Если наркотизация происходит дозами 5 мл 1% морфина + 1-2 кокаина, то при отсутствии кокаина для достижения былого эффекта наркоман вынужден резко поднять дозу морфина до 15-20 мл 1% раствора.

Вторая стадия заболевания представлена полностью сформированным синдромом психической зависимости. Наркотизация регулярная. Толерантность повышается. Больной переносит дозы в 100-300 раз превышающие терапевтические. При перерыве в наркотизации толерантность снижается, что на сленге носит название «омолодиться». Меняется форма опьянения -- исчезает физиологический эффект наркотика. Исчезает зуд, нормализуется диурез и стул, восстанавливается ритм сна. Приём опиатов любым путём спустя несколько минут вызывает понижение саливации. Так, органолептически, определяется покупаемый наркотик.

Самое важное это изменение собственно наркотического эффекта. Вначале падает интенсивность «прихода», эффект блаженного покоя заменяется стимулирующим эффектом. Эйфория восстанавливается, если наркотик принимается в тепле, принимается в постели, ванне или запивается вином. Влечение становится интенсивным (компульсивным) - формируется синдром физической зависимости. Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением, способностью к физическому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом.

Абстинентный синдром («ломка») при опийной наркомании формируется постепенно. Первая фаза абстинентного синдрома включает влечение к наркотику, состояние неудовлетворённости, напряженности. Вегетативные расстройства - расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, временами - гусиная кожа. Вторая фаза возникает при более длительной наркотизации и характеризуется следующим: чувство озноба, сменяющегося чувством жара, приступы потливости и слабости, гусиная кожа постоянна. Сначала в мышцах спины, потом ног. шеи и рук, появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Возникает боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающаяся в начале еды. 'Зрачки остаются широкими, кайма радужки - узкой. Чихание учащается, становится пароксизмальным. Зевота интенсивна. Слезотечение. Появляется слюнотечение. Третья фаза абстинентного синдрома возникает к концу месяца формирования абстинентного синдрома. Симптомы её выражены к концу вторых суток отнятия наркотика. Она характеризуется самым тяжёлым симптомом - мышечными болями. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи, «сводит», «тянет», «крутит». Больные не могут найти себе места. Наблюдается зуд вен в апогее абстиненции. Больные напряжены, настроение становится тоскливо-злобным, с недовольством, ощущением безнадёжности и бесперспективности. Влечение к наркотику компульсивное. Четвёртая фаза абстинентного синдрома наступает на третьи сутки отнятия наркотика и характеризуется появлением диспептических явлений. Вначале появляются боли в животе, через несколько часов — рвота и понос. Понос до 10-15 раз в сутки, сопровождается тенезмами. Наблюдается субфебрилитет, тахикардия, гипертензия, гииергликемия, повышенная свёртываемость крови. Обычная длительность абстинентного синдрома - 5-10 дней. За время абстиненция больные теряют в весе до 10 - 12 кг. Наступает отвращение к курению. Курение в абстиненции - признак тайного приёма наркотика. В состоянии абстиненции обостряются латентные соматические заболевания (туберкулёз, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сердечно-сосудистая декомпенсация и др.).

Кодеиновая абстиненция отличается от морфийной. Она развивается медленнее, достигая высоты на 5-6 сутки, менее интенсивна, но более длительна.

Героиновая абстиненция - более тяжёлая.

Остаточные проявления абстиненции: 1) периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику; 2) подавленное настроение, состояние неудовлетворённости; 3) повышенный аппетит; 4) неустойчивый ритм сна, кратковременный сон, бессонница ночью; 5) единичное чихание; 6) периодический озноб или потливость; 7) боли в межчелюстных суставах в начале еды; 8) неспособность к психической и физической нагрузке.

Эти остаточные симптомы, более выраженные по утрам, могут существовать до 2-3 недель. Общая длительность абстинентного синдрома и остаточных явлений не менее 4-х месяцев. Длительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости — 5-10 лет.

