Особенности семейной психоаналитической психотерапии

• 

Глава из методического пособия

 

Особенности семейной психоаналитической психотерапии

 

Семейная психоаналитическая психотерапия - относительно новое направление, и важность обсуждения этой темы обусловлена многими обстоятельствами как теоретического, так и прикладного характера.

Как социальная общность, семья во всех цивилизациях выступала важнейшим элементом развития, поскольку являлась и является залогом стабильности и процветания общества. Сейчас семью называют также и элементом глобального развития. Невыполнение семьей социальных функций -  репродуктивной и функции социализации - привело к депопуляции населения и ухудшению воспитания подрастающего поколения, следствиями чего являются рост преступности, алкоголизма и наркомании, других проявлений кризиса. В сложившейся ситуации необходимо научное осмысление и анализ тенденций социальных процессов, способствующих укреплению семьи. Налицо перспективность разработки и апробации в клинической практике семейной психоаналитической психотерапии на основе психоаналитического метода [1].

Семейная психоаналитическая психотерапия проводит анализ и коррекцию межличностных отношений, особенностей личности и психологических защит всех членов семьи; профилактику семейных конфликтов и/или реабилитацию всей семьи в целом и ее отдельных членов. Иными словами - это психотерапия пациентов в семье и при помощи семьи.

Теоретическим и методологическим основанием семейной психоаналитической терапии являются: теория влечений Фрейда, эго-психология и теория объектных отношений. С этих позиций  семья рассматривается как взаимодействие скрытых внутренних объектов, что позволяет проследить закономерности и механизмы изменений бессознательных паттернов во внутренних отношениях каждого из членов семьи, а затем и в  их межличностных отношениях. Исследуются проблемы детско-родительских отношений в семье каждого из супругов, а затем их проявления в супружеских, детско-родительских отношениях в актуальной супружеской семье. Такой аналитический материал дает возможность концептуально объяснить механизмы взаимодействия интрапсихических и интерпсихических явлений в семье, причины образования различных типов семейной патологии [2].

В процессе семейной психотерапии проявляются особенности семейного взаимодействия, видна природа различных семей. В семьях, склонных сдерживать эмоциональные проявления, алекситимичные члены семей общаются, используя язык тела. Такой процесс общения с помощью симптомов тела формирует так называемые «психосоматические семьи». Семьи с тревожной и невротической атмосферой характеризуются, как «санаторий», семьи с атмосферой, близкой к параноидальной, — как «цитадель», а семьи с выраженными истерическими чертами — как «театр» [3, с. 90].Все эти особенности отражаются  в ходе психотерапии и влияют на ее процессы.

Наш 5-летний опыт супервизионной работы, показывает, что в этом направлении есть еще мало описанные составляющие, поскольку нагрузка на семейного психотерапевта многократно возрастает, в сравнении с работой в групповой или индивидуальной  психотерапии. «Легче работать над переносом одного пациента, чем над сложным сплетение эмоций целой группы людей, находящихся во власти невротических тисков» [4, с.279]. 

В семье, пришедшей на прием выше уровень аффективной составляющей в отношениях, выше риск проявления ситуативной спонтанности в речевой продукции и манерах, а также выше сплоченность перед внешней угрозой, а эту угрозу может иногда представлять психотерапевт. Как правило, в период формирования доверия семья неосознанно «проверяет» моральную и аффективную устойчивость специалиста, пытается использовать его в решении семейных конфликтов для усиления позиций одного или нескольких членов семьи, переложить на него ответственность за проблемного члена семьи. В случае кризиса, сформировавшегося или проявившегося в период психотерапии,  семья обвиняет его в происходящем, представляя психотерапевта в роли «козла отпущения», чтобы еще на какой-то период сохранить шаткое равновесие в семье. Семейному психотерапевту приходится работать с семьей как с индивидом, а с индивидом как с семьей. Об этом писал  М.Б. Буххольц в своей книге «Психоаналитический метод и семейная терапия» [3, 14], где он отмечал, что работа с семьей может быть аналогична работе с группой, а также то, что и в психотерапии  семьи и ее членов следует учитывать три подхода:

— изучение индивида вне его семьи,

— изучение семьи как индивида,

— изучение семьи и индивида в совокупности.

В таких ситуациях эмоциональная и интеллектуальная нагрузка на специалиста  многократно возрастает, а с ней и уровень тревоги, истощения и ощущение переполненного «контейнера» после сессии. Супервизия в семейной психотерапии, поэтому способствует не только повышению профессионального мастерства, но и сохранности всех составляющих здоровья самого аналитика, является профилактическим методом против  выгорания. В данном случае очень актуально высказывание, чтосупервизия является способом терапии самой психотерапии.