Третья стадия опиомании характеризуется изменением реактивности и последствиями хронической интоксикации. Большинство больных в III стадии опиомании отмечает снижение доз (на 1/3 прежней дозы). Действие наркотика в третьей стадии исключительно тонизирующее. Исчезает эйфорическое действие опиатов. Для купирования абстинентного синдрома достаточно 1/8-1/10 постоянной дозы., употребляемой наркоманом. Инъекция морфина в абстиненции III стадии устраняет дотоле отмечавшуюся гипотензию и брадикардию. Характерны состояния вялости и анергии. Депрессия утрачивает напряжённость и сопровождается безнадежностью. Часты суицидальные мысли. Длительность абстинентного синдрома большая - до 6 недель. В отличие от П стадии, булимия отсутствует. Больные вялы и бездеятельны.

Последствия и осложнения: астенический синдром (II стадия); эмоциональная лабильность; изменения личности («алкоголик приходит домой и бет жену; когда же наркоман приходит домой, то жена бьёт его»); дефицит веса (7-10 кг) — истощение; преждевременное поседение, бледный или иктеричный цвет лица; раннее постарение (обезвоживание); кариес (с зубов сходит эмаль), зубы обламываются и выпадают без боли; поражение вен. Попытки опиоманов самостоятельно отказаться от наркотизации безуспешны. После курса лечения воздержание от наркотиков в течение года наблюдается у 8-50% больных.

Лечение синдрома зависимости

В терапии синдрома зависимости выделяют два этапа. Первый этап -интенсивная терапия острых состояний. Предусматривает устранение нарушений, вызванных хронической интоксикацией, лечение абстинентного синдрома, предупреждение развития различных осложнений, вызванных хроническим злоупотреблением ПАВ, подавление патологического влечения к ПАВ. Второй этап - этап противорецидивной терапии. Основные задачи - подавление синдрома патологического влечения к ПАВ и связанных с ним психопатологических (аффективных, поведенческих, идеаторных) нарушений; терапия соматоневрологических последствий хронической интоксикации ПАВ.

Принципы лечения любого абстинентного синдрома такие же, как и при всех неотложных состояниях. Схема лечения абстинентного синдрома зависит от его клинического варианта (детоксикационная терапия; назначение витаминов группы И, РР, С; комплексных метаболических ион-содержащих препаратов). Назначаются транквилизаторы и снотворные средства, ноотропы, антиконвульсанты, гепатотропные препараты. Для купирования вегетативных нарушений при опийном абстинентном синдроме используются агонисты альфа-2-адренорецепторов (Клонидин 0,00045-0,0009 г/сут); альфа-адреноблокаторы (Прораксан 0,09-0,135 г/сут); блокаторы опиатных рецепторов короткого действия (Налоксон 0,4-0,8-1,2 до 1,8 мг/сут). Для купирования болевых ощущений используются трамадол, кеторолак, лорноксикам.

Противорецидивная терапия проводится в зависимости от психопатологической симптома гики: антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики. При синдроме зависимости от опиатов используется блокаторы опиатных рецепторов длительного действия (Налтрексон 50 мг/сут). Восстановление функций внутренних органов требует курсового назначения гепатопротекторов, ноотропов, метаболических средств, витаминов. Используются аверсивные средства, блокаторы опиатных рецепторов (Налтрексон) На втором этапе лечения важную роль приобретает психотерапия (12 шагов). Последующий реабилитационный процесс включает медикаментозную, психологическую и социальную помощь.

Купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов под общей анестезией

Злоупотребление препаратами опия, его алкалоидами и синтетическими заменителями приводит к тяжёлым последствиям. Субъективными признаками синдрома отмены являются следующие: чувство тревоги, обсессивное влечение к наркотическому веществу, попытки приобретения наркотика, заложенность носа (ранние проявления - 8-10 ч после последней дозы наркотика), желудочные колики, беспокойство, мышечная боль (развившийся синдром - 1-2 сутки после последней дозы наркотика), импульсивное поведение, озноб, головная боль, раздражительность, бессонница, пассивность (затяжная абстиненция - до 6 мес), отсутствие аппетита, провоцируемое влечение к наркотику.

Первым этапом лечения опийного абстинентного синдрома является отнятие наркотика и купирование абстинентного синдрома. Использование медикаментозного купирования опийного абстинентного синдрома (большие дозы атропина, клофелина, пирроксана, бутироксана, обезболивающих средств, транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов) требует длительного времени.

Антаксон — является высоко эффективным препаратом для применения в комплексном противорецедивном лечении больных опийной (героиновой) наркоманией. Одна капсула содержит активного ингредиента Налтрексона гидрохлорида 50 мг. Один флакон содержит активного ингредиента Налтрексона гидрохлорида 50 и 100 мг. Антаксон - прямой антагонист опиатов и не обладает свойствами агониста. Антаксон блокирует фармакологический эффект экзогенно введённых опиатов посредством конкурентного связывания опиатных рецепторов. В результате клинических исследований установлено, что 50 мг Антаксона блокирует фармакологический эффект 25 мг героина, введённого внутривенно, на период 24 часа. При удваивании дозы Антаксона блокирующий эффект удлиняется до 48 часов, а тройная доза увеличивает время блокады до 75 часов.

Антаксон почти полностью всасывается при пероральном приёме, выводится в основном почками. При обычной методике лечение Антаксоном должно начинаться через 7-10 дней после последнего приёма наркотика. Курс лечения не менее 6 месяцев. Антаксон противопоказан:

1. больным с положительным результатом анализа мочи на наличие опиатов и принимающим анальгетики из группы морфина;

2. больным, не прошедшим провокационную пробу с Налоксоном.

3. больным, имеющим в анамнезе факт повышенной чувствительности к Антаксону.

4. больным с острым гепатитом или печёночной недостаточностью

5. не установлена безопасность применения Антаксона у детей моложе 18 лет, у беременных и лактируюших женщин.

Больной должен иметь при себе карточку назначений Антаксона для информации медработников в случае необходимости оказания неотложной помощи. При длительном лечении Антаксоном необходим ежемесячный лабораторный контроль функций печени.

Лечение Антаксоном начинают с предосторожностью, увеличивая дозу постепенно. Начальная доза - 20 мг Антаксона с наблюдением за пациентом в течение часа. При отсутствии признаков абстинентного синдрома пациенту можно дать оставшуюся часть суточной дозы.

Наиболее эффективным и быстрым методом купирования опийного абстинентного синдрома является метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации (УБОД) с использованием многочасового наркоза, во время которого вводятся по определённой схеме антагонисты опиоидов - налоксон или налтрексон. Метод УБОД одобрен в странах Европы и США.

Принципиальные особенности метода УБОД

Применение больших дозировок препаратов, блокирующих опийные
рецепторы (налоксон, налтрексон).

Отсутствие тягостных ощущений, характерных для опийного абстинентного синдрома, так как больной в течение многих часов находится под наркозом.

Показания и противопоказания к применению методы УБОД

Показания: метод УБОД используется для лечения пациентов с зависимостью от опиатов (F1 Г) при большой длительности приёма наркотика в больших суточных дозах. Пациент должен иметь установку на лечение и готовность отказаться от употребления наркотика.

Противопоказания:

1) сочетанная зависимость от опиатов с другими ПАВ;

2) беременность и кормление грудью;

3) наличие тяжёлых соматических заболеваний в стадии декомпенсации; 4) четвёртая степень анестезиологического риска по пятибалльной шкале.

Условия проведения УБОД

Процедура УБОД может проводиться только на базе специализированного стационара с палатой противошоковой терапии отделения реанимации.