Какие особенности семейной психоаналитической психотерапии мы должны учитывать  при подготовке к супервизии? Давайте остановимся на двух особенностях.

1.Расширение границ семейной психотерапии

Семейная психоаналитическая психотерапия обладает свойствами психоаналитической психотерапии, краткосрочной психотерапии и групповой психотерапии.

1.1. Как психоаналитическая психотерапияона направлена на  своевременное распознавание феноменов желания и сопротивления, переноса и контрпереноса, проявляющихся у отдельного индивида, между членами семьи, между семьей и психоаналитиком.

Психоаналитическая психотерапия оказывает влияние на личность пациента как за счет осознания/инсайта, так и за счет снижения защитных реакций. Пациенты осознают причины происходящего, переживают и выражают вытесненное[5, 13].Психоаналитические семейные терапевты подчеркивают, что члены семьи в своих диалогах скрывают правду в основном не осознанно, а скорее за счет вытеснения. Попытка добраться до вытесненного содержания вызывает сопротивление. В семье сопротивление носит коллективный характер и чаще проявляется более открыто, чем в индивиду­альной терапии. Фактически целью любого вида психоанали­тической терапии является анализ сопротивления и попытка с помощью переноса установить связь между прошлым и на­стоящим [6].

В отличие от других видов психотерапий аналитику, как правило, приходится приложить больше усилий, чтобы преодолеть сопротивление  у идентифицированного члена семьи и его близких.

1.2. Как и в краткосрочной психотерапии,количество сеансов колеблется от 10 до 50.

В первую очередь внимание обращается на  запрос семьи, и работа идет с ним. Поскольку у нас не сформирована культура раннего выявления  психологических проблем в семье, профилактики расстройств и заболеваний,  семья обращается  обычно в ситуации ярко выраженного  кризиса. Первые  6-10 сессий, а это первый и второй этапы работы, пока идет сбор анамнеза, диагностика, формирование психоаналитического семантического поля, проведение сессий более структурировано.

В течение первого диагностического этапа семейной психоаналитической психотерапии психотерапевт собирает жалобы пациентов, проводит необходимое диагностическое обследование, обсуждает условия психотерапевтического контракта, формулирует рабочий диагноз и алгоритм психотерапии, оговаривая необходимый курс сессий для работы с запросом семьи,  начинает оформление анамнеза семьи  (Приложение 2).  Для формирования рабочего диагноза можно использовать пятиступенчатую стратегию формулирования фокусной гипотезы  Бентовина и Кинстона  [7]:

1.Как члены семьи взаимодействуют относительно симптома и как это взаимодействие влияет на симптом?

2.Какова функция имеющегося симптома?

3.Какого несчастья опасаются в семье, что мешает им бо­лее открыто воспринимать конфликты?

4.Как текущая ситуация связана с прошлой травмой?

5.Как бы терапевт определил фокальный конфликт одной фразой?

После этого этапа психотерапевт должен решить, кого включить в процесс лечения.

Второй этап работы  - этап осознания. Психоаналитик  продолжает собирать анамнез, проводит необходимые диагностические исследования семьи, формирует психоаналитическое семантическое поле как психоаналитическую культуру.  Под психоаналитическим семантическим полем в данном случае понимается  психолингвистическая семантическая система языка метода - психоанализа, которая представляет собой совокупность слов вместе с их ассоциациями. В ходе работы происходит  информирование, прояснение границ и особенностей пространства психоаналитической сессии, формирование устойчивых ассоциаций с понятиями темперамент, характер, личность, бессознательное, «Я», обсуждаются особенности формирования  и функционирования «Супер-Эго» и «Я-Идеала».

Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на практике количественных методов в психоаналитической диагностике следует особо выделить  методики в обработке Собчик Л.Н.: ИТО, ДМО (опросник Лири), СМИЛ (ММРI),  Люшер [8]. Учитывая распространенность  алекситимии и психосоматических заболеваний, несформированность навыков рефлексии и формирования ассоциативного ряда, проективные методы и техники дают возможность увидеть происходящее, т.к. в ходе тестирования и обсуждения полученных результатов выявляются субъективные ощущения и эмоциональные состояния испытуемых в настоящий момент (в частности, стресс, депрессия или уверенность в себе), проявляются аспекты частной жизни и черты, характеризующие личности членов семьи (тревожность, эмотивность, зависимость и т. д.). Определенные методы тестирования, например тест «Изобрази свою семью в виде животных», «Изобрази свою семью под дождем», предназначенные для ребенка, позволяют выявить скрытые семейные конфликты. Все полученные данные в ходе сессий оформляются в анамнезе семьи и дневнике сессий (Приложения 1 и 2).