Перед процедурой проводятся следующие обследования:

1. Клинический анализ крови (развёрнутый), с тромбоцитами, время свертывания и время кровотечения.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, Ал AT, AcAT), дополнительный ферментативный анализ по показаниям.

3. Коагулограмма по показаниям.

4. Электролиты крови: К, Na, C1.

5. Общий анализ мочи.

6. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С.

7. ЭКГ.

8. Рентген грудной клетки.

9. Группа крови, резус фактор.

Процедура УБОД может только при наличии мониторинга жизненно важных органов:

1. Частота сердечных сокращений.

2. Неинвазивный мониторинг артериального давления.

3. ЭКГ и ST-сегмент.

4. Сатурация методом пульоксиметрии.

5. Частота дыхания.

6. Дыхательный объём.

7. Минутная вентиляция лёгких.

8. Пиковое давление в дыхательных путях.

9. Вдыхаемая концентрация кислорода.

10. Градиент температуры.

11. Почасовой диурез. Продукты деградации героина в моче.

Используемые препараты:

Налоксон

Налтрексон (Антаксон)

Клонидин.

Группа анестезиологически-реанимационных препаратов является стандартной.

Описание метода УБОД

После появления симптомов абстиненции пациенту проводится вводный наркоз, интубация, устанавливают назогастральный зонд. Процедуру продолжают под наркозом с управляемой вентиляцией лёгких. Проводится мониторинг жизненно важных функций.

Для удаления наркотика из организма внутривенно вводят налоксон, и/или через назогастральный зонд Антаксон (налтрексон), которые конкурентно связываются с опиоидными рецепторами ЦНС и ускоряют выделение опиатов (героина). Это вызывает немедленное возникновение выраженного синдрома отмены. Поскольку пациент находится в наркозе, он не ощущает никаких проявлений абстинентного синдрома. Наркоз обычно длится от 6 до 8 часов.

После пробуждения и экстубации могут наблюдаться остаточные явления абстинентного синдрома, которые, быстро регрессируют или купируются дополнительной медикаментозной терапией.

После проведения УБОД, прием наркотиков не вызывает эйфории, т.к. применяемый во время процедуры налтрексон блокирует мю-опиодные рецепторы в течение 24-48 часов.

Механизм купирования абстинентного синдрома в методике УБОД основан на конкурентном антагонизме, т.е. на вытеснении героина или других опиатов из опиоидных рецепторов ЦНС. Героин и другие мю-агонисты вызывают торможение дофаминергической нейротранмиссии. При хроническом приёме героина происходит видоизменение дофаминергических рецензоров, что приводит к чрезмерно высокому выбросу дофамина при блокаде опиоидных рецепторов и снижению метаболизма, т.е. уменьшению синтеза и увеличению скорости разрушения энкефалинов.

Связь антагониста с опиоидным рецептором, увеличивает пресинаптическуго стимуляцию дофаминергической передачи. Взаимодействие с другими рецепторными системами (серотонинергической, ГАМК-эргической и др.) в reward-системе (награды, удовольствия) достаточно многочисленны. Но постсинаптическая клетка в дофаминергической передаче чаще всего представлена норадренергической, что приводит к клинике «норадренергического шторма».

Проведение наркоза позволяет использовать большие дозы опиатных антагонистов, которые блокируют максимально возможное количество опиоидных рецепторов. Хронический приём опиатов видоизменяет системный метаболический ответ на связь с опиоидным рецептором. Замещение героина и других опиатов антагонистами приводит к возникновению вегетативных проявлений абстинентного синдрома, таких как тошнота, рвота, понос, озноб, быстрое поверхностное дыхание, боли в животе, боли в мышцах и суставах, лихорадка, повышенное потоотделение, слюнотечение, чихание. Даже при глубокой седации возникает часть перечисленной симптоматики. Но во время наркоза эти болезненные проявления не ощущаются. После нескольких часов существования развёрнутого абстинентного синдрома его проявления исчезают самостоятельно или купируются во время самой процедуры УБОД (блокаторы HI и Н2 гистаминовых рецепторов - ранитидин, блокаторы серотонинергических рецепторов одансетрон, тропасетрон, агонист периферических опиоидных рецепторов - лоперамид, агонист альфа-2-адренергических рецепторов - клонидин и др.).