Также первые два этапа психотерапии (первый диагностический и второй – осознание семейного конфликта)  мы используем в качестве «пробного анализа» [4, с.251]. Но в нашем случае это, все же, краткосрочная терапия, т.к. в качестве основной цели работы мы видим осознание причин семейной проблемы.

Третий этап характеризуется тем, что происходит ослабление проявления конфликта, сформировано доверие к специалисту, семье видна картина происходящего, вытесняемые аспекты отношений, проявления бессознательного, особенности объектных отношений, установки (семейные сценарии) партнеров и какой семейный сценарий формируется у детей. При подведении итогов оговоренного курса психотерапии, как показывает наш опыт, часто формулируется новый запрос, но уже на индивидуальную психотерапию одного или двух членов семьи. В дальнейшем возможно чередование индивидуальной и семейной сессий для того, чтобы семья отмечала происходящий процесс перемен у своего проблемного  члена, изменения в семейных отношениях и не блокировала их [6, 9,  1].

1.3. При участии в семейной психоаналитической психотерапии расширенной семьи (5 и более членов) проявляются все характерные элементы групповой психоаналитической психотерапии.  Но, как правило, такая работа  также проводится в краткосрочном формате. В этом случае иногда целесообразно продолжительность сессии увеличить до 90 минут.

2.                     Трансформация в процессе работы индивидуальной психотерапии в семейную, и наоборот.

Мы, учитывая тенденции современной жизни и глобальный кризис семьи в обществе, ставим в качестве основной задачи - помощь всей семье. В данном контексте мы начинам работать с тем членом семьи, который обратился, вовлекая в работу остальных членов семьи. Завершается процесс оказания помощи курсом индивидуальной терапии с идентифицированным членом семьи, параллельно подводим итоги этапов работы на семейных сессиях.

После курса индивидуальной психотерапии любой пациент возвращается в семью, в которой и проявились те или иные кризисы и конфликты, поэтому, без вовлечения в  процесс перемен всех членов семьи, результаты будут не стойкими. При таком подходе  работа с семьей проходит гибко и комплексно, учитываются все особенности этой семьи: ее  временные и финансовые возможности, уровень выраженности конфликтов или заболеваний [6, 10, 1].

2.1. Мы начинаем работать с членом семьи, который первым обратился за помощью, как с семьей. Как показывает опыт, он оказывается наиболее сохранным членом семьи. На наш взгляд, любая психотерапия – психотерапия семьи. Практикующий психоаналитик, так или иначе, сталкивается в своей работе с семейными проблемами пациента, проявившимися в его актуальной семье, а сформировавшимися в детско-родительской семье. Порой может возникать необходимость расширения рамок терапии и включения в нее родственников анализируемого. Психоаналитик, идущий на подобное, начинает, в принципе, заниматься семейной терапией [11].

В процессе работы проводится анализ пациента в контексте его  детско-родительской семьи, и в контексте его актуальной семьи. Он видит, как его поведение и отношения с членами семьи способствуют  проявлению кризиса. Мы работаем с пациентом, как со всей семьей. В результате работы у него формируется навык быть вне проблемной ситуации, видеть ее в качестве наблюдателя. «Психотерапевт всегда старается учитывать возможные конфликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе», - отмечает П. Куттер [11]. Этот навык приводит к тому, что этот член семьи меняет свое поведение и отношение к проблеме, что либо снижает проявление  конфликта в семье, либо вся семья включается в психотерапию.

2.2. Работа со всей семьей и индивидуально с пациентом, который является симптомом семьи. Пациент, который является носителем  симптома семьи, отличается неадаптивным, аддиктивным или асоциальным поведением, наличием расстройства или психосоматического заболевания.  Работа с ним проводится в формате психоаналитической психотерапии,  а коррекция семейных  взаимоотношений, в которых проявилось данное состояние пациента, на семейных сессиях. Мы анализируем,  как была сформирована предрасположенность  к текущему проблемному состоянию в детско-родительской семье, и какие особенности актуальной семьи  проявили ее.

2.3. Работа с семьей как с индивидом. Как показывает наш  опыт, вся семья  обращается за консультацией  и  включается в психотерапевтическую работу в таких случаях:

1.     в предразводной ситуации;

2.     из-за проблем с детьми;

3.     при психическом или психосоматическом  расстройстве/заболевании члена семьи;

4.     в случае угрозы статусу члена семьи и семьи в целом.

В работе происходит осознание  ранних объектных отношений, желаний и сопротивления, переноса и контрпереноса, создаются предпосылки для выхода из кризиса всей семьи и для проблемного члена семьи в частности.

Учитывая все сказанное выше, мы понимаем, что семейный психоаналитически ориентированный психотерапевт сталкивается с  кризисной,  многокритериальной ситуацией, рассмотрение которой иногда необходимо не только в семейном, но и в культуральном контексте. В каждом случае это будет неповторимый вариант семейной психотерапии, который сложно иногда классифицировать, поэтому терапевт может испытывать тревогу, эмоциональное выгорание, ощущение собственной некомпетентности. Для помощи в этих состояниях необходимы  как личный анализ, так  и супервизия [4, с.279].

Психоаналитические методы и техники

Как показывает опыт проведения теоретико-практических семинаров для семейных психоаналитиков, участники не всегда могут определить используемые ими техники. Подготовленный перечень психоаналитических и общетерапевтических техник помогает легко ориентироваться во время сессии.

Наиболее часто используемые психоаналитические методы и техники:

1.                метод свободных ассоциаций – основной способ получения наиболее важного материала от пациента

2.                метод свободных дискуссий - способ получения наиболее важного материала от  семьи (по П.Куттеру);

3.                толкование сновидений;

4.                интервенция;

5.                интерпретация;

6.                анализирование или анализ (переноса, контрпереноса, сопротивления и др.);

7.                отражение;

8.                присоединение;

9.                прояснение;

10.           проработка;

11.           межличностное  интерперсональное научение   (по Ялому И.);

12.           моделирование нового поведения   (по Спойтницу Х.).

Кроме перечисленных психоаналитических методов и техник  в психотерапии также используются общетерапевтические техники и методы:

1.                директива;

2.                обратная связь;

3.                парадоксальная реакция;

4.                информирование;

5.                суммарное отражение чувств;

6.                отражение чувств;

7.                суммирование;

8.                интерпретация;

9.                конфронтация;

10.           прояснение;

11.           вопрос;

12.           повторение;

13.           поощрение [12].

 

 

Список литературы

 

            1.     Яновский С.С. Семейная психоаналитическая психотерапия. Курс лекций / Сергей Степанович Яновский. – Симферополь: Н. Ореанда,  2010. – 136 с.

            2.     Харитонов А.Н. Семейный психоанализ как научно-практическое направление/ в сб.  Из серии электронных книг «Сумма психоанализа»// т. 18. (Электронный ресурс) Режим доступа к странице:http://www.psychosophia.ru/pdf/Psycho/Psycho17.pdf

            3.     Куттер П.  Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. –  СПб.: Изд. Б.С.К., 1997. –  356 с.

            4.     Томе Х., Кехеле Х. Современный психоанализ. Т.1 Пер. с англ. /Общ. Ред. А.В.Казанской. –  М. Изд. Агентство»Яхтсмен», 1996. –  576 с.

            5.     КохутХ. Восстановление самости. – Изд.: Когито-Центр, 2002.  316 с.

            6.     Малкина-Пых И.Г. Семейная терапия. – М., Изд-во Эксмо, 2006 г. – 991 с.

            7.     Bentovim, A. and Kinston, W. (1991) Focal family therapy: integrating system theory and psychodynamic understanding. // In: Gurman, A. and Kniskern, D. (eds) The Handbook of Family Therapy. Vol. II. – New York: Brunner Mazel Chapter 9.,1991.– pp. 284-324.

            8.     Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. – М: ИПП-ИСП, 2000. – 512 с.

            9.     Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко. – М.: Изд-во Эксмо, 2004. – 960 с.

          10.   Эволюция психотерапии. Том 1. «Семейный портрет в интерьере». Семейная терапия// Перевод с англ. Т.К. Кругловой. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 304 с.

          11.   Куттер П., Мюллер Т. Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов / Пер. с нем. – М.: Изд. «Когито-центр», 2011. – 384 с.

          12.    Ягнюк К.В. Анатомия терапевтического вмешательства: типология техник.//(Электронный ресурс) / Режим доступа к странице: http://www.yagniuk.ru/page.php?id=78

          13.     AckermanN. W. (1958) The psychodynamics of family life:  diagnosis and treatment of family relationships. –  Basic Books, 1958. –  379 р.

          14.     Buchholz, Michael B. Psychoanalytische Methode und Familientherapie.Fachbuchhandlung für Psychologie. – Frankfurt: M.Paperback 1982. –340р.