Методологическая основа метода УБОД

Метод основан на фармакологических свойствах налоксона и антаксона (налтрексона). Налоксон по силе связывания с опиоидным рецептором сильнее героина, метадона и других мю-агонистов. Но скорость разрушения налоксона высокая, поэтому мю-рецептор блокируется Налоксоном в течение 30-40 минут. Так как антагонизм между Налоксоном и опиатами конкурентный, то необходимо либо дробное введение налоксона, либо, что более эффективно, постоянная капельная инфузия. Антаксон (налтрексон) по силе связывания с опиоидным рецептором также эффективнее опиатов, но при этом разрушение налтрексона происходит медленнее (до 24 часов). Детоксикяпию провопят большими дозами налоксона (до 10-12 мг) или антаксона (налтрексон до 500 мг), что приводит к быстрому удалению и ЦНС любых опиатов в то время, когда пациент находится под эндотрахеальным наркозом. В результате чего больной не испытывает мучительных проявлений абстинентного синдрома, а вегетативные реакции блокируются препаратами, которые применяются при подготовке больного и во время премедикации. Во время наркоза обеспечена зашита верхних дыхательных путей и адекватное управление дыханием.

Алгоритм методики УБОД

Начало проведения лечения определяется наркологом индивидуально по
клинической картине. Пациент даёт письменное согласие на проведение
лечения. Интервал между приёмом последней дозы наркотика и началом
лечения может составлять 6-12 часов. Методом выбора является
подготовка больного Клофелином (клонидином) в суточной дозе до 0,9 мг
под контролем АД (90/60 мм рт. ст.) и бензодиазепинами. В схему
полготовки могут быть включены препараты - ранитидин, лоперамид,
одансетрон (тропасетрон) и антибиотики.

Схема проведения общей анестезии

A. Премедикация: антигистаминные препараты, атропин в стандартных
дозировках.

Б. Вводный наркоз:

Гипнотик (тиопентал натрия 5-7 мг/кг или метоксигексенал 2-4 мг/кг
или мидазолам 2-4 мг/кг (до 30 мг) или пропофол 2-4 мг/кг;

Местная (поверхностная) анестезия голосовых связок - лидокаин
(распылитель 10%-2 дозы);

Прекураризация - антидеполяризующий релаксант в субапноэтической
дозе;

Миоплегия - сукцинилхолин 2-3 мг/кг;

Интубация трахеи, раздувание манжеты;
Установка назогастрального зонда;

Катетеризация мочевого пузыря.

B. Поддержание анестезии:

"Тиопентал натрия, метоксигексенал, мидазолам, пропофол - болюсно, или методом постоянной инфузии (дозы подбираются индивидуально);

"Поддержание миоплегии — антидеполяризующий релаксант в обычной дозировке (ардуан, павулон);

Искусственная вентиляция лёгких (смесь кислорода с воздухом).
Г. Экстубация проводится по стандартным показаниям.

Д. Детоксикация.

Схема:

Налоксон 0,4 мг (15 мин) 0,8 мг (15 мин) 1,6 мг (15 мин) 3,2 мг (15
мин) 6.4 мг - в течение 60 мин. Затем Налоксон в/в капелыно в дозе 0,4-
0,8 мг/час в течение последующих 24 часа. Общая доза Налоксона 12, 4
мг.

Антаксон 150 мг в назогастральный зонд во время самой процедуры
УБОД, через 30 мин после введения последней дозы Налоксона.

Или Антаксон (Натрексон) перорально в дозе 50 мг вводится через 24
часа после начала УБОД по окончании инфузии Налоксона.

Время УБОД и общей анестезии составляет 6-8 часов. Критерием окончания УБОД является регрессия симптомов абстинентного синдрома: нормализация пульса, АД, уменьшение отделяемого по назогастральному зонду, снижение температуры, уменьшение слезоотделения, уменьшение диареи.

Риск процедуры УБОД и его эффективность

При условии компетентного ведения пациента в анестезиологическом отделении и мониторинга за его состоянием риск процедуры минимальный. Безопасность процедуры УБОД обусловлена проведением последней под эндотрахеальным наркозом и применением вспомогательных медикаментозных средств, направленных на ограничение и устранение симптомов абстиненции. Преимущества метода заключается в быстром выведении опиатов, в безболезненном купировании «наркотической ломки», в использовании пролонгированного антагониста опиоидов антаксона (налтрексона), в уменьшении сроков стационарного лечения.

Отличие от других методов лечения опиоидной абстиненции заключается в быстром купировании болезненного состояния. Надёжность детоксикации обусловлена применением больших доз анатагонистов опиоидных рецепторов, что позволяет вытеснить героин во время проведения самой процедуры.

Поддерживающая терапия Антаксоном

В ближайшем постдетоксикационном периоде симптоматическая терапия направлена на устранение вегетативного абстинентного синдрома с помощью Клопидипа, бензодиазепинов и нейролептиков. После купирования абстинентного синдрома приём антаксона (налтрексона) продолжается 6 и более месяцев в комбинациях с другими препаратами в зависимости от психического состояния пациента и его участия в реабилитационных программах.

Гибкие схемы лечения:

· 50 мг Антаксона назначаются первые 5 дней недели и 100 мг в субботу;

· 100 мг Антаксона назначают каждые 2 дня или 150 мг - каждые три
дня;

· 100 мг Антаксона назначают в понедельник, 100 мг - во вторник и 150 мг - в пятницу.

Приём раствора для перорального приёма исключает симуляцию глотания.

Литература:

1. Бутров А.В., Гофман А.Г., Цимбалов С.Г. Купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов под общей анестезией: Пособие для врачей. - М.: РУДН, 2000. - 17 с.

2. Готовсккй Ю.В. и др. Электропунктурная диагностика и терапия с применением вегетативного резонансного теста «Имедис-тест».Методические рекомендации./Изд. 3-е, переработ, и доп. - М.: Имедис,2000.- 106 с.

3. Карманное руководство к МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями (ИДК). Составитель и редактор Дж. Э. Купер./Пер. с англ. - К.: Сфера, 2000. - 464 с.

4. Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения. Лексикон психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов. Лексикон терминов, относящихся к алкоголю и другим психоактивным средствам. Лексикон кросс-культураиьных терминов, относящихся к психическому здоровью./ Пер. с англ, - К,: Сфера, 2001.- 398 с.

5. Литвинцев С.В., Следков Е.В. Психиатрическая помощь военнослужащим в Афганистане (1979-1989 гг.): Учебное пособие. - СПб.: ВМА, 1997.-54 с.

6. Лозовик Л.А. Клинико-динамическое исследование гашишно-опиатных полинаркоманий подросткового возраста, осложнённых политоксикоманиями. Автореф. дисс. кандидата медицинских наук. - Томск, 1998,- 19 с.

7. Метод выявления лиц, употребляющих наркотические вещества. Методические указания №2001/98. - М.: ИМЕДИС, 2001. - 6 с.

8. Фелюнова Е.Г. и др. ATM «VEGA-Test». Методические рекомендации - К.: ООО «Альтимед», 2006. - 50 с.

9. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Х., Хайман СЕ. (ред.) Наркология: Пер. с англ. - 2-е изд., испр. - М.; СПб.: Издательство БИНОМ — Невский Диалект, 2000. - 320с.

10. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1999. - 349 с.